Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente con disnea aguda

28 junio 2024

AUTORES

Ana Martínez Pérez. Graduada de Enfermería. Hospital de Barbastro (Huesca).
Irene Molina Fajó. Graduada de Enfermería. Centro de Salud Jaca (Huesca).
María Sánchez Valdivia. Graduada de Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).
Irene Sancho Valentín. Graduada de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Paula Tarancón Gabás. Graduada de Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).
Elena Tardío Cazorla. Graduada de Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en mujer de 70 años que acude al servicio de urgencias por aumento brusco de disnea, que no cede con medicación habitual.

La disnea es un término que se utiliza para describir una sensación subjetiva de respiración dificultosa experimentada por un individuo, afectando principalmente a adultos y jóvenes. La disnea puede manifestarse de muchas maneras: sensación de opresión en el pecho, ahogo, aumento de la frecuencia cardiaca entre otras¹.

Este síntoma lo podemos encontrar en diversas enfermedades pulmonares como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hasta enfermedades cardíacas como la insuficiencia cardíaca congestiva. Aun así, se ha demostrado que hay una relación causal entre la disnea y síntomas psicológicos, principalmente la ansiedad o depresión, ha sido bien establecida y vinculada principalmente a hiperventilación¹.

Para tratar la disnea, lo primero es evaluar determinar la severidad del cuadro clínico mediante la identificación de signos y síntomas de alarma que podrán indicar el riesgo que el paciente puede tener. Una vez realizada la valoración inicial, se debe considerar la necesidad de oxigenoterapia mediante herramientas como la pulsioximetría o la gasometría arterial para asegurar el suministro adecuado de oxígeno².

Una vez que se ha garantizado la estabilidad del paciente se debe realizar un examen físico completo para detectar posibles signos adicionales que puedan ofrecer a los sanitarios información crucial para su valoración. Estos tratamientos iniciales permiten comprender el estado de salud del individuo y realizar un plan de tratamiento holístico ².

Se ingresa en la sala de observación de urgencias y posteriormente en planta. Se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC)^3,4.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, disnea, ansiedad.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out on a 70-year-old woman who comes to our emergency department due to a sudden increase in dyspnea, which does not subside with regular medication.

Dyspnea is a medical term used to describe a subjective sensation of labored breathing experienced by an individual which mainly affects adults and young people. Dyspnea can manifest itself in many ways: sensation of tightness in the chest, suffocation, increased heart rate, among others¹.

This symptom can be found in various lung diseases such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), to heart diseases such as congestive heart failure. Even so, it has been shown that there is a causal relationship between dyspnea and psychological symptoms, mainly anxiety or depression, it has been well established and linked mainly to hyperventilation¹.

To treat dyspnea, the first thing to do is to evaluate and determine the severity of the clinical picture by identifying warning signs and symptoms that may indicate the risk that the patient may have. Once the initial assessment has been carried out, the need for oxygen therapy should be considered using tools such as pulse oximetry or arterial blood gas to ensure adequate oxygen supply to the patient².

Once the patient’s stability has been ensured, a complete physical examination should be performed to detect possible additional signs that may provide healthcare professionals with crucial information for their assessment. In addition, the patient will be asked about his or her allergies, medical history, and relevant family members. These initial treatments allow us to understand the individual’s health status and create a holistic treatment plan².

You are admitted to the emergency observation room and later to the ward. An assessment is carried out based on the 14 needs of Virginia Henderson; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) are proposed^3,4.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, dyspnea, anxiety.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente de 70 años llega a nuestro servicio de urgencias no acompañada con una disnea brusca que no cede con su medicación habitual. No tiene fiebre ni síntomas catarrales.

La paciente es autónoma para la realización de las ABVD. Sin embargo, a su llegada presenta un cuadro de tristeza y angustia no solo por el proceso sino por no poder cuidar a su marido que es dependiente desde hace 4 años por una enfermedad degenerativa. Ella es la cuidadora principal y su marido se encuentra en su domicilio.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Antecedentes de interés: HTA, Diabetes tipo II, Rinitis alérgica estacional, Hipotiroidismo, AC x FA.
Intervenciones previas: Sin intervenciones hasta la fecha.
Medicación habitual: Omeprazol 20 mg (1.0.0) cada 24 h, Inhalador de Salbutamol cada 12 h, Alopurinol 100 mg 100 comprimidos 1.0 cada 24 h, Metformina 850 mg 50 comprimidos 1.0 cada 8 h, 30 sobres polvo solución oral 1.0 cada 24h, aerius 5 mg diario, Symbicort turbuhaler 160 microgramos/4,5 cada 12h.
Hábitos tóxicos: No consumidora.

Presenta unas constantes vitales: TA= 158/62 mmHg, FC= 99 lpm, Tº= 36,2ºC, Sat O2= 85%. Taquipnea.

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal. Soplo sistólico audible en todos los focos.
Auscultación pulmonar: Crepitantes en ambos campos pulmonares.
Abdomen: blando y depresible. No dolor en la palpación. Peristaltismo normal. No soplos abdominales.
No edemas en EEII.

