AUTORES
- María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elena Laura Badescu Pirvulescu, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
- Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 95 años que tiene programadas visitas domiciliarias cada 48 horas para curar úlceras vasculares en ambos miembros inferiores, lleva con estas curas desde primeros de febrero del 2022.
En el MMII tiene una en el maleolo externo e interno con buen aspecto y evolución; también tiene dos en el borde del pie externo, las cuales tienen mal pronóstico. En el MMID tiene una úlcera con esfacelos.
Actualmente, la paciente está diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensión (HTA) , Asma, Hernia Discal, Insuficiencia Venosa, Ansiedad y Gonartrosis Bilateral. Su último ingreso hospitalario fue por una intervención de prótesis de rodilla en 2015, para paliar la sintomatología de la artrosis, la cual transcurrió correctamente. No ha tenido últimamente ingresos de urgencias de interés, el último fue hace unos 5 años por un golpe en la cara por una caída.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NOC, NIC, enfermería, diabetes mellitus 2, hipertensión, úlcera vascular.
ABSTRACT
A 95-year-old woman who has scheduled home visits every 48 hours to heal vascular ulcers in both lower limbs, has been with these cures since the beginning of February 2022.
In MMII it has one in the external and internal malleolus with good appearance and evolution; He also has two on the edge of the outer foot, both of which have a poor prognosis. In the MMID he has an ulcer with sloughs.
Currently, the patient is diagnosed with Type II Diabetes Mellitus, Hypertension (HTN), Asthma, Herniated Disc, Venous Insufficiency, Anxiety and Bilateral Gonarthrosis. His last hospital admission was for a knee prosthesis operation in 2015, to alleviate the symptoms of osteoarthritis, which went well. He has not had any emergency admissions of interest lately, the last one was about 5 years ago for a blow to the face from a fall.
KEY WORDS
NANDA, NOC, NIC, nursing, diabetes mellitus 2, hypertension, vascular ulcer.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizadores Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL:
El principal motivo de consulta son las curas a domicilio cada 48 horas.
Antes de describir las distintas curas de manera individual, decir que todas se limpian primero con suero fisiológico para facilitar la retirada de los restos de la piel, tejido desvitelizado, exudados o residuos de apósitos. Seguidamente, se deja actuar durante unos 10 minutos el prontosan para una mayor limpieza, descontaminación o eliminación de tejido desvitelizado y exudados existentes en heridas con riesgo o signo de infección. Además, alrededor de todas se aplica pasta al agua con óxido de zinc, ya que, como están localizadas en zonas tan exudativas las propiedades de esa pasta nos ayudan a delimitar y visualizar mejor el lecho de la herida. Ambos miembros inferiores están vendados, como parte de la propia cura y para prevenir rozaduras o nuevas lesiones.
Toma medicación y se le hace controles cada cierto tiempo, últimamente la ha tenido en torno 130/89 mm/Hg y 73lpm.
Visita de seguimiento cada 2 meses, donde se incluyó en el 2016.
Para empezar, el dato mas importante para estimar el control metabólico de la paciente es la Hemoglobina Glicosilada (HbAc1), que refleja el perfil glucémico durante los próximos 6 meses, en este caso es de 6,6% , por lo que, entra dentro de lo habitual según el PAI de Diabetes de 20181.
• Hábitos: Refiere que no es capaz de dejar de comer de forma radical alimentos azucarados como la mermelada en los desayunos. Además, siguen condimentando las comidas con mucha sal.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos. Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensión (HTA), Asma, Hernia Discal, Insuficiencia Venosa, Ansiedad y Gonartrosis Bilateral. Su último ingreso hospitalario fue por una intervención de prótesis de rodilla en 2015, para paliar la sintomatología de la artrosis.
Alergías: Alergia a los acaros/polvo
Antecedentes famiiares: La paciente vive con su cuñada, pero la cuidadora principal es su hija que, aunque le ayuda en todo lo que puede, por tema de trabajo no es suficiente y tienen que pagarle a una cuidadora formal que va diariamente a ayudarles a ambas a las actividades de la vida diaria. Por otro lado, los hijos de su cuñada viven en otra ciudad de la que no pueden venir con mucha frecuencia, pero se implican en el cuidado de su madre y tía y hablan con ellas todos los días. Los hijos de ambas mantienen una estrecha relación e intentan resolver los problemas de sus familiares conjuntamente de la mejor manera posible. En este mes el médico le ha vuelto a derivar a la trabajadora social para modificar la revisión que tenía sobre la Ley de la Dependencia por deterioro severo de la actividad.
