Plan de cuidados de enfermería en paciente ingresado en planta de medicina interna con diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica descompensada e insuficiencia respiratoria aguda

AUTORES

1. Patricia Valero Guillén. Servicio Aragonés de Salud.
2. África Orensanz Álava. Servicio Aragonés de Salud.
3. Lorena Buil Martínez. Servicio Aragonés de Salud.
4. Beatriz Esteban Gil. Servicio Aragonés de Salud.
5. Ester Marquina de Diego. Servicio Aragonés de Salud
6. Ana Buera Colell. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Este artículo presenta el caso de un paciente que acude derivado por su médico de atención primaria al servicio de urgencias hospitalarias por presentar cuadro de disnea progresiva y edemas en los miembros inferiores agravados en los últimos días. Se realiza un plan de cuidados de enfermería, previa valoración de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson, detallando los diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC y NIC¹.

PALABRAS CLAVE

Disnea, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, Actividades básicas de la vida diaria.

ABSTRACT

This article presents the case of a patient referred by their primary care physician to the hospital emergency department due to progressive dyspnea and worsening edema in the lower extremities over the past few days. A nursing care plan is carried out, following an assessment of basic needs according to Virginia Henderson’s model, detailing nursing diagnosis using NANDA, NOC, and NIC taxonomies.

KEY WORDS

Dyspnea, heart failure, respiratory failure, basic activities of daily living.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 79 años de edad que acude a Urgencias con cuadro clínico de disnea progresiva, edemas en extremidades inferiores, sin dolor torácico ni palpitaciones. A su llegada se encuentra consciente, orientado, buen estado general y, coloración de piel y mucosas normal. Tras el examen médico y la realización de diferentes pruebas se le diagnostica de Insuficiencia Cardiaca Crónica descompensada e Insuficiencia Respiratoria parcial, por lo que se decide el ingreso en el Servicio de Medicina Interna.

Sus constantes al ingreso en planta fueron: T/A de 140/100 mmHg, FC 82 pulsaciones/minuto, Tª 36ºC, FR 20 respiraciones/minuto y 96% de saturación de oxígeno con GN a 3 L.

Antecedentes familiares:

• Madre HTA e Hipotiroidismo.
• Padre dislipemia, HTA y DM tipo 2.

 

Antecedentes personales:

• Enfermedades previas: Hipertensión arterial, Obesidad, Fibrilación Auricular permanente, Hiperuricemia (Crisis Gotosa), Rectorragia de posible origen hemorroidal, Infección del tracto urinario.
• No Intervenciones Quirúrgicas.
• No alergias conocidas
• Hábitos tóxicos: Exfumador desde hace 10 años de 30 cigarrillos/día y bebedor habitual de 2-3 copas de vino/día.

 

Tratamiento farmacológico habitual²:

• Xarelto 15 mg c/24 h.
• Bisoprolol 5 mg c/24 horas.
• Furosemida 40 mg c/24 horas.
• Colchicina 0’5 mg c/24 horas.

 

Tratamiento durante el ingreso:

• Xarelto 15 mg VO (Comida)
• Bisoprolol 10 mg VO (Desayuno)
• Furosemida 20 mg IV (8-12-20 h)
• Colchicina 0’5 mg VO (Comida)
• Trankimazin 0’25 mg VO (23 h)
• Omeprazol 20 mg VO (Desayuno)
• Levofloxacino 500 IV (20 h)
• Resource 2.0 (Desayuno y Merienda)
• Urbasón 20 mg (8 y 20 h) / SUSPENDIDO 6-05-2016
• Nebulización 500 Atrovent + 1 Pulmicort + 0’3 Ventolin (8-16-24 h)
• Clexane SC 60 mg c/24 h
• Dieta sin sal, O2 a 2 L, elevación cabecera a 30º, control de diuresis, constantes y glucemia, deambulación leve.

 

Uso de escalas preingreso³:

Escala de Barthel: Valora el grado de autonomía de la persona a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al servicio, traslado sillón/cama, deambulación y escaleras). Se puntúa en función del tiempo empleado para su realización y la necesidad de ayuda para llevar dicha actividad a cabo.

En este caso el paciente obtiene una puntuación de 100 puntos, considerándose independiente para llevar a cabo las ABVD.

Escala de Norton: Valora el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y de la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión a través de los siguientes ítems: Estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada ítem se puntúa sobre 5, con más de 14 puntos no existe riesgo de UPP y por debajo de 14 va apareciendo mayor riesgo.

La puntuación obtenida es de 20, lo que significa que el grado de riesgo para que se desarrollan UPP es mínimo o nulo.

Test de Riesgo social: Valora la presencia de problemas sociales, y por tanto la necesidad de que el caso tenga que ser derivado al trabajador social.

En el caso de este paciente es innecesario.

