AUTORES
- Marta Ballarín Gazol, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Joanna Espina Lanas, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Cristina Ginés Gómez, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
RESUMEN
Paciente que ingresa para cirugía programada de fractura de cadera. La paciente sufrió una caída hace un mes la cual la ha mantenido incapacitada para ABVD. Como antecedentes la paciente padece hipertensión, hipotiroidismo y dislipemia. No tiene alergias medicamentosas conocidas.
En el presente trabajo se va a realizar la valoración de enfermería con sus respectivos diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería para la situación actual de la paciente antes de la entrada a quirófano.
PALABRAS CLAVE
Fractura de cadera, cirugía, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Patient admitted for scheduled hip fracture surgery. The patient suffered a fall a month ago which has kept her disabled for ABVD. The patient has a history of hypertension, hypothyroidism and dyslipidemia. She has no known drug allergies.
In the present work the nursing assessment will be carried out with their respective diagnoses, objectives and nursing interventions for the current situation of the patient before entering the operating room.
KEY WORDS
Hip fracture, surgery, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 70 años, permanece ingresada en la planta de traumatología a la espera de ser intervenida de la fractura de cadera que sufrió hace un mes. La paciente ingresó en el Hospital Nuestra Señora de Gracia hace 2 días para cirugía programada. Se encontraba caminando con su marido cuando se tropezó, cayéndose al suelo y fracturandose la cadera.
El último mes la paciente ha permanecido en domicilio, siendo dependiente para la mayoría de las actividades de la vida diaria. Se moviliza con silla de ruedas y su marido se encarga de las tareas del hogar y del cuidado personal de la paciente.
Refiere haber pasado un mes muy malo, siente mucha impotencia al verse tan incapacitada para realizar su vida con normalidad. La paciente define su vida como muy activa e independiente y este último mes le ha sido muy duro. También ha tenido bastantes dolores que se aliviaban con altas dosis de analgesia.
La paciente tiene dos hijas que ya no viven en el domicilio, pero han ido a ayudar a su marido y a ella constantemente.
Actualmente la paciente ha bajado a la acogida de quirófano, donde realizaremos la valoración de la paciente.
La paciente no tiene alergias medicamentosas. Hace dos horas se le administró un Paracetamol iv.
La paciente lleva una vía periférica nº18 en el antebrazo derecho. También es portadora de sonda vesical nº14.
Cuando ingresa lo primero que hacemos es:
– Asegurarnos de que es la paciente correcta y asegurar la intervención con la paciente.
– Comprobar que los consentimientos informados están firmados.
– Comprobar que la paciente este en ayuno.
– Confirmar las alergias.
– Asegurarnos de que no lleva ningún objeto metálico.
– Proporcionar un entorno de seguridad donde se sienta cómoda.
Exploración física:
– Tensión arterial: 130/72 mmHg.
– Frecuencia cardiaca: 80 lpm.
– Saturación de oxígeno: 99%
– Peso: 69 Kg.
– Talla: 165 cm.
Antecedentes personales:
-HTA.
-Hipotiroidismo.
-Colecistectomía en 2015.
-Dislipemia.
Tratamiento habitual: Simvastatina 20mg Ce, Enalapril 20 De, Levotiroxina 25mg.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
NECESIDAD 1: Respira normalmente.
Respira con normalidad, no presenta ninguna dificultad. No es fumadora.
NECESIDAD 2: Comer y beber.
Come y bebe con normalidad, aunque últimamente dice que come menos porque está algo deprimida.
NECESIDAD 3: Eliminación.
Lleva el pañal desde que se fracturó la cadera ya que es incapaz de andar, y le resulta más cómodo utilizarlo en vez de ir al baño.
NECESIDAD 4: Actividad- Ejercicio.
Alteración de la movilidad física: es incapaz de andar, por lo que esta necesidad está completamente alterada.
NECESIDAD 5: Sueño- reposo.
Toma medicación para dormir, ya que sino no podía descansar adecuadamente debido al dolor.
NECESIDAD 6: Vestirse- desvestirse.
Necesita algo de ayuda para vestirse, es su marido Juan quien le ayuda a realizar esta tarea.
NECESIDAD 7: Termorregulación.
La temperatura es normal, no presenta fiebre.
NECESIDAD 8: Higiene y mantenimiento de la piel.
La paciente presenta una piel en buen estado, y últimamente se la han cuidado más para evitar que se formara alguna UPP.