Medicación actual: Acetilsalicílico ácido 100 mg, Lorazepam 1 mg, Losartan 1 mg, Manidipino 20 mg, Omeprazol 20 mg, Paracetamol 650 mg, Metamizol 575 mg, Linagliptina 5mg, Symbicort turbuhaler 160/4,5mcg, Torasemida 5 mg, Travoprost 40 mcg/ml, Metoclopramida 5mg/5ml, Ciprofloxacino 500mg.
EXPLORACIÓN GENERAL:
La paciente la última prueba que se hizo fue una extracción sanguínea, donde se le solicitó el perfil diabético y lipídico. La analítica aparentemente tiene parámetros dentro de los rangos. Los componentes mas importantes acorde a sus patologías son:
• Glucosa:126 mg/dL.
• Colesterol Total:191 mg/dL.
• Colesterol HDL:62 mg/dL.
• Colesterol LDL:112 mg/dL.
• Triglicéridos:86mg/dL.
• Hemoglobina Glicosilada (HbAc1):6,6%
La glucosa basal y la hemoglobina glicosilada se mantienen al límite. Por ello, debemos actuar sobre sus hábitos alimenticios.
Por ser una paciente diabética, debe ser realizada una visita de seguimiento cada cierto tiempo para el cribado de complicaciones. En la última revisión con Enfermería, se le hizo una inspección de ambos pies, en la que, se exploró la sensibilidad con monofilamento, la cual estaba bastante alterada (entre ambos pies tenía señalados 4 puntos rojos), se anotó también la presencia de uña encarna, heridas, y pulsos débiles tomados de manera manual. Por todo ello, la paciente fue derivada al podólogo. Además se le realizó la toma del peso, de la presión arterial y frecuencia cardíaca y una glucemia capilar. Registró las siguientes cifras:
- 122mg/dL de glucemia capilar basal.
- PA 130/89 FC: 73lpm. Peso: 57.
La glucemia basal sigue rozando el extremo de la normalidad al igual que la presión arterial que se encuentra 9 mmHg por encima de lo usual en un paciente hipertenso con diabetes (< 130/80) , según la sociedad española de medicina interna3.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Alterada.
La paciente padece de asma con ruidos respiratorios de tipo sibilancia. Tiene recetado el Symbicort Turbuhaler como inhalador de alivio para tratar los síntomas del asma cuando éstos aparezcan o para prevenir su aparición. La usuaria ha recibido educación para la salud sobre cómo realizar una inhalación, la limpieza que requiere el inhalador y cuándo empezar a utilizar uno nuevo.
Necesidad 2. Comer y beber.
Alterada. La paciente sigue una dieta hipercalórica, con hábitos inapropiados que refleja en su IMC. Peso:57 kg Talla: 151 cm IMC: 25 kg.
Usa prótesis, por la falta de piezas dentales, aunque últimamente solo le apetezca comer dieta blanda de fácil masticación.
Refiere que le cuesta llegar a ingerir un litro de agua a lo largo del día.
Necesidad 3. Eliminación.
Alterada. Incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia.
Necesidad 4. Movilización.
Alterada. Su situación habitual es sillón-cama y para dicha movilidad requiere de ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
Alterada.
La paciente presenta dificultades para conciliar el sueño por culpa del dolor que le ocasionan las heridas. Por esto, toma medicación para dormir.
Necesidad 6. Vestirse.
Alterada. Dependiente. Requiere de ayuda para ponerse/quitarse ropa y calzado.
Necesidad 7. Termorregulación.
Sin alteraciones observables.
Necesidad 8. Higiene y piel.
Alterada.
Para la higiene general necesita ayuda total.
Aspecto general adecuado.
La integridad de la piel se caracteriza por estar deshidratada.
Hay pérdida en la continuidad de la piel por úlceras por presión en MMII.
Lleva vendaje en ambas piernas, como parte de la propia cura y para prevenir rozaduras o nuevas lesiones.
Necesidad 9. Seguridad.
Alergia a los ácaros/polvo.
Necesidad 10. Comunicación.
Sin alteraciones observables.
Necesidad 11. Creencias y valores.
