AUTORES
- Marta Alaiz Borrell. Enfermera de Atención Primaria CS Monzón. Huesca.
- Lidia Royo Gutiérrez. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
- María Paz Torres Tolosa. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
- María del Mar Rodrigo Álvarez. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
- Natalia Sánchez Magallón. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
- Olga Melero Serrano. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
RESUMEN
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería con el objetivo de identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud para desarrollar planes que aborden las necesidades que se identifican y aplicar intervenciones desde enfermería. El caso que se va a tratar va ser el de una señora que ha sufrido una caída hace varias horas y acude a urgencias para su exploración, diagnóstico y tratamiento ya que presenta dolor en la muñeca derecha.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, plan de cuidados, caídas.
ABSTRACT
The nursing care process (NCP) is a rational and systematic method of planning and providing nursing care with the aim of identifying the patient’s health status and health problems in order to develop plans that address the identified needs and to implement nursing interventions. The case to be treated is that of a woman who has suffered a fall several hours ago and comes to the emergency room for examination, diagnosis and treatment because she has pain in her right wrist.
KEY WORDS
Nursing, care plan, falls.
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. El objetivo es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud para desarrollar planes que aborden las necesidades que se identifican y aplicar intervenciones desde enfermería. El objetivo de este proceso es hacer una estructura que cubran las necesidades del paciente, familia y comunidad, identificar las necesidades, establecer planes de cuidados, plantear objetivos y actividades que se puedan evaluar. Las etapas del PAE con valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 63 años, que acudió a urgencias por dolor en la muñeca derecha tras una caída que sufrió en su domicilio horas antes. Le hicieron una exploración de dicha muñeca donde no presentaba hematomas, pero sí signos de inflamación local, dolor a la palpación de radio y cúbito distales, dolor en la cara dorsal del carpo y no tenía dolor en dedos.
La movilidad de la muñeca la tenía limitada por el dolor y la movilidad de los dedos era normal. Le realizaron una radiografía de muñeca y se observaba una fractura del radio distal desplazado. Se le realizó una infiltración con anestésico local, yeso y se decide tratamiento quirúrgico. Le dan una serie de pautas para que las siga en su domicilio y más adelante le llamaran para la cirugía. La citan para la cirugía un miércoles por la mañana, le indican que tiene que ir en ayunas desde las 24h del día anterior. Ese día la trasladarán al bloque quirúrgico donde pasará por la acogida, quirófano y zona de despertar.
VALORACIÓN ENFERMERÍA:
Una vez revisada la historia clínica del paciente, realizarle las preguntas pertinentes y su inspección en la acogida a quirófano, he recopilado la siguiente información:
Sexo: Mujer. Edad: 63 años. Localidad: Zaragoza. Estado civil: Soltera. Hijos: No tiene. Antecedentes familiares: No tenemos datos. Antecedentes personales: Enfermedades médicas: epilepsia e hipotiroidismo. Intervenciones quirúrgicas: apendicitis. Hospitalizaciones previas: Apendicitis. Alergias: No alergias conocidas. Fumador: No. Ingesta de alcohol: No. Medicación activa: Hidroferol, Eutirox, Lamictal. Situación laboral: Trabaja en una oficina de seguros. Situación social: Le gusta bastante salir con sus amigas al bar, caminar y leer.
Las constantes del paciente se encuentran en rangos normales (Anexo 1).
Uso de escalas:
Consideramos utilizar la escala EVA (Anexo 2) para valorar la intensidad del dolor del paciente durante el postoperatorio (URPA). Le preguntamos al recibirla y el resultado que obtenemos es de 7, por lo que padece un dolor intenso. Otra de las escalas que utilizamos es la escala de Barthel (Anexo 3) en la cual medimos la capacidad que tiene para la realización de actividades básicas de la vida diaria, obteniendo un resultado de 85, dependencia leve, debido a que no puede utilizar el brazo derecho.
VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Una vez expuesto el caso y recopilada la información necesaria, la he valorado según las necesidades básicas de Victoria Henderson. A continuación expongo aquellas que están alteradas (Anexo 4):
4 MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Alterado. No puede ni tiene indicado mover el brazo recién operado. Además no puede realizar ejercicio físico hasta su total recuperación.
