Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura vertebral lumbar cerrada. Caso clínico

28 mayo 2023

AUTORES

  1. Cristina Gines Gómez. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. María Orós Rodrigo. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Alexandro Bailo Aysa. Graduado en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las fracturas vertebrales suelen ocurrir debido a un traumatismo significativo, pero en casos en los que el hueso está debilitado, como en la osteoporosis, una fractura puede ocurrir con un traumatismo menor o incluso durante una carga normal.

En cuanto al tratamiento, una fractura aguda puede tratarse de manera conservadora, aunque también puede requerir intervención quirúrgica desde el principio, por ejemplo, si el paciente presenta síntomas neurológicos, inestabilidad radiológica o dolor incapacitante.

Los síntomas más comunes son los siguientes:

  • Dolor en la parte dorsal o lumbar.
  • Síntomas asociados con la afectación nerviosa, como entumecimiento, hormigueo, debilidad muscular… etc.
  • Incapacidad para realizar las actividades cotidianas1.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura vertebral, cuidados de enfermería, NANDA, NIC y NOC.

ABSTRACT

Vertebral fractures usually occur due to significant trauma, but in cases where the bone is weakened, such as in osteoporosis, a fracture can occur with minor trauma or even during normal loading.

As for treatment, an acute fracture can be treated conservatively, although it may also require surgical intervention from the outset, for example, if the patient presents neurological symptoms, radiological instability or incapacitating pain.

The most common symptoms include:

  • Pain in the dorsal or lumbar area.
  • Symptoms associated with nerve involvement, such as numbness, tingling, muscle weakness, and in severe cases, loss of limb function.
  • Inability to carry out daily activities.

 

KEY WORDS

Vertebral fracture, nursing care, NANDA, NIC and NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 53 años que es traído en ambulancia al servicio de urgencias por precipitación desde unas escaleras a una altura aproximada de 2 metros, con caída hacia atrás y traumatismo en espalda. No se ha podido levantar por sí solo tras la caída. Refiere intenso dolor en región dorsolumbar y en muñeca izquierda. No tiene déficit motor ni sensitivo. No incontinencia de esfínteres. No cervicalgia. No cefalea. No dolor abdominal ni en fosa lumbar. No dolor en pelvis. No TCE ni pérdida de consciencia.

Antecedentes médicos:

  • DM tipo II.
  • Elevadas transaminasas.
  • Dislipemia.

 

Alergias:

  • No conocidas.

 

Medicación actual:

  • Metformina/Sitagliptina 1000 mg (780 mg) /50 mg. 2 cada 24h.
  • Pravafenix 40/160 mg. 1 cada 24h.
  • Jardiance 25 mg. 1 cada 24h

 

Exploración general:

  • Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo. Bien perfundido.
  • TA: 143/96 mmHg.
  • FC: 76 l.p.m.
  • Temperatura: 36ºC Timpánica.
  • Sat o2: 98% basal. No disnea.
  • A.C. Rítmico sin soplos audibles.
  • A.P Campos anteriores: MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos.
  • Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. No dolor a la palpación en fosa lumbar. No se apreciaron hematomas ni equimosis.
  • Exploración neurológica: Habla conservada, fluida y coherente. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza, sensibilidad y movilidad de 4 extremidades conservadas. Marcha no valorable por situación del paciente.
  • No dolor en pelvis.
  • No dolor en parrillas costales, ni esternón. No dolor ni asimetría clavicular. No crepitación.
  • Columna: limitada exploración por inmovilización del paciente en tablero espinal. Dolor en zona dorsal baja y lumbar.
  • Exploración muñeca izquierda: No deformidad, no edema, no hematoma. Dolor a la palpación en diáfisis radial, así como en carpo, a nivel tercer metacarpiano con leve inflamación a ese nivel. Fuerza y sensibilidad conservada.

 

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea: Glucosa 177 mg/dl. Hb 14,7. Hto 45.6%. Leucocitos 15200. Plaquetas 329000.
  • Coagulación normal.
  • Gasometría venosa: pH 7,32. Lactato 2,4.
  • Rx muñeca/ mano izquierda: Fractura diafisaria 3º metacarpiano.
  • TC columna: Fractura del cuerpo vertebral L1 con pérdida de altura. Cesión de platillo superior y discreto desplazamiento del muro posterior. Resto de cuerpos vertebrales con altura conservada. Espondilosis cervicodorsolumbar con formación de osteofitos marginales anteriores.

 

Impresión diagnostica:

  • FRACTURA DEL CUERPO VERTEBRAL L1 CERRADA (SIN LESIÓN MEDULAR).
  • FRACTURA DIÁFISIS 3º METACARPIANO MANO IZQUIERDA.
  • Se decide ingresar en planta a cargo del servicio de neurocirugía.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRACIÓN:

Sat 98% basal. No fumador.

 

ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN:

Presenta buen estado nutricional.

 

ELIMINACIÓN:

Patrón normal de eliminación. No presenta incontinencia urinaria o fecal. La nueva situación del paciente hace preveer que pueda tener riesgo de estreñimiento.

 

MOVILIZACIÓN:

Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Refiere ser una persona muy activa en su vida diaria.