Test de Riesgo de caídas: Valora el riesgo que tiene el paciente de sufrir una caída de acuerdo a los siguientes puntos: Caídas previas, medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación.

En este caso el paciente obtiene un alto riesgo de sufrir caídas.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar.

El paciente refiere dificultad para respirar manifestada por disnea progresiva, por lo que se le pauta el uso de gafas nasales de oxígeno a 2 litros por minuto. Es exfumador desde hace 10 años de 30 cigarrillos al día aproximadamente. Expresa sentir molestia al llevar el oxígeno ya que no está acostumbrado.

Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente.

La mucosa bucal es sonrosada y húmeda, posee todas las piezas dentarias y no tiene dificultad para masticar, tragar o beber. Pesa 95 kg y mide 1’69 cm, siendo su IMC: 33, presentando por tanto Obesidad. Realiza 3 ingestas diarias (desayuno, comida y cena), las cuales hace en su casa y normalmente en solitario, excepto algún día que come en casa de su sobrina.

Dieta variada y baja en sal por su problema de hipertensión. Suele beber abundantes líquidos, unos 3 litros de agua diarios, además de café y 2-3 vasos de vino diarios. En el hospital se le asigna una dieta especial para diabéticos, ya que, aunque el paciente no sea diabético, con el tratamiento que se le pauta se le altera la glucemia y normalmente antes de comer precisa dosis de insulina rápida.

Necesidad de eliminar.

El paciente comenta que orina varias veces al día, unas 5-6 (1000-1200 ml/día). La orina es de color amarillo pálido, transparente y aromática, y no presenta dolor al miccionar. En cuanto a la eliminación intestinal, su frecuencia es diaria y regular. Las heces son de consistencia no muy dura, coloración normal y aromáticas. No padece estreñimiento ni diarrea, realiza las deposiciones sin esfuerzo, y a demanda de manera autónoma.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Posee una alineación postural correcta. Deambula de forma autónoma sin la ayuda de bastones o muletas. Su grado de actividad es moderado puesto que todavía trabaja en sus campos y cuida de sus animales.

Necesidad de dormir y descansar.

Duerme 5-6 horas diarias de normal, sin embargo, desde que está en el hospital duerme menos y verbaliza dificultad para conciliar el sueño, y para mantenerlo “Una vez que me despierto ya no hay manera de dormirme.” Lo atribuye a que no está acostumbrado a dormir fuera de casa, el hecho de estar en el hospital, el calor, el dormir con un compañero, los ruidos, etc. No utiliza recursos para inducir el sueño.

Necesidad de escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse.

Viste acorde a la época del año y a la temperatura. Verbaliza emplear ropa cómoda (Vaqueros, camisa, chaqueta y zapato). Es totalmente independiente para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales.

Normalmente su temperatura se encuentra dentro de los límites normales (36º C), tiene la piel rosada y más bien fría. Verbaliza estar acostumbrado a climas fríos, pero prefiere el calor. Comenta que su casa está bien aislada y totalmente preparada tanto para el frío como para el calor, ya que posee calefacción y aparatos de aire acondicionado.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Es totalmente independiente para llevar a cabo su propia higiene. El estado de su piel es turgente, suave y flexible, además presenta buen color e hidratación. Sus uñas son cortas y, están limpias y rosáceas. Sus dientes son de color amarillento debido a que ha fumado durante muchos años, expresa intención de arreglarse los incisivos centrales superiores ya que los tiene rotos. Su cabello es abundante y fino, además posee gran cantidad de vello corporal. Verbaliza llevar a cabo un lavado parcial del cuerpo a diario, y una ducha completa una vez por semana.

Necesidad de evitar los peligros y lesionar a otras personas.

El paciente no tiene alergias conocidas. Comenta respecto a lo de estar hospitalizado que “Me hacía falta porque desde hace tiempo no me vengo encontrando bien y así, aquí los médicos me mirarán a fondo, no tengo miedo a que me saquen nada, solo quiero saber lo que tengo ya.” Explica que no suele ir mucho al médico, excepto si se encuentra verdaderamente mal, pero que últimamente lo ha visitado con más frecuencia. No se siente mal físicamente, pero verbaliza que no tan bien como antes.

En cuanto a la medicación, asegura tomarse el tratamiento prescrito a diario, sin embargo, no tiene muchos conocimientos acerca de su enfermedad y de la utilidad de los medicamentos que toma, verbaliza “Sé que es algo del corazón, pero no entiendo exactamente lo que es.”

Viene de urgencias con un catéter corto de 20 G en el brazo izquierdo.

Necesidad de comunicarse con los demás.

Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno, sobre todo con sus dos sobrinos y con los amigos del pueblo. Su vocabulario es fluido, claro y conciso. Es muy fácil mantener una conversación con él, ya que es muy hablador. Gesticula mucho hablando y es muy expresivo.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus valores y creencias.

