Plan de cuidados de enfermería, en las primeras horas del trasplante hepático (TOH) en unidad de cuidados intensivos.

AUTORES

1. María Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza.
2. Daniela Blasco Alquézar. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza.
3. Carlota Melero Quílez. Graduada Universidad Católica de Valencia.
4. Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Israel Pedraza Garcia. Diplomado Universidad CEU Cardenal Herrera.

RESUMEN

El trasplante hepático (TH) es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa el hígado enfermo, se sustituye por un hígado sano de un donante⁴.

La donación de órganos toma órganos y tejidos sanos de una persona para trasplantarlos en otra persona que lo necesite. La mayoría de las donaciones ocurre cuando el donante fallece. Los donantes pueden ser personas de todas las edades y orígenes⁴. Es un acto solidario y altruista, en el que se le puede dar vida a otra persona⁵.

El hígado es un organo con funciones muy importantes, procesa nutrientes, medicamentos, hormonas, produce bilis, elimina bacterias y toxinas en la sangre, previene infecciones, regula respuestas inmunitarias.

La observación, vigilancia y conocimiento en los cuidados de enfermería durante la estancia en UCI, son muy importantes en el postoperatorio del trasplante de hígado, sobre todo durante las primeras horas, para poder evitar complicaciones importantes.

La Organización Nacional de Trasplantes (ONT), dice que “España es el país con mayor tasa de donación de todo el mundo. Se encuentra regulado por la Ley de Trasplantes que garantiza entre otros, el altruismo de la donación, y equidad en el acceso al trasplante”⁵.

PALABRAS CLAVE

Trasplante hepático, cirrosis hepática, hepatocarcinoma, cuidados enfermería.

ABSTRACT

Liver transplantation (LT) is a surgical procedure in which the diseased liver is removed and replaced with a healthy liver from a donor4. Organ donation takes healthy organs and tissues from one person to transplant them into another. Most donations occur when the donor dies. Donors can be people of all ages and backgrounds4. It is one of the most supportive and altruistic acts, in which you can give life to another person.

The liver is an organ with very important functions, processes nutrients, medications, hormones, produces bile, removes bacteria and toxins from the blood, prevents infections, and regulates immune responses. Observation, vigilance and knowledge of nursing care during the ICU stay are very important in the postoperative period of liver transplantation, especially during the first few hours, in order to avoid major complications.

The National Transplant Organization (ONT) says that “Spain is the country with the highest donation rate in the world. It is regulated by the Transplant Law that guarantees, among others, the altruism of the donation, and equity in access to the transplant”⁵.

KEY WORDS

Liver transplant, hepatic cirrhosis, hepatocellular carcinoma, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El primer trasplante hepático humano lo realizó el doctor Thomas Starzl en 1963 en el Veteran´ s Hospital de Denver,Colorado⁵. En España, el primer trasplante hepático lo realizaron en Barcelona los doctores Eduardo Jaurrieta y Carles Margarit en el Hospital de Bellvitge de L´Hospitalet, Barcelona, en 1984.Hoy se efectúa en 24 hospitales de todo el estado y son más de mil los enfermos que anualmente reciben un trasplante hepático en nuestro país, el que más realiza del mundo en relación a su población^3,5.Con el paso de los años, los trasplantes de hígado han mejorado considerablemente. Los protocolos quirúrgicos han hecho que las operaciones sean más seguras y que haya aumentado la supervivencia de los pacientes, al año cerca del 90%, a los cinco años, un 80% siguen vivos¹.

Las estancias en UCI han disminuido (en pacientes sin complicaciones) a unas 48/72horas, y en planta a unos 10 días. La edad de los donantes ha aumentado hasta los 80 años.

Indicaciones para el trasplante hepático. Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis), insuficiencia hepática aguda grave, algunas enfermedades metabólicas (causantes de cirrosis, y sin enfermedad hepática), tumor hepático, Miscelánea¹.

Contraindicaciones absolutas para el trasplante hepático .Neoplasias malignas, infecciones, Enfermedad extrahepática, problemas técnicos (Trombosis, o hipoplasia extensas del eje esplenoportomesentérico), problema social (adicción activa a drogas/alcohol, enfermedad mental grave)¹.