5 DORMIR Y DESCANSAR
Alterado. Presenta molestias a la hora de irse a dormir, además no puede mantener una buena postura toda la noche debido al dolor y la escayola. A veces necesita medicación para conciliar el sueño, cosa que antes no le pasaba.
6 VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Alterado. Debido a la escayola, el dolor y no poder mover el brazo con normalidad necesita ayuda para ello.
8 HIGIENE CORRECTA
Alterado. Debido a que no puede mojar la escayola y no poder mover el brazo con total normalidad tiene dificultades para el aseo, pero no necesita ayuda.
12 TRABAJAR Y SENTIRSE VALORADO
Alterado. Debe de permanecer al menos un mes de baja, dependiendo de la evolución será más, ya que en su trabajo necesita ambas manos.
13 PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Alterado. Debido a la lesión y su situación no puede participar en muchas actividades recreativas, la paciente es bastante activa en su día a día. Pero sí que puede seguir haciendo lo que a ella le gusta.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
A continuación, expongo los diferentes diagnósticos:
NANDA: [00146] ANSIEDAD.
Ansiedad relacionada con la cirugía manifestada por que expresa preocupación.
NOC [1211] Nivel de ansiedad.
INDICADOR: [121101] Desasosiego.
El objetivo que queremos conseguir es que esté lo más tranquila y relajada posible, confiando en el equipo médico, antes y durante de la cirugía.
NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.
ACTIVIDADES:
–Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
NANDA: [00132] DOLOR AGUDO.
Dolor agudo relacionado con agentes lesivo físicos manifestados por informe verbal de dolor.
NOC: [1605] Control del dolor.
INDICADOR: [160501] Reconoce los factores causales primarios.
Queremos que no sienta dolor durante toda su estancia en el bloque quirúrgico y que nos exprese en todo momento si lo nota.
NIC: [2300] Administración de medicación.
ACTIVIDADES:
– Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
– Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
– Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
NANDA [00004] RIESGO DE INFECCIÓN.
Riesgo de infección manifestado por la alteración de la integridad de la piel.
NOC: [1902] Control del riesgo.
INDICADORES: [190202] Controla los factores de riesgo ambientales.
Uno de los principales objetivos en la cirugía es el control de infecciones, para ello tenemos que mantener la máxima asepsia y esterilidad en todas las técnicas.
NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad.
ACTIVIDADES:
-Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
– Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
NANDA: [00148] TEMOR:
Temor relacionado con la cirugía (respuesta a estímulos fóbicos) manifestado por la expresión de un miedo intenso.
NOC [1210]: Nivel de miedo.
INDICADOR: [121005] Inquietud.
Otro de los objetivos que tenemos con nuestra paciente es disminuir y controlar el temor o el miedo que tiene a la cirugía.
NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.
ACTIVIDADES:
– Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
– Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
– Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
NANDA: [00095] INSOMNIO:
Insomnio relacionado con el disconfort manifestado por la dificultad a la hora de conciliar el sueño.
NOC: [0004] Sueño.
INDICADOR: [404] Calidad del sueño.
Otro objetivo es que pueda descansar durante y después de la cirugía.
NIC: [2300] Administración de medicación.
ACTIVIDADES:
– Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
– Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
EJECUCIÓN
Todos los objetivos que hemos planteado son muy importantes a tener en cuenta, sí que es cierto que hay unos que se tienen que cumplir antes y otros después. Hemos realizado todo tal y como lo he mencionado anteriormente no ha habido complicaciones y no hemos tenido que hacer cambios. Todo lo que hemos hecho lo hemos registrado. Como resumen cuando la paciente entra en la acogida tenemos siempre que identificarle, mostrarle confianza, tranquilidad y seguridad ya que es un momento en el que los pacientes suelen venir bastante nerviosos, es muy importante la comunicación con el paciente. Le preguntamos si tiene algún tipo de alergia y si lleva algún metal, si es así deberíamos de retirarlo. Revisamos que no porta ninguna vía periférica, por lo que le cogemos una en el brazo contrario a la fractura, en este caso se la cogemos en la extremidad superior izquierda. Le ponemos un suero y el antibiótico, en este caso tiene pautado Cefuroxima 1500 mg. Además le ponemos Midazolam, como nos indica la anestesista para calmar la ansiedad.