Es creyente y católico. Sus creencias no interfieren para nada en su alimentación, salud o formas de vestir.

Necesidad de ocuparse en algo para realizarse personalmente.

Está jubilado ya, pero sigue ocupándose de sus campos, además de tener unas cuantas vacas a las que cría y posteriormente vende. Verbaliza que todo esto le ayuda a mantenerse vivo, ya que si no fuera por ello solamente haría vida en casa y en el bar.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Nos comenta que está apuntado a un club de la 3ª edad con el que ha realizado algún viaje.

Necesidad de aprender

Tiene estudios básicos, sabe leer y escribir. Lleva su economía de manera autónoma. Se considera una persona curiosa y le gusta preguntar cuando no sabe algo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Insomnio r/c factores ambientales m/p dificultad para conciliar el sueño.

Objetivo general: El paciente recuperará su patrón de sueño habitual.

Objetivo específico: El paciente identificará los factores que influyen negativamente en su patrón de sueño

NOC: Sueño (3-5) durante la hospitalización: Horas de sueño (3-5), Dificultad para conciliar el sueño (2-5).

NOC: Estado de comodidad del entorno (2-4) durante la hospitalización: Temperatura ambiental (2-5), Privacidad (2-2), Control del ruido (2-5).

NIC: Mejorar el sueño.

Actividades.

• Enseñar al paciente técnicas de relajación o recursos que favorezcan la inducción del sueño, como la lectura, el uso de música relajante, etc.
• Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
• Agrupar las actividades de cuidados para minimizar la cantidad de despertares nocturnos.

 

NIC: Manejo ambiental: confort.

Actividades.

• Ajustar la temperatura ambiental más cómoda para la persona, si fuese posible.
• Ajustar la iluminación adaptándola a las actividades que realiza la persona.
• Evitar las interrupciones innecesarias favoreciendo el sueño del paciente.
• Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones con camas múltiples (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares).

 

Conocimientos deficientes r/c información insuficiente acerca de la insuficiencia cardiaca m/p verbalización del paciente.

Objetivo general: El paciente adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud.

NOC: Conocimiento del manejo de la insuficiencia cardiaca (2-4) durante la hospitalización: Causas y factores contribuyentes (2-4), Beneficios del control de la enfermedad (2-4), Estrategias para controlar el peso (2-4), Estrategias para controlar el edema (2-4), Importancia de la restricción de alcohol (2-4), Cuándo contactar con un profesional sanitario (2-4).

NOC: Satisfacción del paciente con la enseñanza (2-4) durante la hospitalización: Explicación del diagnóstico médico (2-4), Explicaciones proporcionadas en términos comprensibles (2-5), Tiempo para el aprendizaje (2-4), Explicación de las responsabilidades de autocuidado (2-4), Consideración del conocimiento personal antes de la enseñanza (2-5).

NIC: Enseñanza del proceso de enfermedad.

Actividades.

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la insuficiencia cardiaca.
• Describir el proceso de enfermedad, las causas, factores de riesgo, signos y síntomas más comunes de la enfermedad en términos comprensibles.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, según corresponda.
• Explicar cuáles son los signos y síntomas urgentes con los que es importante que se ponga en contacto inmediato con un sanitario.

 

Desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas m/p peso superior al ideal.

Objetivo general: El paciente se comprometerá a modificar el modelo de ingesta adaptándolo a sus necesidades.

Objetivo específico: El paciente argumentará los beneficios de la pérdida de peso sobre su salud.

NOC: Estado nutricional (3-4) durante la hospitalización: Relación peso/talla (3-4).

NOC: Control de peso (3-4) durante la hospitalización: Mantiene una ingesta calórica diaria óptima (2-5), Equilibrio entre ejercicio e ingesta (2-3).

NIC: Manejo de la nutrición.

Actividades.

• Ayudar al paciente a hacer un registro de lo que come en un periodo normal de 24 horas y con eso ajustar la dieta del paciente a su estilo de vida y su nivel diario de actividad.
• Asegurarnos que la dieta del paciente tenga alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento y que la ingesta de agua también sea la adecuada.

 

NIC: Ayuda para disminuir el peso

Actividades.

• Animar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales de atención comunitaria cuando reciba el alta.
• Reforzar positivamente al paciente para modificar las malas conductas y animarlo a cambiarlas.
• Ayudar al paciente a expresar sus sentimientos e inquietudes acerca de la pérdida de peso.
• Realizar educación acerca de los alimentos que debe comer y aquellos que debe evitar, ayudándonos de material interactivo como una pirámide nutricional.
• Ayuda para realización de algún ejercicio como paseos por la planta, si está indicado y el paciente tiene ganas.