España es el país con mayor tasa de donación de todo el mundo^1..Existen unos criterios de asignación de los órganos .El equipo de trasplante decide, dentro de su lista de espera, que paciente es el más indicado para recibir el órgano, siguiendo los criterios de compatibilidad del grupo sanguíneo, características antropométricas, gravedad del paciente .Existe un criterio clínico que está por encima de los criterios territoriales la “urgencia cero”. Un paciente con urgencia cero”, tiene prioridad en todo el territorio nacional⁵. Las donaciones siempre se hacen de forma altruista. Aproximadamente el 10% de los receptores fallecen mientras esperan un órgano⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Paciente de 51 años que ingresa en UCI el 10/01/2012 para postoperatorio, programado para Trasplante hepático. Ex alcohólico, lleva 2 años sin beber. Vive con su mujer y su suegra, no tiene hijos, trabajaba en una fábrica, aunque ahora está en paro. Independiente para las Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Antecedentes:

Alergia enantyum.

Hábito tabáquico: Exfumador desde abril de 2010.

Antecedentes Familiares: DM madre.

Antecedentes Personales: DM tipo II insulinodependiente, colesterol, HTA.

Antecedentes Hepáticos: Enfermedad hepática crónica avanzada, en fase de cirrosis con signos de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas grandes) atribuida al consumo de alcohol.

Antecedentes quirúrgicos: Catarata OI 2010. Apendicectomía en 2000, Coledocolitiasis (CPRE) 2011.

Tratamiento habitual: Omeprazol 40 mg, Insulatard (8-4-12), Enalapril 10 mg (1-0-0) Amlodipino 5mg (1-0-0).

Pruebas realizadas en UCI al ingreso:

Analítica de sangre completa con perfil TOH, radiografía de tórax.

Exploración General:

Llega a UCI sedado ,buen aspecto intubado con tubo endotraqueal(TE)en comisura 22cm,número 7,5cm con subglótica, conectado a Ventilación Mecánica(VM)en modo IPPV con FIO2 60%, bien adaptado con buena mecánica respiratoria.

Se monitoriza las constantes vitales:

Tensión Arterial (T.A) 124/58(83) mmHg.

Frecuencia Cardiaca (FC) 95 latidos por minuto.

Saturación de Oxígeno 100%.

Presión Venosa Central (PVC) 7.

Presión de la Arteria Pulmonar (PAP). 27/13(19)

Perímetro abdominal 109cm.

Temperatura 35 grados centígrados.

Catéter venoso central. Catéter de Swan Ganz. Colocado en quirófano 10/01/2012.

Arteria Radial Izquierda número 20 con guía. Colocado en el quirófano 10/01/2012.

Drenajes. Jackson Pratt (JP) Derecho con vacío, escaso contenido hemático. Colocado en el quirófano 10/01/2012.

Jackson Pratt (JP)Izquierdo con vacío, contenido 40cc hemático. Colocado en el quirófano 10/01/2012.

Sonda vesical silicona número 16, diuresis normal, productiva.

Sonda nasoyeyunal, número 14, pinzada.

Evolución

Paciente que ingresa al postoperatorio de TOH, llega a las 3 de la mañana, sedado, intubado dependiente de VM en Modo IPPV con una FIO 60%. Alergia enantyum.

-Se le monitoriza las constantes, mediante dos monitores, en uno le medirá saturación, TA, PVC, PAP, en el otro le medirá el gasto cardiaco (se le debe introducir unos parámetros para su resultado).

-Control de glucemia, si están bien controladas se realizan cada 4 horas.

-Se toma temperatura corporal (después cada 2 horas para un mantenimiento adecuado).

-Se le toma perímetro abdominal, se realiza cada hora en las primeras horas (el resto cada 4 horas, siempre que no varíen mucho los resultados).

-Se mira la diuresis (color, cantidad), se llevará un control horario.

-Se revisa TE (que este situado en comisura 22cm), venda de sujeción del TE (que no le haga heridas)

-Se revisa Vías centrales y radiales, punto de punción, apósitos que estén limpios, y que no tiren las alargaderas de las perfusiones.