Una vez en quirófano le recibe la enfermería y tenemos que volver a identificar a la paciente, preguntar por alergias y metales. Anteriormente, la enfermería ha preparado todo el material para la intervención. Una vez está todo correcto la pasamos a la mesa de quirófano y el anestesista junto a la enfermera de anestesia le monitorizan, le aplican la anestesia y después, se le pone en la posición quirúrgica, decúbito supino con extremidad superior en mesa de mano.
La enfermera circulante ha de tener en cuenta el bienestar del paciente y respetar su intimidad en todo momento, además de resolverle cualquier inquietud que tenga. Mientras la enfermera instrumentista y los cirujanos se lavan, prepara todo el material para la intervención y comienza la intervención. Una vez haya acabado, se le vuelve a pasar a su cama y el último destino de quirófano es el despertar, donde la paciente va a estar un tiempo más vigilada y de ahí ya a planta.
Control de la ansiedad y del miedo:
Como he dicho anteriormente uno de los objetivos principales es controlar la ansiedad y el miedo de nuestra paciente. En este caso para la paciente era todo nuevo, tenía muchas preguntas las cuales intentábamos resolverlas. En todo momento le mostrábamos serenidad y le transmitimos confianza, como ya he dicho es muy importante la comunicación. Además le administramos un ansiolítico tal como lo tenía pautado.
Control del dolor:
Se tenía en cuenta en las tres secciones del bloque quirúrgico. En el quirófano se le administran los fármacos adecuados para que la paciente no sienta dolor en ningún momento, además de colocarle en una posición adecuada para que no tenga ningún dolor a consecuencia de esto. Cuando tuvo dolor en el despertar le pusimos un analgésico tal como lo tenía pautado. Si el dolor es postural podemos ayudar a incorporarse o colocarse en una postura más cómoda para ella.
Controlar el riesgo de infección:
Dentro del quirófano esto es un factor muy importante a tener en cuenta. Para ello mantuvimos siempre la máxima asepsia y esterilidad posible en todo lo que tocamos y hacemos. Todo lo que se va a utilizar en la cirugía no lo debemos de tocar si no vamos con unos guantes y batas estériles, lo echamos todo a las mesas sin tocarlo.
La enfermera instrumentista es la que se lava, se pone la bata y guantes estériles y prepara el material. La circulante va echando todo sin tocar nada. Las puertas de quirófano tienen que estar cerradas sobre todo cuando la herida está abierta.
Control de sueño:
La paciente una vez llegó a la acogida quería descansar, pero no podía por el dolor que tenía. Así que le pusimos un analgésico y al desaparecer el dolor la paciente se durmió consiguiendo uno de nuestros objetivos.
EVALUACIÓN
Una vez ha finalizado la cirugía podemos hacer una evaluación de todos los objetivos planteados con nuestra paciente para ver si verdaderamente se han cumplido, poniendo en práctica los cuidados tal y como los diseñamos. El equipo estaba bastante contento con el trabajo realizado, por lo que la cirugía se realizó con éxito. A continuación, muestro un pequeño esquema de los objetivos conseguidos:
OBJETIVO 1: NOC [1211] Nivel de ansiedad.
Puntuación inicial 2. Puntuación diana 5. Tiempo: 3 horas. Puntuación actual: 5
OBJETIVO 2: NOC [1605] Control del dolor.
Puntuación inicial 3. Puntuación diana 5. Tiempo: 3 horas. Puntuación actual: 5
OBJETIVO 3: NOC [1902] Control del riesgo de infección.
Puntuación inicial 3. Puntuación diana 5. Tiempo: 3 horas. Puntuación actual: 5
OBJETIVO 4: NOC [1210] Nivel de miedo.
Puntuación inicial 2. Puntuación diana 5. Tiempo: 3 horas. Puntuación actual: 5
OBJETIVO 5: NOC [1618] Control del sueño.
