AUTORES
- María Orós Rodrigo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Aitana Domingo Lizaga. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Cristina Gines Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Alexandro Bailo Aysa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La hemorragia digestiva (HD) constituye una emergencia que normalmente requiere ingreso hospitalario con el objetivo de localizar con rapidez el punto sangrante y proceder a su tratamiento.
La HD se define como la pérdida de sangre procedente del aparato digestivo.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia digestiva, hipotensión, transfusión de hemoderivados, proceso de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Gastrointestinal bleeding (GIB) is an emergency that normally requires hospital admission in order to quickly locate the bleeding point and proceed with its treatment.
GIB is defined as blood loss from the digestive system.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva (HD) constituye una emergencia que normalmente requiere ingreso hospitalario con el objetivo de localizar con rapidez el punto sangrante y proceder a su tratamiento.
La HD se define como la pérdida de sangre procedente del aparato digestivo.
La clasificación principal es aquella que se basa en el origen de la hemorragia. Aquella que se origina por encima del ángulo de Treitz se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) y aquella que se origina por debajo se denomina hemorragia digestiva baja (HDB)1,2.
KEY WORDS
Gastrointestinal bleeding, hypotension, blood transfusion, nursing process, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 92 años que ingresa en la unidad de digestivo por HDA secundaria a úlcera gástrica.
A su llegada a planta la paciente está consciente y orientada. Ella misma nos cuenta que ha realizado varios episodios de melenas en la residencia.
Afebril. La paciente presenta hipotensión de 80/40 mmHg.
No refiere dolor abdominal. No náuseas ni vómitos.
Observamos disnea de mínimos esfuerzos y palidez. Refiere sentirse cansada y débil.
Paciente institucionalizada desde hace 6 meses que es parcialmente dependiente para las ABVD.
Hace varias semanas sufrió una fractura de húmero izquierdo por una caída mientras caminaba y desde entonces es portadora de un cabestrillo para inmovilización. Observamos en su tratamiento que la paciente está tomando antiinflamatorios y analgésicos para un buen control del dolor.
En urgencias le han realizado una analítica sanguínea donde la paciente presenta una hemoglobina de 7,6 g/dl y también le han realizado una gastroscopia urgente donde han visualizado una úlcera gástrica posiblemente a causa de los antiinflamatorios.
La paciente permanece en dieta absoluta y reposo en cama.
Realizamos extracción de pruebas cruzadas para iniciar transfusión de hemoderivados.
Ella y su familia refieren sentirse preocupados por la situación actual.
ALERGIAS:
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
ANTECEDENTES MÉDICOS:
– Artrosis.
– Cólicos nefríticos.
– Fibrilación auricular.
– Fractura de húmero izquierdo.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
– Prótesis bilateral de rodilla hace 5 años.
TRATAMIENTO HABITUAL:
– Eliquis 2,5 mg c/12h.
– Emconcor 2,5mg c/24h.
– Lorazepam 1mg c/24h.
– Hidroferol 0,266mg 1 comprimido al mes.
– Naproxeno 500mg c/12h (Tras Fx de húmero izquierdo desde hace 15 días).
– Paracetamol 1gr c/8h (Tras Fx de húmero izquierdo desde hace 15 días).
EXPLORACIÓN FÍSICA:
– Tensión arterial: 80/40 mmHg.
– Frecuencia cardiaca: 84 lpm.
– Frecuencia Respiratoria: 15 rpm.
– Saturación de O2: 95% basal.
– Temperatura axilar: 36,2°C.
– Glucemia capilar: 126 mg/dl
– Talla: 1,56 m.
– Peso: 72 kg.
– IMC: 29,6 (peso superior a lo normal).
– EEII no edemas, temperatura conservada y pulsos distales presentes.
– Mucosa oral hidratada.
– Abdomen blando, depresible, timpánico, no doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado.
– Orientada en tiempo y espacio. Despierta y colaboradora.
ESCALA NORTON:
– El resultado al ingreso del paciente en planta es de 14 puntos (riesgo evidente).
ÍNDICE DE BARTHEL:
– El resultado al ingreso del paciente en planta es de 80 puntos (dependencia leve).
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Para poder adecuarnos a las necesidades de la paciente, se emplea como método de valoración las necesidades de Virginia Henderson3.
1. Necesidad de respirar normalmente:
Paciente que refiere disnea de mínimos esfuerzos como por ejemplo ir al wc. Mantiene buena saturación de 02 basal (95%). No precisa de oxigenoterapia.
2. Necesidad de comer y beber habitualmente:
Paciente que presenta IMC 29,6. No presenta problemas de deglución, portadora de prótesis dental ajustada. No náuseas ni vómitos. Permanece en dieta absoluta.
3. Necesidad de eliminación:
Previo al motivo de ingreso la paciente refiere un patrón normal de eliminación.
La paciente ha presentado deposiciones melénicas durante varios días en la residencia.
4. Necesidad de moverse y posturas adecuadas:
La paciente permanece en reposo en cama.
