Gastrostomía endoscópica percutánea.

AUTORES

1. Sandra Ezquerra Azor. Enfermera C.S Sariñena, Huesca.
2. María José Jordan de Urries Mur. Enfermera C.S Ainsa, Huesca.
3. Raquel Valdovinos Escabosa. Enfermera C.S Jaca, Huesca.
4. Gloria Lera Abadía. Enfermera C.S Sariñena, Huesca.
5. Miriam Gutiérrez Pardo. Enfermera hemodiálisis HUSJ, Huesca.
6. Carla Reblet Saba. Enfermera C.S La Fortunada, Huesca.

RESUMEN

La gastrostomía endoscópica percutánea es útil en pacientes con desnutrición e imposibilidad para la ingesta oral para dar un soporte nutricional, está indicado en pacientes que precisen nutrición enteral durante más de cuatro semanas y además tengan una supervivencia superior a dos meses. Las principales indicaciones incluyen las neoplasias de tracto aéreo-digestivo superior y las enfermedades neurológicas. Las contraindicaciones más comunes son, las alteraciones anatómicas y las infecciones. Las técnicas endoscópicas son diversas, el método más común es por tracción, todas ellas tienen un bajo índice de mortalidad¹.

Existen distintas técnicas endoscópicas, siendo el método por tracción el más utilizado, teniendo en común todas ellas una baja mortalidad. Las complicaciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada, siendo las más comunes la infección de la herida, la extracción y obstrucción de la sonda y la neumonía broncoaspirativa. Una adecuada preparación previa del paciente y unos buenos cuidados de la sonda pueden disminuir las complicaciones¹.

PALABRAS CLAVE

Gastrostomía endoscópica percutánea, nutrición enteral, indicaciones, complicaciones, técnicas.

ABSTRACT

Percutaneous endoscopic gastrostomy is useful in patients with malnutrition and impossibility for oral intake to provide nutritional support, it is indicated in patients who require enteral nutrition for more than four weeks and also have a survival of more than two months. The main indications include neoplasms of the upper air-digestive tract and neurological diseases. The most common contraindications are anatomical alterations and infections. Endoscopic techniques are diverse, the most common method is by traction, all of them have a low mortality rate¹.

They have different endoscopic techniques, being the traction method the most used, all of them having in common a low mortality. Complications occur more frequently in polypathological and elderly patients, the most common being wound infection, tube extraction and obstruction, and bronchial aspiration pneumonia. Adequate previous preparation of the patient and good care of the probe can reduce complications¹.

KEY WORDS

Percutaneous endoscopic gastrostomy, enteral nutrition, indications, complications, techniques.

DESARROLLO DEL TEMA

La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), supone la inserción de una sonda a través de una comunicación entre la cámara gástrica y la pared abdominal, realizada bajo control endoscópico. La indicación clásica de la PEG es el proporcionar adecuado soporte nutricional ante situaciones clínicas que impiden una correcta alimentación oral^1-2.

Antes de proceder a la realización de una PEG hay que tener muy clara la indicación del procedimiento. Puede haber situaciones, como cuando la imposibilidad para la alimentación es como consecuencia de una demencia evolucionada o por una enfermedad crónica en fase terminal, que puede suponer un conflicto ético, legal y social. Esta controversia está en continuo debate y hay que consensuar con la familia y los clínicos al cargo del paciente las expectativas vitales y el propósito concreto de la realización de la PEG^1-2.

Indicaciones^1-2:

• Enfermedad cerebrovascular.
• Parkinson.
• Esclerosis lateral amiotrófica.
• Esclerosis múltiple.
• Tumor cerebral.
• Parálisis cerebral.
• Cáncer de cabeza y cuello.
• Cáncer de esófago.
• Traumatismos faciales.
• Grandes quemados.
• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
• Fibrosis quística.
• Descompresión gástrica.
• Anorexia nerviosa.
• Desnutrición grave.
• Hiperémesis gravídica.

