Plan de cuidados de enfermería en paciente con trastorno de estrés agudo

16 febrero 2023

AUTORES

Eduardo Espinosa Navarro. Enfermero Medicina Interna. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Noelia Calvo Górriz. Enfermera Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Pilar Yanguas Morera. Enfermera Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza.
Alexandra Anays Fernández de Landa Santiago. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Lucia Bosque Giménez. Enfermera Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Inés Larrosa Espinosa. Enfermera Servicio Correturno del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo se expone el caso clínico de un paciente diagnosticado de trastorno de estrés agudo.

Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se trabajan unos diagnósticos de enfermería usando la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

Este plan de cuidados se realiza durante la visita del paciente a la consulta de enfermería de su centro de salud.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de adaptación, depresión, trastornos de estrés traumático agudo, proceso de enfermería.

ABSTRACT

This article presents the clinical case of a patient diagnosed with acute stress disorder.

During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analysed and nursing diagnoses are worked out using the NANDA-NIC-NOC taxonomy.

This care plan is carried out during the patient’s visit to the nursing consultation at his health centre.

KEY WORDS

Adjustment disorders, depression, stress disorders, traumatic, acute, nursing process.

INTRODUCCIÓN

El estrés es un estado originado por un cambio en el ambiente que se percibe como un desafío al equilibrio dinámico de la persona, llegando a provocar incapacidad para satisfacer las demandas de una nueva situación. El proceso de adaptación es un proceso individual y continuo en la vida de las personas que sirve para responder o hacer frente a situaciones cambiantes. Cuando falla la respuesta al estrés se origina una mala adaptación¹.

El trastorno de estrés agudo, según la DSM V, es un trastorno en el que la exposición a un evento traumático o estresante aparece, de manera explícita como un criterio diagnóstico. A su vez son criterios diagnósticos presentar 9 o más síntomas de las categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso traumático.

El cuadro completo de síntomas se debe presentar durante al menos los 3 días posteriores al evento traumático y sólo se puede diagnosticar hasta 1 mes después del evento. Las mujeres padecen más este trastorno, ya que tienen más probabilidad de exposición a eventos de tipo traumático como puede ser la violación y otras formas de violencia interpersonal. Los eventos traumáticos interpersonales representan la causa de mayor prevalencia del trastorno de estrés agudo².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que acudió a urgencias el 12 de Diciembre por cuadro de ansiedad y nerviosismo tras haber presenciado un evento traumático el día 8 de Diciembre. De profesión es conductor en una empresa de mensajería, que durante el transcurso de su jornada laboral, presencia directamente el atropello de una persona en un paso de peatones. Al parecer el paciente tuvo que atender inicialmente a la víctima, permaneciendo con ella hasta que llegaron los servicios de emergencias. A los 4 días de este hecho el paciente acudió a urgencias y fue diagnosticado de trastorno de estrés agudo.

En urgencias se recogieron los siguientes signos y síntomas:

Recuerdos angustiosos recurrentes e involuntarios.
Dificultad para conciliar el sueño y sueños angustiosos.
Miedo, ansiedad y sensación de desánimo desde el evento traumático.
Malestar psicológico intenso y prolongado cuando coge el vehículo, ya sea particular o de empresa.
Problemas de concentración y respuesta de sobresalto exagerada.
Comportamiento irritable contra su entorno, su pareja, amigos y compañeros de trabajo.
Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos estrechamente asociados al suceso traumático.

Tratamiento recibido en urgencias:

Terapia conductista: Se proporciona apoyo adecuado en forma de comprensión con su sentimiento de malestar. Se le indica que es útil que hable con sus seres queridos para describir su experiencia.

Importancia del cuidado personal. Se le hace saber que él y sus familiares están a salvo.

Terapia farmacológica: Se le administra diazepam 10 mg vía oral. Tomará un comprimido si ansiedad cada 8 horas. Para dormir se pauta lorazepam 1 mg al acostarse.

El paciente se citará con su médico de atención primaria para tramitar incapacidad laboral temporal y seguimiento.