Está perfectamente aseada, este último mes la han ayudado sus hijas y su marido.
NECESIDAD 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales.
Necesita ayuda para realizar algunas de las actividades básicas de la vida diaria de manera segura.
NECESIDAD 10: Comunicación.
Esta necesidad no está alterada.
NECESIDAD 11: Creencias y valores.
La paciente no es creyente.
NECESIDAD 12: Realización personal.
Se encuentra un poco frustrada por no poder llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria con normalidad.
NECESIDAD 13: Participar en actividades recreativas.
Intenta participar en todas las actividades que le es posible, su marido la saca a pasear todos los días.
NECESIDAD 14: Necesidad de aprendizaje y conocimiento.
La paciente es consciente de su situación, y sabe que la intervención a la que se somete es complicada, pero ya conoce los riesgos y cómo ha de afrontar el postoperatorio.
VALORACIÓN CON ESCALAS:
1. Escala de Norton.
La escala de Norton es un cuestionario con 5 ítems, los cuales describen el estado físico general, el mental, la movilidad, la actividad y la incontinencia. La puntuación para cada apartado oscila entre 1 y 4. Su rango total es de 1 a 20 puntos.
Cuanto más bajo sea el total de puntos mayor riesgo presenta el paciente.
2. Cuestionario de Zarit.
Este cuestionario se le realizará al cuidador familiar habitual, para poder detectar si existe sobrecarga que necesite la ayuda de los servicios sociales.
Está compuesto de 22 apartados y la puntuación total es la suma de las puntuaciones de los 22 ítems, las puntuaciones de cada ítem oscilan entre o y 4. El rango es de 0 a 88.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA, NOC, NIC E INTERVENCIONES
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA NANDA
00148 Temor:
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro
Temor relacionado con entorno desconocido manifestado por sentimiento de temor.
00004 Riesgo de infección:
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo.
00132 Dolor agudo:
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.
00246 Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica:
Definición: Vulnerable a un aumento del número de días de postoperatorio requeridos para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud
OBJETIVOS NOC:
Nivel de miedo 1210.
Indicadores:
– 121013 Preocupación excesiva por sucesos vitales.
– 121031 Temor verbalizado.
Control del riesgo 1902:
Indicadores:
– 190220 Identifica los factores de riesgo.
Recuperación quirúrgica: Postoperatorio inmediato 2305:
Indicadores:
– 230522 Dolor.
– 230526 Náusea.
Control del dolor 1605: Acciones personales para controlar el dolor.
Indicadores:
-160509 Reconoce síntomas asociados del dolor.
– 160508 Utiliza recursos disponibles.
-160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
Recuperación posterior al procedimiento 2303: Grado en el que una persona vuelve a su función basal después de un procedimiento o cirugía menor que requiere anestesia o sedación.
Indicadores:
– 230315 Tolerancia de la ambulación.
– 230314 Mueve las extremidades según se le ordene.
INTERVENCIONES NIC
Disminución de la ansiedad 5820: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Actividades:
– Escuchar con atención.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Apoyo emocional 5270: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
– Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
– Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Control de infecciones 6540: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
– Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Administración de medicación 2300: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
– Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
– Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
Vigilancia 6650: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
– Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
– Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
Manejo del dolor 1400: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Cuidados del sitio de incisión 3440: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
-Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.
-Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.
-Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluido los signos y síntomas de infección.
-Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
-Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
-Observar las características de cualquier drenaje.
EJECUCIÓN
Nos aseguramos de la identidad de la paciente y de la intervención quirúrgica que se le va a realizar. Comprobaremos que tenga firmados los consentimientos informados correspondientes a la intervención que se va a someter. Será además muy importante que nos aseguremos de que la paciente esté en ayunas y no esté resfriada.
Le preguntaremos por las alergias y comprobamos que no lleva joyas ni dentadura postiza y por último le preguntaremos la última toma de medicaciones.
Se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se diagnostica según los diagnósticos NANDA. También se describen las actividades a realizar por parte de enfermería.
Una vez realizado todo esto la paciente estará lista para pasar a quirófano. Ya dentro del quirófano se le administra la sedación y se le colocará en la posición adecuada. Finalmente se procederá a la cirugía y se registrará todo y se llevará a la paciente a la URPA para poder comenzar con su recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
- Luis Rodrigo MT; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona; Masson; 2005.