-Se revisa fluidoterapia y medicaciones continuas en perfusión.

-Se revisa parámetros del respirador, se aspiran secreciones las veces que precise.

-Se revisa posibles puntos de presión en las zonas más susceptibles de provocar úlceras por presión(UPP), se le dará ácidos grasos en talones para prevención, se le colocaran medidas adecuadas para una correcta alineación del cuerpo y almohadas en la planta de los pies para evitar el posible pie equino.

-Se le incorporara el cabecero a 30 grados, siempre que sea posible y si no está contraindicado por otra patología, para facilitar mecánica respiratoria y expulsión de secreciones.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración.

Valoración de dependencia .Dependiente.

Vía aérea. TE con aspiración subglótica continua(Es una de las medidas de prevención de Neumonía Zero (NZ)). Colocado en quirófano 10/01/2012.

Paciente intubado conectado a VM en modo IPPV con una FIO2 al 60%,con buena mecánica respiratoria ,se le aspiran secreciones a la llegada, son escasas ,se comprueba el balón del TE que este entre 20-25 cm h2O. Se le cambia venda del TE, se le da hidratación, se le ponen protectores en la comisura y puntos donde se le puedan hacer heridas.

2. Alimentación.

Valoración de dependencia .Dependiente.

Paciente en dieta absoluta.

Portador de una sonda nasoyeyunal, aspecto del drenado algo hemático .Colocada en quirófano 10/01/2012.Formada por dos luces, una luz va a estómago se le coloca en aspiración suave, la otra va a intestino se le deja pinzada (hasta que se le pueda iniciar Nutrición enteral (NE).

3. Eliminación.

Valoración de dependencia .Dependiente.

Sonda vesical (SV) siliconada número 16, lleva un sistema urimeter para poder bajar la diuresis cada hora y así poder llevar un control .Aspecto diuresis normal, clara, productiva.

4. Moverse y mantener la postura

Valoración de dependencia .Dependiente.

Se le moviliza para el aseo, cambio de sábanas, hidratación cuando realice deposición y las veces que precise con cuidado y dejando siempre las sabanas bien estiradas sin arrugas, para que no le puedan hacer rozaduras.

5. Sueño/Descanso.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Paciente sedado.

6. Vestirse/Desvestirse.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Paciente sedado.

7. Mantener la temperatura corporal.

Valoración de dependencia .Dependiente

Le tomaremos la temperatura cada 2 horas, le podremos/quitaremos una manta para mantener una temperatura corporal adecuada, según precise.

8 .Higiene/Estado de la piel.

Escala Norton 8 puntos: alto riesgo de úlcera por presión.

Estado físico—Mediano (3).

Estado mental-Estuporoso (1).Por la sedación.

Actividad-Encamado (1). Por la sedación.

Movilidad .Muy limitada (2). Por la sedación.

Incontinencia (1). Por la sedación.

Le realizaremos cada mañana higiene corporal con agua caliente e hidratación.

Se revisará posibles puntos de presión, se le dará ácidos grasos en talones para prevención, se le colocaran medidas adecuadas para alineación del cuerpo.

Se le vigilará el aspecto de la piel, color, temperatura.

Se revisa herida quirúrgica y puntos incisión de drenajes.

9. Seguridad.

Valoración de dependencia .Dependiente.

Paciente sedado.

Revisaremos las alarmas del monitor (para que estén dentro de los parámetros normales).

Revisaremos cables monitores, S V, Sonda nasoyeyunal (aspecto drenado), drenajes (color, cantidad), que estén bien colocados y que no le rocen.

Le dejaremos las barandillas subidas como prevención para que no se caiga, al despertar de la sedación (ya que se puede despertar al principio un poco confuso por los restos de sedación).

Higiene bucal utilizando Clorhexidina (0,12%-0,2%) cada 8 horas (previa comprobación del neumotaponamiento de TE (NZ))^6..

Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cmH2O^6. (Debe estar entre 20-25cmH2O).

Aspiración continua de secreciones subglóticas (NZ)

Se le pondrán medidas para mantener el cuerpo y las extremidades alineadas, almohadas en las plantas de los pies para prevención del pie equino.

Revisaremos fluidoterapia y perfusiones de medicación.