Se indica la necesidad de apartarse temporalmente de situaciones traumáticas. Al ser conductor de vehículos de profesión se recomienda la baja laboral.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Realizamos al día siguiente de su estancia en urgencias esta valoración valorando las necesidades básicas de la paciente siguiendo el patrón de Virginia Henderson³.

Necesidad de oxigenación (respirar normalmente): Paciente no presenta alteraciones. Necesidad no alterada.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: Necesidad no alterada.
Necesidad de eliminación de desechos corporales: Paciente no refiere problemas en la eliminación. Necesidad no alterada.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Paciente es válido. Necesidad no alterada.
Necesidad de reposo y sueño: Paciente refiere ansiedad. Somnolencia diurna. Disminución de la capacidad funcional, con dificultad para concentrarse. Desde la presencia del evento traumático dificultad para dormir y en ocasiones pesadillas. Necesidad alterada.
Necesidad de vestirse y desvestirse (elegir la ropa adecuada). Necesidad no alterada.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Necesidad no alterada.
Necesidad de mantener la higiene corporal: Necesidad no alterada.
Necesidad de seguridad (evitar peligros del entorno): Paciente expresa deseo de mejorar su autocuidado, y expresa deseo de mejorar la independencia en su vida y cuestiones de salud. El paciente fue testigo de un accidente. A pesar de la gravedad del mismo es conocedor de que la vida del peatón está fuera de peligro y que se recupera favorablemente de las lesiones sufridas. Paciente refiere presentar episodios disociativos (flashbacks). Expresa sensación de aturdimiento y palpitaciones cardiacas. Necesidad alterada.
Necesidad de comunicación con los demás: Mantiene relaciones satisfactorias con sus seres queridos, aunque estos días se ha encerrado en casa, habla a diario con sus amistades y familiares por teléfono. Necesidad no alterada.
Necesidad de actuar según sus propios valores y creencias: Paciente con disminución de la afectividad, expresa desesperanza y sensación de un futuro incierto. Expresa expectativas negativas sobre el futuro e incompetencia para alcanzar objetivos. Necesidad alterada.
Necesidad de autorrealización: Paciente realiza verbalizaciones negativas de sí mismo. Expresa soledad y presenta conducta indecisa. Síntomas depresivos. Temor al rechazo. Necesidad alterada.
Necesidad de ocio: Necesidad no alterada.
Necesidad de aprendizaje: Necesidad no alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC^{4,5 6,7}

NECESIDAD 5: Reposo-Sueño.

NANDA. Deprivación del sueño (00096) Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.

NOC:

Sueño (0004).
Concentración (0905).
Equilibrio emocional (1204).
Participación en el ejercicio (1633).
Autocontrol de la ansiedad (1402).

NIC:

Mejorar el sueño (1850).
Disminución de la ansiedad (5820).
Manejo de la medicación (2380).
Terapia de relajación (6040).
Fomento del ejercicio (0200).
Distracción (5900).

ACTIVIDADES:

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras (p. ej., ejercicio, salir a pasear, baños de burbujas, hablar a los amigos o familia).
Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.
Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.

NECESIDAD 9: Evitar peligros/seguridad.

NANDA. Disposición para mejorar el autocuidado (00182) Patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

NOC:

Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300).
Participación en las decisiones sobre la salud (1606).
Conducta de búsqueda de la salud (1603).

NIC:

Ayuda con el autocuidado (1800).
Mejora de la autoconfianza (5395).
Facilitar la autorresponsabilidad (4480).
Potenciación de la autoestima (5400).

ACTIVIDADES:

Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
Proporcionar información sobre la conducta deseada.
Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
Fomentar el establecimiento de metas.
Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.

NANDA. Síndrome postraumático (00141) Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático y abrumador.

NOC:

- Bienestar personal (2002).
- Autocontrol de la ansiedad (1402).
- Resolución de la aflicción (1304).
- Autocontrol del miedo (1404).
- Autocontrol de la ira (1410).
- Sueño (0004).
- Conductas de seguridad personal (1911).
- Conocimiento: medicación (1808).

