Proceso de atención de enfermería a paciente con quemadura térmica de segundo grado profundo en una unidad de grandes quemados.

10 febrero 2022

AUTORES

  1. Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
  2. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza (España).
  3. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
  4. Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
  5. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
  6. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).

 

RESUMEN

Mujer de 28 años con quemadura térmica de segundo grado profundo que fue ingresada en la unidad de grandes quemados hospitalaria para su tratamiento. Se elaboró un plan de cuidados de enfermería, teniendo como referencia la valoración inicial de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Como resultado se detectaron varios diagnósticos que precisaron la intervención de enfermería para su resolución.

 

PALABRAS CLAVE

Quemadura, piel, infección, inmovilización física y lactancia materna.

 

ABSTRACT

28-year-old woman with second-degree thermal burns that was admitted into the burn unit of the hospital for medical treatment. A nursing care plan was made following Virginia Henderson’s 14 needs initial assessment. As a result, several diagnoses that needed nursing care for final resolution were detected.

 

KEY WORDS

Burn, skin, infection, physical immobilization and exclusive breastfeeding.

 

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión de la piel y tejidos adyacentes producida por diversos mecanismos (térmicos, mecánicos, eléctricos o químicos). La profundidad de la misma determinará el grado de afectación de estos así como sus características individuales, dolor, aparición de flictenas… De este modo se pueden clasificar en primer grado o epidérmicas, segundo grado superficiales o profundas, tercer grado y cuarto grado o subdérmicas profundas.

Otro factor que influirá en la morbimortalidad de las quemaduras será su extensión. Para ello se pueden utilizar diferentes instrumentos de medida como la regla de Wallace o regla de los 9, el esquema de Luna-Browder o la regla de la palma de la mano. Todas darán como resultado un porcentaje aproximado de superficie corporal quemada (SCQ).

Esta patología es considerada un problema de salud pública a nivel mundial. En España, según el informe epidemiológico 2011-2017 de quemaduras, con datos procedentes de las siete Unidades de Referencia Nacionales de Quemados Críticos existentes en nuestro país, cada año son atendidos una media de 6.500 personas por haber sufrido una quemadura de cualquier tipo. De ellas aproximadamente un 20% requerirán un ingreso hospitalario y un 5% fallecerá por esta causa1.

Son criterios de ingreso en una Unidad de Quemados Críticos2:

– Quemaduras de segundo o tercer grado > 20% de superficie total quemada a cualquier edad.

– Quemaduras de segundo o tercer grado > 10% de superficie total quemada en menores de 10 años y mayores de 50.

– Quemaduras químicas y eléctricas.

– Quemaduras en zonas críticas.

– Quemaduras con lesiones asociadas (inhalación de humos, traumatismos, etc.).

– Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.).

El tratamiento va a variar en función del lecho de la herida, extensión, profundidad o factores intrínsecos de la persona afectada. No obstante, la atención temprana y la rehabilitación integral son objetivos fundamentales comunes a la hora de conseguir una buena evolución del proceso. Por ello, es fundamental conocer los riesgos y las necesidades derivadas de la lesión que pueden surgir en un paciente una vez que éste ha ingresado en un centro especializado.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años trasladada al hospital por una quemadura producida tras la explosión de su olla express mientras cocinaba. En la exploración inicial por los sanitarios en su domicilio refirió haber sufrido un gran impacto contra la puerta de su cocina. No presentó pérdida de consciencia en ningún momento, con una puntuación de 15 en la escala de Glasgow.

A su llegada al servicio de urgencias continuó consciente y algo desorientada, en estado de shock tras el accidente. Mantenía constantes estables y se canalizó una vía venosa periférica de 18G en el antebrazo derecho. Se envió una muestra de sangre para una analítica completa, pruebas cruzadas y se realizó PCR (negativa). No indicó alergias medicamentosas. Se puso la vacuna antitetánica ya que no recordaba la última dosis. Se administró analgesia intravenosa (paracetamol) por dolor en la zona quemada y en el brazo derecho observando inflamación en la zona de la muñeca. En un primer momento se envió una solicitud de placa de tórax y de miembros superiores para descartar posibles lesiones. Se detectó una fractura de muñeca derecha por lo que se le colocó una férula para su inmovilización por parte de traumatología.

La SCQ fue de un 15% afectando a tórax, incluido pezón y mama izquierda, abdomen medio y lateral del mismo lado y brazo izquierdo. La mayor parte eran quemaduras de segundo grado superficial y profundo, siendo la zona del pecho la más afectada.