Revisaremos perímetro abdominal.

11. Creencias y valores.

Se desconocen, no le podemos preguntar, paciente sedado.

12. Realización personal/Autoestima.

Se desconocen, no le podemos preguntar, paciente sedado.

13. Actividades recreativas/ocio.

Se desconocen, no le podemos preguntar, paciente sedado.

14. Aprendizaje.

Paciente sedado, cuando despierte le explicaremos el tratamiento que tiene que tomar y pautas que debe seguir en su nueva etapa.

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.Riesgo de infección relacionado con(r/c) procedimientos invasivos e inmunosupresión. 00004.

NIC:

3140Manejo vía aérea.

6540 Control de infecciones.

3440Cuidados del sitio de la incisión.

7310Cuidados de enfermería al ingreso.

1874Cuidados de las heridas.

1870 Cuidados del drenaje.

1847Cuidados de la sonda gastrointestinal.

NOC:

1908Detección del riesgo.

0410Permeabilidad de las vías respiratorias.

0415Estado respiratorio.

1015Funcion hepática.

Actividades:

-Realizaremos aspiraciones de secreción cuando precise.

-Se vigilará permeabilidad de la vía aérea.

-Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento del TE, este hinchado entre 20-25cmH2O

-Se realizara lavado bucal con clorhexidina (0,12%-0,2%) cada 8 hora (Prevención Neumonía Zero (NZ)), e hidratación de labios.

-Se le cambiara de lado, la venda que sujeta TE, se le colocara hidratación, se le pondrá, medidas barrera para que no se le produzca herida.

-Se revisará y se curará la herida quirúrgica y punto de incisión de los drenajes de forma estéril.

-Se revisará contenido de los drenajes, color cantidad, se anotará.

-Aislamiento inverso. Antes de entrar al box, se debe lavar las manos, poner guantes, mascarilla y bata

-Enseñanza a la familia en los métodos de protección, cuando entren al box, lavado manos, guantes, mascarilla y bata.

– Revisión de vía central, vía arteria.

2 .Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c las horas en la que se encuentre encamado por la sedación.00047.

NIC:

3590 Vigilancia de la piel.

6650 Vigilancia.

0840 Cambio de posición.

3584 Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.

NOC:

0422 Perfusión tisular.

0602 Hidratación.

0208 Movilidad.

Actividades:

-Le realizaremos la higiene corporal e hidratación cada mañana y siempre que precise, se le pondrá ácidos grasos en los puntos de presión.

-Se le pondrán medidas para mantener el cuerpo y las extremidades alineadas, almohadas en las plantas de los pies para prevención del pie equino.

-Se le moviliza mínimo una vez por turno y siempre que precise, en cada movilización le estiraremos bien las sábanas, y le dejaremos cables, sondas, drenajes de forma que no le puedan hacer heridas.

-Se le irán cambiando las almohadas de sitio, para que cambie la posición.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herrero J I, Pardo F, Quiroga J, Rotellar F. Trasplante Hepático [Internet] Navarra vol.29 supl.2. Pamplona may/ago.2006. Disponible:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000400009
2. Lorenzo Cirera. Trasplante hepático: Indicaciones y evaluación de candidatos. [Internet]Vol.35.Núm 10. (junio 2000) Disponible https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-trasplante-hepatico-indicaciones-evaluacion-candidatos-11330
3. Fernández Barcelona Carmen. Diario Médico. [Internet]. 04/03/2022. [Consultado agosto 2022]. Disponible:https://www.diariomedico.com/medicina/trasplantes/fallece-eduard-jaurrieta-pionero-del-trasplante-del-higado-en-espana.html
4. Medline Plus. [Internet].2022. [Consultado 1 Agosto 2022]. Disponible: https: //www.medlineplus.gov/spanish/organdonation.html
5. Organización Nacional de Trasplantes. ONT. [Internet]. [Consultado 3 agosto 2022]. Disponible: https://www.ont.es/Paginas/Home.aspx
6. Semicyuc.Proyecto Neumonía Zero. [Internet]. [Consultado 5 agosto 2022]. Disponible en: https://semicyuc.org/proyecto-neumonía-zero.