Puntuación inicial 2. Puntuación diana 5. Tiempo: 3 horas. Puntuación actual: 5
CONCLUSIÓN
En este proceso de atención de enfermería (PAE) se prioriza en todo momento el bienestar de nuestro paciente. Un PAE para este tipo de pacientes, al igual que para otros, debe de estar centrado en el paciente y debe de abordar todas las necesidades que se identifiquen. Con la utilización de la taxonomía NANDA, NOC y NIC se establecen diagnósticos, objetivos e intervenciones acordes con la problemática existente. Así como su posterior ejecución y evaluación para asegurarnos que se están cubriendo todas las necesidades del paciente y de forma óptima, mejorando su calidad de vida e interviniendo en su recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
- B.V., E. NNNConsult. [Internet] [Citado 29 Oct 2021] Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.
- Escala visual análoga del dolor. Consulmedica. [Internet] [Citado 29 Oct 2021] Disponible en: http://www.consulmedica.com/2017/09/escala-visual-analoga-del-dolor_26.html?m=1.
- Índice de Barthel. [Internet] [Citado Oct 2021] Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/indice_de_barthel.pdf.
ANEXOS
ANEXO 1: CONSTANTES VITALES:
| Parámetro | Valor |
| Tensión arterial | 132/75 mmHg |
| Frecuencia cardiaca | 75 lpm |
| SatO2 | 99% |
| Frecuencia respiratoria | 15 rpm |
| Temperatura | 36.1ºC |
ANEXO 2: ESCALA EVA:
He decidido utilizar para mi paciente la escala EVA “escala visual analógica” para determinar la intensidad del dolor que tiene en el despertar. Es una escala basante fiable y sencilla.
ANEXO 3: ESCALA DE BARTHEL:
También he decidido utilizar esta escala para identificar la capacidad que tiene la paciente para realizar las actividades básicas de la vida diaria, debido a la fractura de radio, obteniendo una estimación del grado de dependencia.
ANEXO 4: 14 NECESIDADES DE VICTORIA HENDERSON:
- RESPIRACIÓN
- No alterado. Las constantes vitales se mantienen estables y no presenta alteraciones respiratorias.
- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
- No alterado. No necesita ninguna atención nutricional especial. Es zurda y no necesita ninguna ayuda para comer. IMC: normopeso.
- ELIMINACIÓN DE DESECHOS
- No alterado. Presenta autonomía a la hora del uso de WC.
- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
- Alterado. No puede ni tiene indicado el mover el brazo recién operado. Además no puede realizar ejercicio físico hasta su total recuperación.
- DORMIR Y DESCANSAR
- Alterado. Presenta molestias a la hora de irse a dormir, además no puede mantener una buena postura toda la noche debido al dolor y la escayola. A veces necesita medicación para conciliar el sueño cosa que antes no le pasaba.
- VESTIRSE Y DESVESTIRSE
- Alterado. Debido a la escayola, el dolor y no poder mover el brazo con normalidad necesita ayuda para ello.
- MANTENER UNA TEMPERATURA NORMAL
- No alterado. Su temperatura está dentro de la normalidad.
- HIGIENE CORRECTA
- Alterado. Debido a que no puede mojar la escayola y no poder mover el brazo con total normalidad tiene dificultades para el aseo, pero no necesita ayuda.
- SEGURIDAD DE PRECENCIÓN DE PELIGROS AMBIENTALES
- No alterado. No tiene ningún hábito tóxico y lleva una vida saludable. No presenta alergias conocidas y es capaz de administrarse la medicación indicada ella misma
- COMUNICARSE
- No alterado. No tiene ningún problema a la hora de comunicarse, se expresa correctamente y puede mantener conversaciones fluidas.
- CREENCIAS Y VALORES
- No alterado. Es ateo.
- TRABAJAR Y SENTIRSE VALORADO
- Alterado. Debe de permanecer al menos un mes de baja, dependiendo de la evolución será más, ya que en su trabajo necesita ambas manos.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
- Alterado. Debido a la lesión y su situación no puede participar en muchas actividades recreativas, la paciente es bastante activa en su día a día. Pero sí que puede seguir haciendo lo que a ella le gusta.
- APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER CURIOSIDADES
- No alterado. Entiende correctamente las cosas y puede seguir aprendiendo. Además, es una persona muy activa.