Sin alteraciones observables.
Necesidad 12. Trabajar / realizarse.
Sin alteraciones. Jubilada.
Necesidad 13. Ocio.
Sin alteraciones observables.
Necesidad 14. Aprendizaje.
Sin alteraciones.
Nivel de estudios básico, sabe leer y escribir. Desea más información sobre la enfermedad y las medidas higiénicas y dietéticas.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
En función de la valoración inicial realizada, vamos a describir una serie de diagnósticos sobre los que intervendremos. Así, planteamos objetivos a corto y a largo plazo siguiendo las preferencias de la paciente en cuanto a sus prioridades.
Los diagnósticos elegidos son dos2. Estos van a ir encaminados a intervenciones de educación sanitaria, tanto de prevención y promoción, como tratamiento.
El primero de ellos, abordará la necesidad de alimentación y la necesidad de aprendizaje ya que la paciente muestra un problema en cuanto a conocimientos sobre dietas y alimentación; así podremos mejorar su control sobre la diabetes y la HTA.
NANDA [00126] Conocimientos deficientes.
CÓDIGO: 00126.
EDICIÓN: Aprobado en 1980. Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.3
DIAGNÓSTICO: Conocimientos deficientes.
FOCO DIAGNÓSTICO: Conocimientos.
DOMINIO: 5 Percepción/ Cognición.
CLASE: 4 Cognición.
NECESIDAD: 182.
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.
NOC [1820]Conocimiento: control de la diabetes.
CÓDIGO: 1820.
EDICIÓN: 2ª edición 2000; revisado 2004,2008, 2013.
RESULTADO: Conocimiento: control de la diabetes.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.
Indicadores:
[182004] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta.
[182012] Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo.
NOC [1841] Conocimiento: manejo del peso.
CÓDIGO: 1841.
EDICIÓN: 4ª edición 2008; revisado 2013.
RESULTADO: Conocimiento: manejo del peso.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la promoción y el mantenimiento del peso corporal óptimo y un porcentaje de grasa compatible con la estatura, el cuerpo, el sexo y la edad.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.
Indicadores:
[184110] Ingesta adecuada de líquidos.
[184112] Antojo de alimentos que desencadena una alimentación no saludable.
NIC [1100]Manejo de la nutrición:
CÓDIGO: 1100.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2013.
INTERVENCIÓN: Manejo de la nutrición.
DEFINICIÓN: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.
CLASE: D Apoyo nutricional.
Actividades:
- Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales
- Ajustar la dieta de la forma más adecuada (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos).
- Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.
NIC [5602]Enseñanza: proceso enfermedad.
CÓDIGO: 5602.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004.
INTERVENCIÓN: Enseñanza: proceso enfermedad
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: S Educación de los pacientes.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Proporcionar información a la familia/ allegados acerca de los progresos de la paciente, según proceda.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
En ambos MMII presenta pérdida en la continuidad cutánea, debido a la presencia de úlceras. Como consecuencia de esto, el segundo diagnóstico es:
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
CÓDIGO: 00046.
EDICIÓN: Aprobado en 1975. Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea.
FOCO DIAGNÓSTICO: Integridad cutánea.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
CLASE: 2 Lesión física.
NECESIDAD: 8 Higiene/piel.
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.
NOC [1103] Curación de la herida por segunda intención.
CÓDIGO: 1103.
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2004; actualizado 2018.
RESULTADO: Curación de la herida por segunda intención.
DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.
Indicadores:
[110303] Secreción purulenta.
[110317] Mal olor de la herida.
NIC [4066]Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
CÓDIGO: 4066.
EDICIÓN: 3ª edición 2000; revisada en 2004.
INTERVENCIÓN: Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
DEFINICIÓN: Mejora de la circulación venosa.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: N Control de la perfusión tisular.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
- Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos) si es necesario.
NIC [3590]Vigilancia de la piel.
CÓDIGO: 3590.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2008.
INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel.
DEFINICIÓN: Recogido y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas.
Actividades:
- Documentar los cambios en la piel y mucosas.
- Instaurar medidas para evitar un mayor deterioro (colchón antiescaras, zapato cómodo y adecuado).
NIC [1660]Cuidados de los pies.
CÓDIGO: 1660
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2004.
INTERVENCIÓN: Cuidados de los pies.