NIC:

- Mejorar el sueño (1850).
- Manejo de la energía (0180).
- Asesoramiento (5240).
- Control del estado de ánimo (5330).
- Ayuda para el control del enfado (4640).
- Disminución de la ansiedad (5820).
- Entrenamiento para controlar los impulsos (4370).
- Manejo de la medicación (2380).

ACTIVIDADES:

- Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
- Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
- Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
- Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado.
- Establecer la expectativa de que el paciente puede controlar su comportamiento.
- Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa (p. ej., entrenar la asertividad, técnicas de relajación, escribir un diario, distracción).
- desaconsejar actividades intensas (p. ej., saco de arena de boxeo, caminar de un lado a otro, ejercicio excesivo).
- Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de enfermería u otras personas responsables durante los períodos en que aumente la tensión.
- Instruir al paciente a reflexionar sobre sus propios pensamientos y sentimientos antes de actuar impulsivamente.
- Enseñar al paciente a «detenerse y pensar» antes de comportarse impulsivamente.
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
- Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
- Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

NANDA. Ansiedad (00146) Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

NOC:

Autocontrol de la ansiedad (1402).
Concentración (0905).
Nivel de ansiedad (1211).
Nivel de estrés (1212).

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).
Mejorar el afrontamiento (5230).
Terapia de relajación (6040).
Manejo ambiental: seguridad (6486).

ACTIVIDADES:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Estimular la implicación familiar, según corresponda.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

NECESIDAD 11: Creencias/Valores.

NANDA. Desesperanza (00124) Sentimiento de que uno mismo no experimentará emociones positivas, o una mejora en su estado.

NOC:

Esperanza (1201).
Comunicación (0902).
Equilibrio emocional (1204).
Nivel de estrés (1212).
Autocontrol del miedo (1404).
Autocontrol de la depresión (1409).
Motivación (1209).
Resiliencia personal (1309).

NIC:

Control del estado de ánimo (5330).
Dar esperanza (5310).
Apoyo emocional (5270).
Mejorar el afrontamiento (5230).
Apoyo en la toma de decisiones (5250).
Disminución de la ansiedad (5820).
Potenciación de la socialización (5100).
Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

ACTIVIDADES:

- Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
- Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
- Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
- Proporcionar oportunidades de práctica de actividad física (caminar o montar en bicicleta estática).
- Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional.
- Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.
- Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
- Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estado temporal.
- Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente.
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
- Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
- Proporcionar un ambiente de aceptación.
- Escuchar con atención.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
- Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
- Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
- Fomentar la sinceridad al presentarse a los demás.
- Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine.
- Facilitar la participación del paciente en grupos para contar historias.
- Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
- Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
- Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.

NECESIDAD 12: Trabajar/realizarse.

NANDA. Baja autoestima situacional (00120) Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NOC:

Autoestima (1205).
Afrontamiento de problemas (1302).
Autonomía personal (1614).
Nivel de ansiedad (1211).
Resiliencia personal (1309).

NIC:

ACTIVIDADES:

Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.
Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
Abstenerse de realizar críticas negativas.
Explorar los logros de éxitos anteriores.
Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo.
Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

CONCLUSIONES

Han pasado 2 semanas desde aquel accidente que causó a nuestro paciente un trastorno de estrés agudo. El paciente acude a consulta de enfermería tras recibir el alta médica. Comprobamos que ha recuperado la independencia en todas las necesidades básicas excepto en la necesidad 5 reposo-sueño. El paciente define el descanso como reparador, pero le cuesta conciliar el sueño precisando todavía medicación. Ya no refiere pesadillas y no tiene somnolencia diurna. Va a reanudar su actividad laboral. Ha desaparecido el miedo y la ansiedad sabe controlarla sin precisar tratamiento. Su estado aspecto físico es cuidado, tiene buen estado de ánimo. Mira el presente y futuro con esperanza. No presenta conductas de evitación, refiere haber pasado varias veces por el lugar del accidente con normalidad.

El comportamiento irritable contra su entorno, su pareja, amigos y compañeros de trabajo ha desaparecido.

El PAE es un pilar fundamental para que los profesionales de enfermería puedan trabajar de forma organizada y sistemática. Hemos realizado la atención basándonos en el modelo de Virginia Henderson. Nuestro objetivo ha sido ayudar al paciente en su proceso de recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

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