Contraindicaciones^1-2:

• Pacientes con reflujo gastroesofágico.
• Vaciado gástrico patológico.
• Afección gástrica grave.

Tipos de gastrostomías:

Las técnicas de gastrostomías quirúrgicas abiertas tienen todas abordajes comunes: laparotomía media y exteriorización del tubo a distancia de la herida, en el hipocondrio izquierdo. Se puede realizar con anestesia general, regional o local, según la situación clínica del paciente³.

• Gastrostomía tubular de Witzel: Se crea un túnel en la pared gástrica que envuelve el tubo. Este túnel evita el reflujo, además al ser su superficie serosa, al retirar el catéter se ocluye de manera espontánea³.
• Gastrostomía tubular tipo Fontan o Stamm: Consiste en hundir el orificio por donde penetra la sonda en el estómago mediante dos suturas en bolsa de tabaco alrededor de aquél en la pared gástrica, constituyendo un trayecto seroso alrededor de la sonda más corto que en la gastrostomía de Witzel, que se invagina hacia el interior de la cavidad gástrica. Su fácil fijación al peritoneo parietal asegura la impermeabilidad del orificio, evitando el reflujo del líquido gástrico que dañaría la piel. Igualmente hay una oclusión espontánea de la fístula a la retirada del tubo. Sin embargo, la continencia del reflujo gástrico es inferior a la que se consigue con el de Witzel³.
• Gastrostomía con sonda de balón: Se trata de una técnica similar al método Fontan, se realiza una pequeña incisión en la pared gástrica para introducir el catéter, la invaginación del orificio se realiza con una sutura en jareta y se fija mediante dos puntos al peritoneo parietal³.
• Gastrostomía de Janeway: Consiste en la elaboración de un tubo gástrico a partir de la pared anterior del estómago, a escasos centímetros de la curvatura menor, de 5-6 cm de ancho por unos 10-12 cm de largo en dirección a la curvatura mayor. Esta tubulización puede realizarse manualmente o con grapadora lineal (GIA). Se exterioriza el tubo gástrico en el hipocondrio izquierdo a través de una incisión y se inserta una sonda de balón en la luz gástrica. Es una técnica en la que el orificio mucoso-cutáneo gástrico (a diferencia de las técnicas anteriores) se fija a la superficie cutánea, creando un estoma. Se infla el balón de la sonda y se mantiene el drenaje por gravedad durante 48-72 h. Si el drenaje gástrico es ≤ 300 ml/día y el estoma está bien vascularizado, se inicia la nutrición. De esta forma, aunque se retire la sonda, el orificio no se cierra espontáneamente como ocurre en las gastrostomías tubulares, lo que constituye una ventaja si la gastrostomía ha de tener carácter permanente. A partir del décimo día del postoperatorio, la sonda se retira y se reinserta para la alimentación³.

Cuidados de enfermería e indicaciones de cuidados en gastrostomías⁴:

• Vigilar que no haya irritación cutánea, inflamación, secreción, eritema o dolor. En caso de que aparezca alguno de estos síntomas se acude al médico de referencia.
• Durante los primeros 15 días, lavar el estoma, con la ayuda de una gasa estéril, con agua tibia y jabón. Secar el estoma y la zona circundante con otra gasa estéril, desde la sonda hacia fuera, sin ejercer presión sobre ella. Si se observa suciedad debajo del soporte y la sonda está fijada, se puede levantar o girar ligeramente el soporte externo para limpiarlo mejor.
• Aplicar una solución antiséptica y colocar una gasa estéril abierta debajo del estoma. A partir de la tercera semana, es suficiente con limpiar diariamente el estoma con agua y jabón. Se puede duchar tras una semana de la colocación del estoma.
• Se debe usar ropa cómoda que no oprima el estoma.
• El soporte externo debe quedar colocado de modo que se apoye sobre la piel sin ejercer presión.
• La sonda PEG se fija al enfermo sobre la pared abdominal con cinta hipoalergénica, aprovechando la flexión natural de la sonda que sobresale del estómago. Evitando que esta se doble y reduciendo al mínimo la presión ejercida en la zona de incisión.
• Cambiar todos los días el esparadrapo, o siempre que esté sucio, despegado o deteriorado. Rotar todos los días el punto de fijación del esparadrapo.
• La PEG se limpia diariamente y de forma minuciosa la parte externa de la PEG y el soporte externo, así como la conexión adaptadora de la sonda, con agua tibia y jabón suave. Aclarar y secar.
• La sonda se gira cada día dando por lo menos una vuelta, para que no quede adherida a la piel ni la aguja de aletas interna quede embebida por la pared gástrica.
• Cerrar el tapón de la sonda cuando no se use. Comprobar cada dos semanas la estanqueidad de las sondas con balón. Para eso, controlar el agua del balón aspirando su volumen con una jeringuilla y comprobando que este es el correcto (la cantidad está indicada en su extremo proximal). Volver a inflarlo.
• Para administrar la nutrición enteral se lavan las manos previamente a la manipulación de la nutrición. El paciente ha de permanecer sentado o incorporado (posición de Fowler o semi- Fowler) durante la administración de la nutrición y entre 30-60 minutos después de finalizar esta. Si no se puede mantener esta postura, se coloca de lado en la cama.
• Comprobar que la posición de la sonda es la correcta: se observa la graduación de la sonda en centímetros. Antes de la administración de la alimentación, comprobar el residuo gástrico aspirando lentamente con una jeringuilla de 50 ml. Si este es superior a 100 ml, se ha de esperar una hora. Pasado ese tiempo, se vuelve a hacer la comprobación: si continúa siendo superior a 100 ml, se pone en conocimiento del médico. El aspirado siempre se vuelve a introducir en el estómago. Después de la aspiración de residuos, se debe limpiar la sonda con 30-50 ml de agua.
• Comprobar que la sonda está permeable antes de cada ingestión, pasando una jeringuilla con 30-50 ml de agua. Si al administrar cualquier tipo de sustancia se percibe alguna resistencia que impide su introducción, la causa puede ser que la sonda esté obstruida por restos de medicamentos o de alimentación; en este caso, se puede introducir a través de ella agua tibia para que los ablande.
• Después de la administración de alimentación, pasar 50 cc de agua (si la alimentación es continua, se recomienda hacerlo igualmente cada 6 horas).
• No mezclar nunca los medicamentos con la alimentación. Limpiar la sonda irrigando 30 ml de agua con una jeringuilla antes y después de la administración de la medicación. La administración de medicamentos debe hacerse de forma líquida o triturándolos hasta obtener un polvo fino y diluido en 10-15 ml de agua, siempre que lo permita la presentación; si la presentación no ofreciera esta posibilidad, se debe escoger una que sí lo haga.
• Los medicamentos se administrarán inmediatamente después de ser preparados. Se administra cada fármaco por separado, primero las formas líquidas y después las más densas; las soluciones viscosas se administrarán en último lugar. Se ha de lavar la sonda con 5 ml de agua después de cada uno. No se deben triturar los comprimidos efervescentes, las formas farmacéuticas con cubierta entérica, de liberación retardada, de absorción sublingual, las cápsulas que contienen gránulos, las cápsulas gelatinosas que contienen líquidos y los medicamentos con actividad carcinogénica o teratogénica.
• Lavar la boca y cepillar los dientes y la lengua del paciente con cepillo y pasta dentífrica, aunque no coma, por lo menos dos veces al día. Enjuagar con agua y un antiséptico bucal. No debe tragar el agua. Si el paciente no puede realizar estos cuidados personalmente, el cuidador debe realizar la limpieza de su boca con una gasa y antiséptico bucal diluido.
• El cambio de la PEG debe hacerse cada 6 meses. Aclarar la sonda PEG entre las comidas, así como antes y después de administrar medicamentos, puede reducir al mínimo la posibilidad de obstrucción. Para manejar la obstrucción, pueden emplearse técnicas de aclarado, enzimas o fiador. No está claro si estas soluciones deben emplearse de forma individual, secuencial o simultáneamente. El uso de sulfadiazina de plata micronizada puede tener algún beneficio en el manejo de la infección de la zona de inserción de la sonda PEG.
• Proporcionarle al paciente y/o cuidador(es) instrucciones verbales antes del alta, junto con el material escrito sobre el cuidado de la sonda PEG y la zona de inserción y que hacer en el caso de cualquier complicación.