En el servicio de urgencias, en la sala de observación:

Oxigenación: Colocación de gafas nasales a 3L con saturación de 91-92% todo el tiempo.
Realización de AS, gasometría venosa.
RX. Tórax.
Canalización de vía periférica de calibre 18 en el antebrazo derecho.
Pauta de reposo y dieta absoluta.
Administración de medicación:
- Omeprazol 40 mg IV.
- Paracetamol 1 g IV.
- 2 ampollas de seguril 20 mg IV.
- Atrovent de 500cc nebulizado.
- Salbutamol de 2,5 mg nebulizado.
- Metilprednisolona de 40mg IV.
- 500cc suero Glucosalino.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

MD: Manifestaciones de dependencia.
MI: Manifestaciones de independencia.
DC: Datos a considerar.

Necesidad de respirar normalmente.

MD: Gafas nasales 3 lxm. Valorar el patrón respiratorio de la paciente si existe disnea o hay un origen nervioso.
MI: Se administra tratamiento inhalatorio por la rinitis alérgica con buena adherencia. Esta vez la paciente indica que esa disnea no cede, aunque se haya administrado la medicación.
Datos a Considerar: TA= TA= 158/62, FC= 99 lpm, Tº= 36,2ºC, Sat O2= 85% basal y con Gafas Nasales a 3lxm a 91-92%

Necesidad de comer y beber.

MD, MI y DC: No se observan. Paciente autónoma.

Necesidad de eliminación.

MD, MI Y DC: No se observan. La paciente es autónoma.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

MD: Valorar la movilidad en caso de reagudización de su aumento de disnea.
MI: La paciente es autónoma.

Necesidad de descansar y dormir.

MD: Valorar la calidad de sueño y las horas que duerme la paciente.
MI: No se observan.
DC: No toma tratamiento para dormir.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

MD, MI, DC: Sin alteraciones. Paciente autónoma.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

A considerar: Afebril. Temperatura=36.2ºC. Normotermia.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

MD, MI, DC: Sin alteraciones. Paciente autónoma.

Necesidad de evitar los peligros del entorno/seguridad.

MD: Valorar el nivel de ansiedad y estrés que la paciente verbaliza, así como la existencia de inquietud.
MI: No se observa.
DC: Ella es la cuidadora principal de su marido dependiente.

Necesidad de comunicación y relación con el entorno.

MD: Cada vez pasan más tiempo en su domicilio que paseando por la calle o quedando con sus conocidos.
MI: No se observa.
DC: Ella es la cuidadora principal de su marido dependiente por una enfermedad degenerativa

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

MD, MI, DC. No se observa.

Necesidad de autorrealización

MD, MI, DC: No se observa.

Necesidad de entretenimiento y ocio.

MD: Expresa que desde que le diagnosticaron la enfermedad degenerativa a su marido, ha disminuido sus reuniones sociales con las amigas.
MI: No se observa.
DC: Ella es la cuidadora principal de su marido dependiente por una enfermedad degenerativa

Necesidad de aprendizaje.

MD, MI, DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

NANDA:

NANDA [0032] Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea (dominio 4, clase 4, necesidad 1, patrón 4)

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

[41003] Asfixia.

[41002] Ansiedad.

NIC [3210] Manejo del asma.

Observar si hay crisis asmáticas.
Enseñar técnicas de respiración/relajación.
Ayudar a reconocer signos/síntomas inminentes de las crisis asmáticas y a implantar medidas de respuesta adecuadas.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

[40313] Disnea de reposo.

[40333] Sonidos vocales distorsionados a la auscultación.

NIC [2311] Administración de medicación: inhalatoria.

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás y que espire por completo.
Indicar al paciente que apriete el inhalador para liberar la medicación mientras inhala lentamente.

NIC [3320] Oxigenoterapia

Observar la ansiedad de la paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Mantener permeabilidad en las vías aéreas.

NANDA [00146] Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud y lloros continuos (dominio 9, clase 2, necesidad 9, patrón 7).

NOC [1211] Nivel de ansiedad.

[121105] Inquietud.

[121129] Trastorno del sueño.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Crear un ambiente que facilite la confianza.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.

NOC [1302] Afrontamiento de problemas.

[130214] Verbaliza la necesidad de asistencia.

[130202] Identifica patrones de superación ineficaces.

NIC [5450] Terapia de grupo.

Determinar el propósito del grupo (p. ej., mantenimiento de pruebas de la realidad, facilitar la comunicación, examen de las habilidades personales y apoyo) y la naturaleza del proceso grupal.
Ayudar al grupo a trabajar en la resistencia a los cambios.
Dar al grupo un sentido de dirección que le posibilite identificar y resolver cada paso del desarrollo.

NIC [6040] Terapia de relajación.

Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación.

CONCLUSIÓN

A este tipo de pacientes, es necesario desarrollar un proceso de atención enfermera, un PAE de forma integral evitando prejuicios y estereotipos, proporcionando como profesionales el apoyo emocional tanto al paciente como a su entorno (familiar, amistades etc.…). Además, es fundamental en estos casos, controlar los ataques de disnea que la paciente tiene y explicar la mejoría de su cuadro clínico le ayudará a reducir sus niveles de ansiedad. Además, será necesario ofrecerles cuidados de apoyo psicológico para la paciente por llevar a cargo a su marido dependiente, asegurando un espacio confortable y seguro.

BIBLIOGRAFÍA

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Barbero E, Guerassimova I, Díaz Lobato S. Disnea en atención primaria. FMC. 2019;26(10):567-72. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7170724
Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 18 de abril de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
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