DEFINICIÓN: Limpieza e inspección de los pies con el objetivo de conseguir una piel relajada, limpia y saludable.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.
CLASE: F Facilitación del autocuidado.
Actividades:
- Educaremos sobre la higiene y cuidado de los pies usando un calzado cómodo, seguro y confortable.
- Observar si hay edema en las piernas y los pies.
EDUCACIÓN SANITARIA:
Nuestros objetivos e intervenciones descritos anteriormente van orientados a la educación sanitaria, en base de sus necesidades. Es una paciente que tiene la disposición para aprender, pero no los conocimientos necesarios para poder mejorar su calidad de vida.
A continuación, dejamos unas recomendaciones obtenidas de diferentes fuentes bibliográficas contrastadas como protocolos, congresos y recomendaciones generales de asociaciones.
Según el Congreso de la hidratación de Madrid, es recomendable para una persona mayor la ingesta de 2,5L de líquidos, repartidos en un 20% en la comida sólida, 50% agua y 30% de otros líquidos como infusiones; lo que corresponde 1.5L de agua al día4.
Consejos de alimentación y pérdida de peso para el control de la diabetes y la hipertensión arterial5,6.
- Realizar 5 comidas al día.
- Evitar la ingesta de alcohol, bebidas estimulantes o café.
- Evitar ingerir azúcares simples como los zumos, refrescos y alimentos procesados a partir de harinas refinadas.
- Tomar alimentos con fibra como: judías, cereales integrales, garbanzos, almendras, alcachofa, lentejas, níspero.
- Consumir lácteos bajos en grasas (desnatados).
- Para realizar una dieta baja en sodio (SAL): añadir sal cuando la comida ya esté cocinada (no en la cocción).
- Para potenciar el sabor de los alimentos como alternativa a la sal: uso de hierbas aromáticas y finas hierbas como albahaca, eneldo, perejil, romero, orégano.
Durante todas las curas diarias, la paciente ha recibido información de promoción y prevención de salud centradas principalmente en las úlceras vasculares en ambos MMII. Uno de los consejos más repetidos ha sido mantener los pies elevados, mucha hidratación en la piel sana y evitar mantener los pies en el brasero durante un tiempo prolongado. Algunos de los consejos para tener una higiene de las vendas y apósitos de la cura son los siguientes:
- Mantenerse físicamente aseado.
- No humedecer la venda.
- Evitar mantener contacto directo de las manos con las vendas.
- Usar ropa limpia, cómoda y no apretada para evitar roce y cizallamiento que puede desplazar la venda.
- Usar ropa de cama y sillón sin arrugas, secas y libres de cuerpos extraños.
Según la Guía Clínica7, la limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la hace aún más eficaz; tal y como lo estábamos haciendo.
Como esta paciente tiene varias heridas y de diferentes grados de evolución, me he asegurado si lo que hacíamos de no cambiarnos los guantes (a no ser que nos los mancháramos) y actualmente no existen investigaciones que apoyen la necesidad de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma persona.
BIBLIOGRAFÍA
- Martínez Brocca MA. Junta de Andalucía [Internet]. Proceso Asistencial Integrado Diabetes Mellitus. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/ diabetes_mellitus_2018_18_06_2018.pdf
- NNNConsult [Internet]. NNNConsult;. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- Armario García P. Sociedad Española de Medicina Interna [Internet]. Protocolos Hipertensión Arterial. Capítulo IV.; 2009. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/ default/files/documentos/publicaciones/protocolo-hipertension-arterial.pdf
- Soteras A. EFE Salud [Internet]. Congreso de la Hidratación: Las recomendaciones sobre ingesta de agua no se cumplen.; 2018. Disponible en: https://efesalud.com/ congreso-hidratacion-recomendaciones-agua/.
- Federación Española de Diabetes FEDE [Internet]. Diabetes y Alimentación. Disponible en: https://fedesp.es/diabetes/alimentacion/.
- Consejería de Sanidad [Internet]. Recomendaciones dietético nutricionales del Servicio Madrileño de Salud; 2013.Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite? blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobheadername1=Content- disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename=Reco mendaciones+dietetico+nutricionales.pdf&blobheadervalue2=language=es&am p;site=HospitalRamonCajal&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blob where=1352862624022&ssbinary=true
- Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía [Internet]. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión; Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/ default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2021/Guiacuidados.pdf