 

REPOSO/SUEÑO:

No suele presentar dificultad para conciliar el sueño, pero manifiesta querer ayuda ya que en un ingreso anterior precisó de medicación. Le pautan Lormetazepam 1 mg en cena.

 

VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Portador de ropa adecuada.

 

TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

 

HIGIENE/PIEL:

El paciente presenta buena higiene.

 

SEGURIDAD:

Refiere dolor intenso en zona dorsal baja y lumbar. También en la muñeca izquierda. Escala EVA:8

 

COMUNICACIÓN:

Consciente y orientado. Está acompañado por su mujer y sus dos hijos.

 

CREENCIAS/VALORES:

Católico no practicante.

 

TRABAJAR/REALIZARSE:

Trabaja de supervisor técnico en una conocida de obra.

 

OCIO:

Le gusta leer y ver la televisión. Sus hijos le han proporcionado libros.

 

APRENDIZAJE:

El paciente requiere información sobre su enfermedad en todo momento, así como educación sanitaria adecuada en relación a su estado de salud3.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

DOLOR AGUDO (00132) R/C Fractura vertebral M/P comunicación verbal.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses2.

Objetivos NOC:

  • 1605 Control del dolor.
  • 1400 Manejo del dolor.
  • 0003 Descanso4.

 

Intervenciones NIC:

  • 1400 Manejo del dolor5.
    • Actividades:
      • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
      • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
      • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor y relaciones).
      • Evaluación del dolor: Realizar una evaluación inicial y periódica del dolor, utilizando herramientas validadas para medir la intensidad del dolor, la localización y el tipo de dolor.

 

RIESGO DE ESTREÑIMIENTO (00015) R/C actividad física insuficiente

Probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

Objetivos NOC:

  • 2301 Respuesta a la medicación.
  • 0501 Eliminación intestinal4.

 

Intervenciones NIC:

  • 0440 Entrenamiento intestinal5.
    • Actividades:
      • Instruir a la paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
      • Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido identificados por la paciente como medio de ayuda.
      • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
      • Disponer de intimidad.
      • Administrar supositorios, si está indicado.
  • 0450 Manejo del estreñimiento/impactación5.
    • Actividades:
      • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
      • Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
      • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
      • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
      • Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
      • Enseñar a la paciente/familia a que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
      • Administrar laxantes o enemas, si procede.
      • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

 

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165) R/C Dolor M/P expresa deseo de mejorar el sueño.

Definición: El patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado y puede ser reforzado2.

Objetivos NOC:

  • 0003 Descanso.
  • 0004 Sueño.
  • 1605 Control del dolor4.

 

Intervenciones NIC:

  • 1400 Manejo del dolor5.
    • Actividades:
      • Controlar el dolor del paciente para reducir la interrupción del sueño, proporcionando analgésicos u otras medidas de alivio del dolor.
  • 1850 Fomentar el sueño5.
    • Actividades:
      • Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente.
      • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.

 

RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00299) R/C Temor al dolor.

Susceptible de experimentar resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria2.

Objetivos NOC:

  • 1902 Control del riesgo.
  • 1926 Deambulación segura.
  • 0202 Equilibrio.
  • 1843 Conocimiento: manejo del dolor.
  • 1639 Autogestión de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)4.

 

Intervenciones NIC:

  • 0180 Manejo de la energía5.
    • Actividades:
      • Determinar las limitaciones del paciente.
      • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
      • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez y frecuencia respiratoria.
  • 1802 Ayuda con los autocuidados: Vestir/ Arreglo personal5.
    • Actividades:
      • Proporcionar las prendas personales.
      • Reafirmar los esfuerzos por vestirse él mismo.
      • Estimular el arreglo personal del paciente.
  • 1801 Ayuda con los autocuidados: Baño/ higiene5.
    • Actividades:
      • Proporcionar los objetos personales deseados.
      • Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
      • Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
      • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

 

CONCLUSIONES

El paciente es ingresado en la planta de neurocirugía. No presenta criterios de intervención quirúrgica urgente al no existir déficit. La muñeca izquierda se inmoviliza con férula intrínseco plus.

Durante su estancia no precisa de oxigenoterapia. El dolor es controlado con analgesia endovenosa pautada. Lentamente se va retirando hasta administrarlo de manera puntual. También precisa medicación para dormir. Se realiza control de diuresis cada 24h. Presentó estreñimiento por lo que necesitó laxantes.

El paciente comienza a deambular con la ayuda de un Corsé de Jewett. En rehabilitación se le enseña ejercicios para fortalecer la musculatura lumbar e insistimos en la realización de los mismos a diario.

Tras 36 días de ingreso, el paciente es dado de alta a su domicilio. Se le cita para revisión con traumatología y neurocirugía.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Clínica Universidad de Navarra. Fracturas vertebrales. [Internet]. Clínica Universidad de Navarra; [actualizado en 2021; citado el 17 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/fracturas-vertebrales
  2. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [actualizada 2020; citado 18 febrero 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  3. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022 [actualizado jun 2022; citado 18 febrero 2023]. Necesidades básicas humanas. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
  4. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago. 2022; citado 18 febrero 2023]. Listado criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
  5. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago. 2022; citado 18 febrero 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/

 

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