Plan de cuidados de enfermería en paciente ante traumatismo craneoencefálico. Caso clínico.

AUTORES

1. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Claudia García Cardenal. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Daniela Blasco Alquézar. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la bóveda craneal o su contenido como consecuencia de fuerzas externas. Por su elevada incidencia, mortalidad y morbilidad asociada se considera un problema de salud pública: el 70% de los TCE que se producen tienen una buena recuperación, el 9% fallecen antes de llegar al hospital, el 6% durante su estancia hospitalaria y el 15% quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados.

Se presenta un plan de cuidados de enfermería basado en la teoría de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA-NOC-NIC a propósito de un caso clínico: Paciente que acude a un servicio de urgencias hospitalarias tras sufrir una caída accidental con TCE asociado a pérdida de conciencia con recuperación espontánea posterior. El plan de cuidados desarrollado se crea para su aplicación durante su estancia en la sala de observación de urgencias.

 

PALABRAS CLAVE

Lesiones traumáticas del encéfalo, traumatismos craneocerebrales, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is defined as any traumatic injury that affects the scalp, the cranial vault or its contents as a result of external forces. Due to its high incidence, associated mortality and morbidity it is considered a public health problem: 70% of the TBI that occur have a good recovery, 9% die before reaching the hospital, 6% during their hospital stay and 15% are functionally disabled to varying degrees. A nursing care plan based on Virginia Henderson’s theory and the NANDA-NOC-NIC taxonomy is presented about a clinical case: Patient who comes to a hospital emergency service after suffering an accidental fall with TBI associated with loss of consciousness with subsequent spontaneous recovery. The developed care plan is created for its application during his stay in the emergency observation unit.

 

KEY WORDS

Traumatic brain injuries, craniocerebral trauma, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la bóveda craneal o su contenido como consecuencia de fuerzas externas ^1,2.

Se estima que la incidencia a nivel mundial es de 200 personas por cada 100.000 con una tasa global de mortalidad de 19 por cada 100.000 habitantes y representa la primera causa de discapacidad, considerándose un problema de salud pública ^1,3. Afecta en mayor medida a hombres frente a mujeres en una relación 2:3 y la edad de máximo riesgo se sitúa entre los 15 y los 30 años ³.

Existen diferentes clasificaciones posibles para el TCE ya sea en base a su mecanismo, tipo de lesión, tipo de fractura, aunque la clasificación de mayor relevancia es la basada en la Escala de Coma de Glasgow debido a su sencillez, objetividad y rapidez de valoración ¹. La puntuación máxima es de 15 y la mínima de 3, de acuerdo con la puntuación obtenida el TCE se clasifica como: leve (14-15), moderado (9-13) o severo (<9) ¹. Por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves, el 70% de los TCE que se producen tienen una buena recuperación, el 9% fallecen antes de llegar al hospital, el 6% durante su estancia hospitalaria y el 15% quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados ³.

La etiología es muy variada y difiere entre grupos de edad, aunque en general la causa más frecuente son los accidentes de tráfico (70%), seguidos de causas violentas y/o caídas accidentales ^1,3.

 

Las manifestaciones clínicas dependen de las estructuras cerebrales afectadas por el traumatismo, pero pueden generalizarse en alteraciones del estado de conciencia, signos neurológicos y alteración de las funciones vitales ¹. Algunas de las manifestaciones clínicas más frecuentes del TCE son consecuencia de las lesiones secundarias ¹.

El TCE genera daños al sistema nervioso por diferentes mecanismos lesionales:

La lesión primaria es aquella que se produce como resultado directo del trauma e inmediatamente después del impacto debido a su efecto biomecánico, esta determina lesiones funcionales y estructurales que pueden ser reversibles (contusiones, laceraciones, hematomas, fracturas) o irreversibles como la lesión axonal difusa ^1,3.

La lesión secundaria se desarrolla a partir de la lesión primaria a consecuencia de una serie de procesos metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares que se desencadenan con el trauma inicial y persisten horas o días ^1,3. Estos eventos incluyen pérdida del balance electrolítico, apoptosis, isquemia y otros que generan complicaciones como edema, hiperemia, hemorragias, hipertensión intracraneal y trombosis que pueden evolucionar a isquemia o apoptosis celular ^1,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Paciente de 83 años que acude a urgencias por dolor en codo y oreja izquierdos tras caída accidental y TCE en región parietotemporal izquierda hace 1 hora aproximadamente (18:30h) al golpearse contra un mueble. Actualmente presenta vómitos y se muestra desorientado (no sabe dónde estamos ni qué ha pasado). Contacto con cuidadora que refiere caída accidental tras la cual el paciente ha perdido la conciencia durante unos 10 segundos con posterior recuperación espontánea presentando desorientación. Independiente para ABVD.