5. Necesidad de dormir y descansar.
Previo al ingreso la paciente presenta mal descanso nocturno por ello toma antes de acostarse Lorazepam 1mg recetado por el médico de cabecera.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse:
Desde hace varias semanas tras sufrir la fractura de húmero izquierdo y portar un cabestrillo la paciente precisa ayuda para ello.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales:
Mantiene la temperatura dentro de los límites normales.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Aspecto limpio y bien aseado. Piel íntegra y bien hidratada.
9. Necesidad de seguridad:
No refiere dolor abdominal.
Refiere dolor en brazo izquierdo que es controlado con antiinflamatorios y analgésicos.
10. Necesidad de comunicación:
La paciente está consciente y orientada. Ella misma relata con detalle su situación.
Su familia y ella presentan preocupación por su situación actual.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
Dificultad para valorar esta necesidad.
12. Necesidad de autorrealización:
Paciente jubilada. Vive en la residencia desde hace 6 meses.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas:
La paciente participa en las actividades que organizan en la residencia.
Disfruta mucho de las visitas de sus hijos y nietos. Le gusta salir de paseo.
14. Necesidad de aprendizaje:
La paciente acudía a las consultas médicas programadas. Está informada sobre sus enfermedades y su medicación habitual. Buen manejo terapéutico.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DX: Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c pérdida activa de volumen de líquidos m/p hipotensión y debilidad.
Definición:
Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio4.
NOC: 0601 EQUILIBRIO HÍDRICO5.
Indicadores:
060107: Entradas y salidas diarias equilibradas.
060119: Hematocrito.
060101: Presión arterial.
NIC: 4030 Administración de productos sanguíneos: administración de sangre y hemoderivados y monitorizar la respuesta del paciente6.
– Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
– Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).
– Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
– Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión)7.
NIC: 4200 Terapia intravenosa: administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa6.
– Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
– Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación IV.
– Instruir al paciente acerca del procedimiento.
– Observar si se presentan signos y síntomas asociados a las flebitis por la infusión e infecciones locales7.
DX: Fatiga (00093) r/c anemia m/p falta de energía o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física.
Definición:
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual4.
NOC: 0007 NIVEL DE FATIGA5.
Indicadores:
000701: Agotamiento.
000723: Hematocrito.
000721: Equilibrio actividad/reposo.
NIC: 0180 Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones6.
– Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del usuario.
– Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
– Limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación.
– Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones.
– Favorecer el reposo y aumentar el número de periodos de descanso7.
NIC: 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal: Ayudar al paciente con las ropas y el maquillaje6.
– Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
– Recomendar ropas cómodas y fáciles de manejar.
– Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario7.
NIC: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal6.
– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
– Observar el estado de la piel durante el baño.
– Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama/en el baño.
– Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
– Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente7.
DX: Ansiedad (00146) r/c el estado de salud m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo4.
NOC: 1402 AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD5.
Indicadores:
140202: Elimina precursores de la ansiedad.
140204: Busca información para reducir la ansiedad.
140207: Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
140206: Planifica estrategias de superación efectivas.
NIC: 5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado6.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Escuchar con atención7.
NIC: 7370 Planificación al alta: Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual6.
– Fomentar los cuidados de sí mismo.
– Completar y entregar el informe de enfermería al alta al paciente/familia.
– Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
– Proporcionar guía de cuidados para su situación de salud7.
NIC: 5618: Enseñanza: procedimiento/tratamiento: preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento y tratamiento prescrito6.
– Informar al paciente/ser querido acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.
– Explicar el procedimiento/tratamiento.
– Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación.
– Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/ tratamiento, si procede7.
CONCLUSIONES
Tras varios días de buena evolución clínica de la paciente se decide alta hospitalaria.
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, ha recuperado sus cifras normales de tensión arterial y no ha exteriorizado nuevo sangrado.
La paciente ha precisado varias transfusiones de sangre para recuperar cifras normales de hemoglobina en sangre.
Ha reiniciado la ingesta oral progresivamente con buena tolerancia.
La paciente ha recuperado su actividad habitual. Va al baño, ha salido a pasear por el pasillo refiriendo mejoría de su disnea anterior.
Ella refiere sentirse menos nerviosa y preocupada por su situación. Nos comenta que ya tiene ganas de volver a la residencia donde residía contenta.
Se informa a la familia de que en varias semanas se le citará para realizar una gastroscopia de forma ambulatoria para control de una buena cicatrización de la úlcera gástrica.
BIBLIOGRAFÍA
- Ostabal Artigas MI. La hemorragia digestiva aguda. Med Integr. 2001;37(4):141–4.
- Clínica Universidad de Navarra. Pie diabético [internet]. [Consultado 8 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022 [actualizado jun 2022; citado 30 enero 2023]. Necesidades básicas humanas. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [actualizada 2020; citado 30 ene 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
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- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 30 ene 2023]. Listado criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 30 ene 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
- Dirección de enfermería. Unidad de docencia, calidad e investigación. Hospital Reina Sofía [Internet]. Córdoba: Junta de Andalucía; [citada 30 ene 2023]. Intervenciones. NANDA NIC NOC. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/enfermeria/cuidados_enfermeria/nanda_nic.pdf