Complicaciones:

Las complicaciones se dividen entre complicaciones mayores (no superan un 22%) y complicaciones menores (entre un 13% y 43%)^5-6.

Complicaciones Mayores:

• Íleo:

Los portadores de PEG pueden presentar náuseas y vómitos debidos a una gastroparesia transitoria por el procedimiento, que en muy raras ocasiones progresa a íleo (más frecuente en aquellos con gran neumoperitoneo). Si se da el caso, se suspende la nutrición y se descomprime la cavidad gástrica^5-6.

• Hemorragia:

El sangrado tras implantar el PEG es raro y solo en un 2,5% de los casos evoluciona en una hemorragia grave, es la que necesitará de una transfusión o intervención. Estas complicaciones pueden originarse en el trayecto de la gastrostomía, en la pared abdominal o estar motivadas por la lesión de grandes vasos. Es una complicación precoz, manifestándose en forma de melenas, sangrado periestomal, hemorragia digestiva alta o inestabilidad del paciente. Para el diagnóstico se puede requerir de una endoscopia, tomografía computerizada o hasta una exploración quirúrgica. En la mayoría de casos el sangrado cesa de forma espontánea o apretando la fijación externa durante un período no superior a 48 horas^5-6.

• Lesión de órganos internos:

Durante la operación se puede dañar cualquier órgano intraabdominal. La perforación de la víscera hueca pese a ver una baja incidencia, es más frecuente en pacientes de edad avanzada. Puede manifestarse inicialmente en forma de peritonitis o hemorragia y después en forma de fístula entero-cutánea o colo-cutánea. El mejor diagnóstico para esta complicación es una tomografía computarizada abdominal con contraste hidrosoluble. Si existe complicaciones se procede a operar al paciente de urgencia^5-6.

• Fascitis necrosante:

Es una complicación rara y grave, y se trata de una infección de los tejidos blandos cercanos al estoma, de inicio agudo y rápida progresión, suele ser polimicrobiana. Los signos de alarma que pueden aparecer son fiebre, eritema, dolor y edema, además de la posible aparición de bullas. Se asocia en gran medida con la diabetes, neoplasias, malnutrición o inmunosupresión y también con una presión o tracción excesiva continua sobre el orificio de la sonda de la gastrostomía^5-6.

• Neumonía broncoaspirativa:

Esta complicación es grave y potencialmente mortal, puede darse con la realización de la gastroscopia y en ocasiones se asocia a una gran cantidad de alimentación^5-6.

• Síndrome de buried bumper:

El síndrome de enterramiento del tope interno o buried bumper es una complicación con muy baja incidencia (1,5-1,9%) y consiste en la migración del tope interno de la sonda, impactando este entre la piel de la fístula gastro-cutánea y la pared gástrica. Suele darse por una tensión desmesurada entre los topes internos y externos creando necrosis isquemia y ulceración. Es más frecuente durante los 4 primeros meses de uso de la PEG. La forma de manifestarse depende de la profundidad de la migración del tope, y la forma más común de manifestarse por la extravasación alrededor de la sonda de la nutrición infundida y además acompañado de un fuerte dolor e incapacidad de administrar la nutrición por la sonda. El diagnóstico se realiza mediante visualización directa y palpación subcutánea del tope interno, recurriendo a la endoscopia digestiva alta en caso de duda^5-6.