Antecedentes personales: Ansiedad. HTA. Cardiopatía isquémica de inicio diagnosticada en 2016. ACV 2019. IQ: Hernia de hiato.

Medicación actual:. Furosemida 40mg 1-0-0, Captopril/Hidroclorotiazida 50/25mg 1-0-0, Adiro 300 mg 0-1-0, Amlodipino 5mg 0-0-1, Emconcor 1,25 mg 1-0-1 Alergia amoxicilina, dogmatil.

Exploración general: Tensión Arterial 136/92, Frecuencia Cardiaca 78 l.p.m, Temperatura 36,5ºC, Saturación de Oxígeno 99%.

Normohidratado, normocoloreado y normoperfundido. Eupneico en reposo. Hemodinámicamente estable.

AC tonos rítmicos sin soplos ni extratonos, AP normoventilación sin ruidos sobreañadidos.

Leve dolor en hombro y codo izquierdos con el movimiento, sin impotencia funcional ni deformidades. Excoriación de unos 10mm de diámetro en cara posterior del codo. Herida inciso contusa en helix, una en zona superior de 3 mm y otra en región media, tipo flap, de unos 10 mm, con sangrado activo en el momento actual. No hay signos de infección.

Exploración Neurológica: Paciente consciente y parcialmente desorientado en el tiempo y el espacio (dice no saber dónde está, aunque me reconoce como médico, y encontrarse encuentra en septiembre de 1980). Receptivo y perceptivo. Glasgow 4-4 (por confusión)-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Lenguaje en ocasiones incoherente. Exploración de pares craneales normales. Moviliza las 4 extremidades. Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII 5/5. Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal. No se observan dismetrías (prueba dedo-nariz). Marcha no explorada.

 

Pruebas complementarias:

• ECG: Bradicardia sinusal a 54 l.p.m. PR < 0.20, QRS estrecho. No alteraciones de la repolarización agudas.
• Analítica de sangre:

Hemograma: Leucocitos 7700, Hb 14.3, Plaquetas 206000.

Coagulación: INR 0.92, Act Protrombina 121%.

• TC cerebral: Estudio sin contraste intravenoso, con cortes desde la base del cráneo hasta vértex: Línea media centrada con simetría ventricular. Formación ovalada hiperdensa de 9 x 4 mm, callosa parasagital izquierda. Podrían corresponder con mínimos focos contusivos hemorrágicos, pero es un hallazgo poco concluyente. Placas de ateroma calcificadas en carótidas. No se aprecian otras alteraciones radiológicas significativas.

 

Tratamiento recibido en urgencias: Limpieza de la herida y exploración de la misma bajo anestesia local sin objetivar cuerpos extraños. Aproximación de los bordes (3 puntos en herida superior y 6 en herida inferior). Cura con antiséptico local. Ondansetron IV, paracetamol IV.

Evolución en urgencias: Dados los hallazgos en el TC cerebral, se decide paso a sala de observación para observar evolución y valorar IC con Neurocirugía.

Impresión diagnóstica: TCE moderado + herida incisa en oreja.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON)

1. Respirar normalmente: Ritmo y frecuencia respiratorios normales, ausencia de ruidos respiratorios anormales, saturación 99% basal.
2. Comer y beber adecuadamente: En domicilio alimentación autónoma, traga y mastica sin dificultad. Dieta adecuada, buena hidratación. Actualmente a dieta absoluta por posible intervención quirúrgica.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación habitual autónoma, patrones de eliminación habituales adecuados. Actualmente reposo en cama, deberá realizar sus necesidades debidamente asistido en la cama.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad habitual autónoma con hábitos de vida no sedentarios. Se encuentra realizando reposo en cama durante su estancia hospitalaria en este momento, apenas se mueve sin ayuda o estímulo.
5. Dormir y descansar: Descanso suficiente y adecuado, sin más datos de interés.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Habitualmente autónomo, precisa ayuda actualmente.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Afebril, adecuada adaptación a los cambios de temperatura ambiental, manifiesta si siente frío o calor y solicita más o menos ropa de abrigo.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Adecuada higiene y cuidado de la piel, requiere ayuda en este momento, presenta heridas en codo y oreja.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: No es consciente de su situación actual por lo que en alguna ocasión intentó levantarse de la cama.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Visión y audición normales y lenguaje comprensible. Discurso desorientado en tiempo y espacio.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Sin datos de interés.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Sin datos de interés.
13. Participar en actividades recreativas: Sin datos de interés.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Se encuentra desorientado, dificultad para valorar este aspecto.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICABLE DURANTE SU ESTANCIA EN LA SALA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS

Problemas de autonomía:

• Eliminación fecal/urinaria: suplencia parcial.