A su llegada a la unidad de quemados se realizó una limpieza exhaustiva de las quemaduras de manera estéril con antiséptico jabonoso. Se observaron quemaduras de segundo grado con grandes flictenas, una de ellas rodeando el borde inferior del pezón de la mama izquierda así como en la parte abdominal en declive y en el codo afectado. Se retiraron con desbridamiento cortante.

Tras la valoración médica se decidió utilizar para la cura un injerto de piel artificial. Este producto se basa en una membrana sintética reabsorbible que sustituye a la piel evitando la infección de la zona y favoreciendo la angiogénesis y el desarrollo posterior de la epidermis. Se completó la cobertura con gasas vaselinadas y vendaje compresivo. Se requirió una inmovilización de la zona hasta la siguiente cura completa (unos cinco días) para que el efecto fuese el deseado.

La paciente permaneció ingresada para observación, reposo absoluto y un control adecuado del dolor con una perfusión continua de analgésicos intravenosos.

 

DATOS PERSONALES

Alergias: No conocidas.

Antecedentes clínicos: anemia ferropénica, dismenorrea, migrañas. Intervenida quirúrgicamente de apendicectomía y adenoidectomía.

Tratamiento habitual: Tardyferon 80mg, Sumatriptan y Naproxeno sódico durante los episodios agudos de dolor.

Durante su estancia en la unidad se realizó un plan de cuidados de enfermería basado en la detección de alteraciones en los patrones funcionales de Virginia Henderson con el objetivo de detectar y evitar complicaciones reales y potenciales y conseguir su máxima independencia.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN:

Saturación dentro de la normalidad, no precisa oxígeno. No es fumadora ni tiene patología respiratoria previa.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Tiene poco apetito todavía. No manifiesta alergias o intolerancias alimentarias. Precisa ayuda para comer.

3. ELIMINACIÓN:

Deposiciones diarias de consistencia normal. Refiere preocupación por no poder mantener ese hábito al no realizarlas en el baño sentada.

4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Restricción en el movimiento de extremidades superiores, no puede levantarse de la cama.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

No tiene problemas para conciliar el sueño.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Precisa ayuda para vestirse debido a la restricción de movimientos por la cura realizada.

7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA:

Precisa una manta térmica de aire caliente por sensación de frío intenso.

8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Las curas se realizan en función de los tiempos establecidos por el tratamiento aplicado en las quemaduras, la primera tras cinco días.

Necesitará ayuda para la higiene diaria y el aseo personal.

Es madre de un niño de cuatro meses que alimenta con lactancia materna exclusiva. Desde su llegada al hospital no ha podido realizar la extracción de leche por lo que comienza a aparecer dolor intenso en las mamas.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

La paciente manifiesta sentirse más segura con las barandillas de la cama subidas en todo momento.

Avisa cada vez que necesita algo de su mesa.

Tiene su pulsera identificativa.

10. COMUNICARSE:

Llama a sus familiares para informarles de su situación, permanece un rato con ellos durante el horario de visitas.

11. VALORES Y CREENCIAS:

Cree en la capacidad del equipo sanitario para ayudarla a hacer frente a su situación y no pone en juicio su criterio a la hora de realizar su trabajo.

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Trabaja como peluquera. Tiene miedo de no poder volver a desempeñar su trabajo y de que su hijo no se adapte a la situación que está viviendo así que sufre momentos de ansiedad que exterioriza con llanto y pensamientos negativos con respecto a su futuro.

13.PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Es una persona activa, participa en un grupo amateur de baile y va un par de horas al gimnasio todas las semanas.

14. APRENDIZAJE:

Muy colaboradora en todo momento intentando ayudar en lo posible. Comprende la necesidad de su implicación en el proceso de curación.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC 3,4,5

(00046)Deterioro de la integridad cutánea relacionado con quemadura manifestado por pérdida de solución de continuidad de la piel.

Definición: Epidermis y / o dermis alterada.

RESULTADOS (NOC):

1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Indicadores:

110111 Perfusión tisular.

110113 Integridad de la piel.

110112 Crecimiento del vello cutáneo.

1103 Curación de la herida por segunda intención.

  • Indicadores:

110301 Granulación.

110320 Formación de cicatriz.

110321 Disminución del tamaño de la herida.

110310 Ampollas cutáneas.

INTERVENCIONES (NIC):

3660. Cuidados de las heridas.

  • Actividades:

– Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.

– Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.

-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

– Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

– Cambiar el apósito según la cantidad de exudado.

– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 

(00004) Riesgo de infección relacionado con lesión extensa de la piel.

Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

RESULTADOS (NOC):

1107. Recuperación de las quemaduras.

  • Indicadores:

110719 Infección.

110721 Drenaje purulento.

110722 Olor fétido en la herida.

110723 Edema en la zona de la quemadura.

110724 Necrosis tisular.

110728 Injerto necesario en la zona de la quemadura.

INTERVENCIONES (NIC):

3661. Cuidados de las heridas: quemaduras.

  • Actividades:

-Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.

-Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.

-Aplicar agentes tópicos.

-Evaluar la herida examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.

3583. Cuidados de la piel: zona del injerto.

  • Actividades:

– Examinar diariamente los apósitos, según protocolo.

– Controlar si hay signos de infección y otras complicaciones.

– Limitar la actividad del paciente a un reposo en cama hasta que el injerto se adhiera.

 

0085) Movilidad física deteriorada relacionado con restricciones del movimiento prescritas.

Definición: Limitación en el movimiento independiente y decidido del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS (NOC):

1913. Severidad de la lesión física.

  • Indicadores:

191304 Quemaduras.

191316 Deterioro de la movilidad.

0407. Perfusión tisular periférica.

  • Indicadores:

040712. Edema periférico.

040713. Dolor localizado en extremidades.

040742. Hormigueo.

INTERVENCIONES (NIC):

0224. Terapia de ejercicios: movilidad articular.

  • Actividades:

-Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.

-Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.

-Ayudarle a colocarse en una posición adecuada para el movimiento articular activo/pasivo.

-Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento, si está indicado.

-Ayudarle en el movimiento articular regular dentro de los límites de movilidad articular.

 

(00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con limitación de la movilidad física.

Definición: Susceptible a la evacuación infrecuente o difícil de las heces, lo que puede comprometer la salud.

RESULTADOS (NOC):

0204. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

  • Indicadores:

020402 Estreñimiento.

020405 Hipoactividad intestinal.

0501 Eliminación intestinal.

050101 Patrón de eliminación.

050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.

050121 Eliminación fecal sin ayuda.

050129 Ruidos abdominales.

INTERVENCIONES (NIC):

04050. Manejo de estreñimiento.

  • Actividades:

-Vigilar la aparición de signos/síntomas de estreñimiento.

-Fomentar la ingesta de líquidos.

-Vigilar la existencia de peristaltismo.

-Identificar los factores que puedan ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

-Sugerir el uso de laxantes, según corresponda.

 

(00105) Interrupción de la lactancia materna relacionado con herida próxima a areola mamaria manifestado por ingurgitación y dolor en el pecho afectado.

Definición: Interrumpir la continuidad de la alimentación con leche de los senos, lo que puede comprometer el éxito de la lactancia materna y / o el estado nutricional del bebé.

RESULTADOS (NOC):

1002 Mantenimiento de la lactancia.

  • Indicadores:

100205. Capacidad de recoger y almacenar de forma segura la leche materna.

100218. Técnicas para prevenir la hipersensibilidad mamaria.

100220. Reconocimiento de signos de mastitis.

INTERVENCIONES (NIC):

5244. Asesoramiento en la lactancia.

  • Actividades:

– Explicar los signos, síntomas y estrategias del manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección candidiásica.

– Explicar los cuidados del pezón.

– Explicar las opciones para la extracción de la leche, bombeo eléctrico o no eléctrico.

 

CONCLUSIONES

Las heridas de la paciente evolucionó favorablemente. No presentaron signos de infección en las sucesivas curas.

Realizó ejercicios isométricos activos y pasivos en la cama por lo que en el momento de levantarse tuvo una buena adaptación, pudiendo ir al baño acompañada y permanecer sentada en el sillón cada vez más tiempo. Además, consiguió mantener la lactancia materna con la extracción periódica del pecho no afectado. Debido al proceso de cicatrización se le recomendó no estimular el otro.

Se revisó en la consulta de quemados pasados varios días. Se dejaron todas las heridas al aire. Las indicaciones al alta fueron la hidratación frecuente de la zona y una protección de la exposición solar con cremas con factor de protección total al menos durante el primer año. Le aconsejamos que ante la aparición de cualquier cambio en la piel de la zona tendría que volver a ser evaluada por un especialista.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Monclús Fuertes E, Martínez Mendez J.R. Informe de lesionados por quemaduras en España (2011-2017). 1º ed. Madrid: Fundación Mafre; 2020.
  2. Palao Domenech R. Quemados valoración y criterios de actuación. 1º ed. Valencia: Marge Médica Books; 2011.
  3. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  5. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.

 

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