• Siembra tumoral:

En pacientes con sonda de gastrostomía y que tienen tumores orofaríngeos y esofágicos se ha descrito la transmisión y contagio de las células tumorales a la gastrostomía^5-6.

Complicaciones menores^5-6:

• Granuloma.
• Hernia.
• Fístula gastro-colo-cutánea.
• Infección de la herida:

La incidencia de infección del estoma está entre el 5-25% de los procedimientos de colocación de sonda PEG, disminuyendo al 3% con la administración de antibioterapia profiláctica. Los síntomas más frecuentes son empastamiento, eritema y exudado purulento en la zona del estoma. Incluso llegando a presentar inflamación sistémica. La infección suele responder bien al uso de antibióticos. En caso de que no desaparezca la infección se realiza un cultivo microbiológico e incluso se podría llegar a la retirada de la sonda, siempre y cuando se produzca una peritonitis o fascitis necrosante^5-6.

• Obstrucción de la sonda:

Es una de las complicaciones más comunes con una incidencia del 23% al 35% de los enfermos. Extremar los cuidados de la sonda y utilizar las medidas preventivas descritas previamente contribuyen a prevenir este problema. Ante una obstrucción la primera medida es infundir 50-60 ml de agua tibia o bebidas carbonatadas⁵⁶.

• Fuga periestomal:

Suele estar motivada con una incisión demasiado amplia o por una tardía producción de tejido de granulación. Además se puede dar por infundir la nutrición demasiado rápida o en cantidad muy grande^5-6.

• Salida de la sonda:

Es una de las causas más frecuentes en urgencias, con una tasa de 12,8%. Suele darse al desinflar el balón o por salida accidental^5-6.

• Diarrea:

Esta suele estar asociada a la nutrición enteral aconteciendo hasta en el 10-20% de los pacientes portadores de sonda PEG^5-6.

• Obstrucción de la salida gástrica:

Resulta una rara complicación en la que se produce la migración de la sonda al píloro o al duodeno, produciéndose una obstrucción completa o incompleta de la salida gástrica. Los síntomas son náuseas, vómitos, y dolor abdominal, el diagnóstico se confirma con la realización de una endoscopia digestiva alta^5-6.

• Ausencia de cierre del estoma:

Tras la retirada de la sonda la ostomía comienza a cerrarse en las primeras horas, completándose en un período de unos 3 días aproximadamente. Sin embargo, la fístula puede persistir hasta en un 25% de los pacientes tras la retirada de la sonda^5-6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Molina Villalba C, Vázquez Rodríguez JA, Gallardo Sánchez F. Gastrostomía endoscópica percutánea. Indicaciones, cuidados y complicaciones. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, care and complications. Medicina Clínica. 2019; 152 (6): 229-236.
2. García Fernández FJ, Rincón Gatica A. GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG) MEDIANTE SISTEMA DE INTRODUCCIÓN DIRECTA Y PEXIAS GÁSTRICAS (TÉCNICA RUSSELL). RADP. 2012; 44 (4): 136-141.
3. Abdel-Lah Mohamed A, Abdel-Lah Fernández O, Sánchez Fernández J Pina Arroyo J, Gómez Alonso A. Vías de acceso quirúrgico en nutrición enteral. Cir Esp. 2006; 79(6):331-41.
4. Pérez I., Abeledo MC., Argibay c., Bas M., Cabada MJ., Campos L., Carabelos P., Carballo R., Castro MJ., Costa MC., Esperón JA., Gago MC., González MB., Hevia MC., Lema S., Recamán JM., Rosendo JM., Sánchez S., Turnes J., Vila BC. Procedimiento de cuidados de gastrostomía endoscópica percutánea [Internet]. Servizo Galego de Saúde; 2019 [citado 12 de mayo de 2023].Disponible en: https://extranet.sergas.es/catpb/Docs/cas/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-2815-es.pdf.
5. Hucl T, Spicak J. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016; 30:769–81.
6. Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014; 20:7739–7751.