Objetivo: El personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de eliminación del paciente.

Actividades: Estar disponible para atender la necesidad de eliminación del paciente cuando así lo solicite facilitando los dispositivos necesarios para ello (botella, cuña, papel higiénico,…).

• Movilización/buena postura: suplencia parcial.

Objetivo: El personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de movilización/mantenimiento de buena postura del paciente.

Actividades: Observar la postura del paciente, preguntarle por su comodidad y recolocar con su colaboración siempre que sea necesario.

• Vestido y arreglo personal: suplencia parcial.

Objetivo: El personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de vestido y arreglo personal del paciente.

Actividades: Facilitar ropa limpia y ayudar en lo que precise para vestirse y desvestirse.

• Mantenimiento de la temperatura corporal: suplencia parcial.

Objetivo: El personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal del paciente.

Actividades: Atender las necesidades del paciente respecto al frío o calor y facilitar ropa de abrigo o la retirada de ésta cuando así lo necesite.

• Higiene y cuidado de la piel y mucosas: suplencia total.

Objetivo: El personal de enfermería suplirá de manera total la necesidad de higiene y cuidado de la piel y mucosas del paciente.

Actividades: Asear en cama al paciente cada día o siempre que sea necesario, facilitar la higiene bucal y de otras zonas en que él pueda participar.

• Mantenimiento de la seguridad con respecto al entorno: suplencia total.

Objetivo: El personal de enfermería suplirá de manera total la necesidad de seguridad con respecto al entorno del paciente.

Actividades: Mantener elevadas las barandillas de la cama. Vigilar su estado para evitar caídas accidentales. Explicar de forma comprensible para él su situación y el por qué debe permanecer en la cama así como el riesgo de intentar levantarse de ella sin ayuda ni acompañamiento.

 

Complicaciones potenciales (CP) y problemas de colaboración (PC):

CP: Disminución del nivel de conciencia.

• Objetivo: Vigilancia del nivel de conciencia.
• Actividades: El personal de enfermería valorará el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de coma de Glasgow cada hora o si detecta cambios en el estado del paciente.

CP: Infección de la herida.

• Objetivo: Mantener las heridas limpias, secas y en estado óptimo para su adecuada cicatrización.
• Actividades: El personal de enfermería curará las heridas diariamente limpiándose, aplicando antiséptico y cubriendo con apósitos una vez al día o cada vez que estos últimos se encuentren manchados o deteriorados.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)⁴, OBJETIVOS DE ENFERMERÍA (NOC)⁵, INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ⁶ Y ACTIVIDADES ⁶

00035 Riesgo de lesión r/c desorientación.

• NOC:

1909 Conducta de prevención de caídas.

1908 Detección del riesgo.

1902 Control del riesgo.

0901 Orientación cognitiva.

• NIC y actividades:

6610 Identificación de riesgos.

• Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos) así como las necesidades de seguridad según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

• Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo, aplicar estas y modificar el ambiente para minimizar los peligros cuando sea posible.
• Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

4820 Orientación de la realidad.

• Realizar un acercamiento calmado, sin prisas y de frente al interactuar con el paciente y dirigirse a él por su nombre al iniciar la interacción. Hablarle de forma clara a un ritmo, volumen y tono adecuados.
• Preparar al paciente para los cambios que se avecinan en la rutina y ambiente antes de que se produzcan e informarle acerca de personas, lugares y tiempo si es necesario.
• Involucrar al paciente en actividades concretas «aquí y ahora» (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.
• Proporcionar un descanso y sueño adecuados.

6650 Vigilancia.

• Comprobar el estado neurológico, monitorizar la capacidad cognitiva y vigilar los patrones conductuales.
• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el estado del paciente.
• Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.

2620 Monitorización neurológica.

• Vigilar el nivel de conciencia, orientación y las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow. Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
• Observar si el paciente refiere cefalea.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cruz López AM, Ugalde Valladolid A, Aparicio Ambriz CA, Contreras Landeros LY, Carnalla Cortes M, Choreño Parra JA, Guadarrama Ortiz P. Abordaje del paciente con traumatismo craneoencefálico: un enfoque para el médico de primer contacto. Atención Familiar. 2019; 26(1):28-33.
2. Fernández Jaén A, Calleja Pérez B, García Asensio JA. Traumatismo craneoencefálico en la infancia. Medicina Integral. Abril 2001; 37(8): 337-345.
3. Charry JD, Cáceres JF, Salazar AG, López LP, Solano JP. Trauma craneoencefálico. Revisión de la literatura. Revista Chilena de Neurocirugía. 2017; 43:177-182.
4. Luis MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión Crítica y Guía práctica. 9aed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 5aed. Barcelona: Elsevier; 2013.
6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6aed. Barcelona: Elsevier; 2014.