AUTORES
- Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de salud Arrabal (Zaragoza, España).
- Maria Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte. (Zaragoza, España).
- Natalia Lample Gimenez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
- Ines Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
- Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia. (Zaragoza, España).
- Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza, España).
RESUMEN
Se realiza un plan de cuidados enfermeros integral basado en el caso de un paciente de 72 años que acude en ambulancia al servicio de urgencias tras caída en la escalera de su domicilio, tras la cual no es capaz de incorporarse y presenta herida abierta a nivel de maléolo con exposición de tibia, sagrado abundante, además de dolor intenso.
Tras la realización de analítica de sangre y pruebas radiológicas, se diagnostica fractura de tobillo abierta. Paciente es ingresado en planta de traumatología para tratamiento quirúrgico y control de dolor.
A propósito de este caso se desarrolla un plan de cuidados de enfermería utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC para garantizar unos cuidados integrales e individualizados que permitan la mejor evolución del paciente y su calidad de vida.
PALABRAS CLAVE
Fracturas abiertas, atención de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
A comprehensive nursing care plan made based on the case of a 72-year-old patient who goes to the emergency department by ambulance, after falling on the stairs of his home, later he is not able to lever himself up off the floor and presents an has has a bleeding open wound in the malleolus, with exposed tibia, and intense pain.
After radiological tests, open ankle fracture is diagnosed. Admission to the traumatology ward for surgical treatment and pain control was decided.
In this case, a nursing care plan is developed using the NANDA-NIC-NOC taxonomy to ensure comprehensive and individualized care that allows the best evolution of the patient and his quality of life and reduces morbidity and mortality.
KEY WORDS
Open fractures, nursing care, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas pueden llegar a constituir una emergencia traumatológica, especialmente aquellas que tienen un alto riesgo de complicaciones. Estas pueden ir desde una fisura pequeña en un hueso del pie, que muchas veces puede pasar inadvertida, hasta una importante fractura pélvica que podría poner en riesgo la vida del paciente1.
El hueso como unidad individual, a pesar de estar sometido a numerosas fuerzas externas, tiene la capacidad de absorber energía. Cuando se sobrepasa el rango de elasticidad que posee se produce una solución de continuidad: la fractura, que ocasiona una lesión tisular compleja no solo en el tejido óseo, sino también en las partes blandas vecinas, en proporción directa al tipo y al grado del trauma, a la presencia de una afección previa y a variables como el estado físico, fisiológico y psicológico de cada paciente.
Se entiende por fractura expuesta o abierta la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante de gravedad variable de tejido blando subyacente2.
La presencia de una fractura con exposición de hueso ha sido sinónimo de amputación, infección profunda o muerte durante el primer mes. La infección profunda con osteomielitis, tras una fractura abierta, continúa siendo una complicación temida y devastadora de las fracturas expuestas. La piel representa la principal barrera mecánica contra la infección, y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferación bacteriana, y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento, tratamiento con antibióticos y fijación, el riesgo de infección es muy alto3.
OBJETIVO
Elaborar un plan de cuidados estandarizado dirigido a un paciente que ha acudido a urgencias por una caída, y ha sido diagnosticado con fractura abierta de tobillo siguiendo el modelo conceptual de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
METODOLOGÍA
Para la realización de este plan de cuidados, se ha realizado una búsqueda bibliográfica acerca del abordaje de fracturas abiertas. Para ello, se han utilizado artículos científicos consultados en bases de datos como Dialnet, Elsevier o Science direct. Para la valoración se han empleado las 14 necesidades de Virginia Henderson, y para la realización del plan de cuidados se han utilizado las taxonomías NANDA, NIC y NOC4,5,6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años que esta mañana ha sufrido caída en una escalera, no sabe precisar el número de peldaños. Contusión directa sobre su tobillo, sangrado abundante que no cede inicialmente. No consigue levantarse por su propio pie, llama a la ambulancia en el momento del accidente. No refiere pérdida de conocimiento, pero comenta algo de mareo al apreciar sangrado. A su llegada a urgencias, se encuentra reactivo, con signos vitales estables y presencia de dolor intenso desde la caída, además se aprecia herida abierta con exposición de tibia, imposibilidad de deambulación o cambios posicionales.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Tensión Arterial: 137/76 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 77 p.m.
Temperatura timpánica: 36,00 ºC.
Saturación de Oxígeno: 96%.
EVA: 7.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica de sangre completa (bioquímica, hemograma, coagulación y pruebas cruzadas).
Radiografía: se aprecia fractura en tibia distal.