 

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

Patrón respiratorio ineficaz secundario a insuficiencia respiratoria.

NIC: Oxigenoterapia.

Actividades.

• Administrar oxígeno suplementario según pautas médicas. Explicaremos la técnica, cómo, cuándo, y por cuánto tiempo tiene que llevar las gafas nasales. Además, le indicaremos si tiene periodos o no de descanso en los que puede estar sin él.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de O2 mientras come.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. La enfermera deberá controlar varias veces al día la saturación de O2 del paciente, y la diferencia que encuentra cuando lleva las gafas nasales a cuando no las lleva.

 

NIC: Ayuda en la ventilación.

Actividades.

• Mantener vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de tal forma que le alivie la disnea. Normalmente les alivia tener el cabecero entre 45º y 90º, sin embargo, también debemos estar atentos de las pautas del médico.
• Fomentar una respiración lenta y profunda, para evitar la fatiga.
• Enseñar técnicas de respiración, si procede.
• Valorar las secreciones respiratorias del paciente.

 

EVOLUTIVO

Paciente de 79 años de edad que ingresa en el servicio de medicina interna por una Insuficiencia cardiaca crónica descompensada acompañada de insuficiencia respiratoria. Al ingreso, se le realiza la valoración correspondiente observando que el paciente es totalmente independiente para realizar sus autocuidados, aunque a causa de la disnea provocada por la insuficiencia respiratoria le cueste algo realizarlos.

Se le pauta el tratamiento correspondiente y se va ajustando conforme se realizan pruebas y se aprecia la mejoría del paciente. Los edemas van disminuyendo, parece más activo y con mejor estado general, sin embargo, el oxígeno sigue siendo necesario.

Le cuesta conciliar el sueño y cuando lo consigue no puede mantenerlo en el tiempo, por lo que se explican consejos y recomendaciones para favorecer el sueño, aunque finalmente se debe pautar benzodiazepina para mejoría.

Al décimo día del ingreso con la mejoría total del paciente, se decide alta a domicilio con control por su médico de cabecera.

ALTA DE ENFERMERÍA

Las causas que generan la actuación de la enfermera es el ingreso del paciente. El motivo del alta es el traslado a domicilio. El modelo de referencia utilizado es el de Virginia Henderson.

Motivo de ingreso: Insuficiencia Cardiaca Crónica descompensada e Insuficiencia Respiratoria parcial.

Alta: Domicilio.

Valoración de las necesidades alteradas.

• N. Respirar: Desaparece la disnea y se retira oxigenoterapia.
• N. Alimentarse: Se le dan recomendaciones para mejorar IMC, y disminuir su ingesta calórica.
• N. Moverse: Al desaparecer la disnea y la necesidad de llevar oxigenoterapia, aumenta su movilidad y deambulación.
• N. Dormir y descansar: Sigue teniendo problemas para conciliar el sueño, que se espera que desaparezcan cuando vuelva a su domicilio.

 

Diagnósticos/problemas resueltos:

• Patrón respiratorio ineficaz secundario a insuficiencia respiratoria, se resolvió al final del periodo de hospitalización ya que el paciente no padecía de disnea y fatiga.
• Conocimientos deficientes r/c información insuficiente acerca de la insuficiencia cardiaca m/p verbalización del paciente, se resolvió a mitad del periodo de hospitalización cuando se le explicó al paciente todo lo relacionado con su enfermedad. Sin embargo, se le dan recomendaciones al alta para que no olvide lo aprendido.

 

Diagnósticos/problemas pendientes:

• Insomnio r/c factores ambientales m/p dificultad para conciliar el sueño. Se espera que se resuelva al volver el paciente a su domicilio, ya que antes de su llegada al hospital dormía perfectamente.
• Desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas m/p peso superior al ideal. Se le dan recomendaciones para que prosiga con una buena alimentación en su domicilio, y que acuda a su centro de atención primaria para que le aconsejen y ayuden en su pérdida de peso.

 

Recomendaciones/cuidados al alta

Se le ofrecen recomendaciones para mejorar la nutrición en su domicilio, así como consejos para realizar actividad física de manera controlada para su patología cardiaca.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos NANDA. Diagnósticos de enfermería NIC NOC 2021-2023. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/
2. Vademécum [Internet]. Disponible en: dirección electrónica. [Consultado 27 mayo 2024]. Disponible en: https://www.vademecum.es/espana/es/alfa.
3. Penalva Huerta, Cháfer Sánchez, Castillo Blanco, Ramón Díaz, Martínez Araque. Evolución del perfil del usuario del centro de día durante la pandemia COVID-19. Neurama [Internet]. 2024 [Consultado 27 mayo 2024]; 8(2):15. Disponible en: https://www.neurama.es/articulos/16/neuramavol8_2.pdf#page=13.