EVOLUCIÓN:
Paciente de 72 años que acude tras caída en domicilio desde escalera presentando fractura abierta de tobillo izquierdo.
Exploración: herida abierta a nivel de maleolo interno, de unos 10 cm de longitud, con exposición de tibia.
Se realiza reducción de luxación, lavado profuso de herida con SSF, cierre con grapas y se inmoviliza con férula cruropédica.
Se pauta antibioterapia: cefuroxima 1500 mg y gentamicina 320 mg IV.
Se cursa preoperatorio y se firma CI.
Se deriva a hospitalización a cargo de cirugía ortopédica y traumatología (COT)
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Fractura de tobillo abierta.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD 1: Oxigenación. Eupneico, sin signos de disnea. No fumador.
NECESIDAD 2: Comer y beber. Ingestas adecuadas, hidratación correcta.
NECESIDAD 3: Eliminación. Sin alteraciones.
NECESIDAD 4: Actividad- Ejercicio. Actualmente, dificultad para moverse, imposibilidad de deambular por fractura abierta. Se recomienda no realizar ningún esfuerzo que aumente el dolor.
NECESIDAD 5: Sueño-reposo. Se puede ver alterada por dolor.
NECESIDAD 6: Vestirse- desvestirse. Ahora requiere de ayuda para su realización.
NECESIDAD 7: Termorregulación. Temperatura normal, afebril.
NECESIDAD 8: Higiene y mantenimiento de la piel. Deterioro de integridad cutánea por fractura abierta, sangrado abundante. Ayuda para realizar higiene.
NECESIDAD 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales. Se adoptan las medidas de seguridad.
NECESIDAD 10: Comunicación. Vive con su mujer, mantiene una buena relación familiar. Le ayudan en lo necesario.
NECESIDAD 11: Creencias y valores. No se observan alteraciones.
NECESIDAD 12: Realización personal. Está jubilado, pero cuida de sus nietos entre semana.
NECESIDAD 13: Participar en actividades recreativas. Necesidad alterada ya que nos indica que su vía de escape es el deporte, el cual ahora no puede realizar.
NECESIDAD 14: Necesidad de aprendizaje y conocimiento. No hay alteración.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NOC/NIC4-6
Diagnóstico NANDA:
Dolor agudo r/c lesión por traumatismo m/p comunicación verbal o codificada del dolor o signos físicos.
OBJETIVO NOC: [1608] Control de síntomas.
INDICADORES:
[160801] Reconoce el comienzo del síntoma.
[160802] Reconoce la persistencia del síntoma.
[160803] Reconoce la intensidad del síntoma.
[160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.
[160809] Utiliza los recursos disponibles.
INTERVENCIÓN NIC: [2380] Manejo de la medicación.
ACTIVIDADES:
-Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
-Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
-Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
-Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
INTERVENCIÓN NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.
ACTIVIDADES:
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
-Proporcionar un ambiente de aceptación.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
-Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
OBJETIVO NOC: [3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.
INDICADORES:
Dolor controlado.
Nivel de dolor controlado regularmente.
Control de los efectos secundarios de la medicación.
Acciones tomadas para proporcionar comodidad.
Información proporcionada sobre opciones para manejar el dolor.
Abordajes preventivos utilizados para manejar el dolor.
INTERVENCIÓN NIC: [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.).
ACTIVIDADES:
-Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
-Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
-Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
-Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
-Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones.
-Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
-Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
-Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
INTERVENCIÓN NIC: [6482] Manejo ambiental: confort.
ACTIVIDADES
-Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
-Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
-Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
-Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
-Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
-Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
DIAGNÓSTICO NANDA:
Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (traumatismos de alta energía) m/p destrucción tisular.
OBJETIVO NOC: 1102 – Curación de la herida: por primera intención.
INDICADORES:
Aproximación cutánea.
Secreción sanguinolenta de la herida.
Olor de la herida.
Aproximación de los bordes de la herida.
Formación de cicatriz.
INTERVENCIÓN NIC: [3590] Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES:
-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
-Vigilar el color y la temperatura de la piel.
-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
-Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
-Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo, colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
INTERVENCIÓN NIC: [3590] Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES:
-Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
-Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
-Aplicar apósito adecuado a la lesión.
CONCLUSIÓN
Conociendo el riesgo que las fracturas abiertas conllevan, como la posible infección de la herida o la pérdida de movilidad, es muy importante la labor de enfermería, llevando a cabo un plan de cuidados para favorecer la calidad de vida del paciente. Es imprescindible la buena disposición del paciente y su familia durante todo el proceso de recuperación, para lograr los objetivos marcados previamente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.
