Plan de cuidados de enfermería en paciente ingresado en unidad de cuidados intensivos por descompensación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin causa filiada

14 mayo 2023

AUTORES

Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
María Sola Laín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
Pablo Bergua Claver. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Isabel Ezquerra García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Daniel Garulo Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.

RESUMEN

Realizamos un plan de cuidados de enfermería para un paciente que es trasladado al servicio de urgencias por bajo nivel de consciencia. El paciente presenta un cuadro de reagudización del EPOC sin causa filiada. A su llegada Glasgow 3, se inicia ventilación mecánica no invasiva y se decide su ingreso en unidad de cuidados intensivos procediendo a la intubación orotraqueal debido a la nula respuesta a la ventilación mecánica no invasiva. Para realizar el plan hemos seguido el modelo de valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para la valoración y la taxonomía NANDA, NIC, NOC para el plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE¹

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, unidad de cuidados intensivos, cuidados de enfermería, cuidados críticos.

ABSTRACT

We carry out a nursing care plan for a patient who is transferred to the emergency department due to a low level of consciousness. The patient presents a picture of exacerbation of COPD without a clear cause. Upon arrival in Glasgow 3, non-invasive mechanical ventilation was started and admission to the intensive care unit was decided, proceeding with orotracheal intubation due to the null response to non-invasive mechanical ventilation. To carry out the plan, we have followed Virginia Henderson’s 14 basic needs assessment model for the assessment and the NANDA, NIC, NOC taxonomy for the nursing care plan.

KEY WORDS¹

Pulmonary disease chronic obstructive, intensive care units, nursing care, critical care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa importante de morbimortalidad en España, con un elevado impacto económico, en parte debido a su infradiagnóstico que hace que la mayoría de los pacientes llegue a estadios avanzados de la enfermedad sin diagnóstico previo ni tratamientos adecuados². Actualmente ocupa el cuarto lugar entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Su prevalencia depende del país, la edad y el sexo, pero se aproxima al 10% en personas mayores de 40 años. Afecta más a hombres que a mujeres, pero esta diferencia puede cambiar, ya que en los países desarrollados cada vez más mujeres han adquirido el hábito de fumar; y en los países en desarrollo, las mujeres no fumadoras están expuestas a productos de la combustión de biomasa.

Se trata de una enfermedad crónico-degenerativa frecuente, prevenible y tratable, caracterizada por persistentes síntomas respiratorios y limitación del flujo aéreo, debido a anomalías de las vías respiratorias o alveolares, causadas por la exposición a partículas o gases nocivos. La limitación crónica del flujo aéreo característica de la EPOC es producida por una combinación de enfermedad de vías aéreas pequeñas y destrucción de parénquima.

Los factores de riesgo tienen que ver con la interacción entre la predisposición genética y la exposición a factores ambientales. La prevalencia de la EPOC y la del tabaquismo están directamente relacionadas; sin embargo, el desarrollo de la enfermedad es multifactorial.

Los síntomas asociados con la función pulmonar contribuyen a un aumento del riesgo de exacerbaciones y a un peor pronóstico de la enfermedad. Las exacerbaciones son episodios de inestabilidad que favorecen su progresión y disminuyen la calidad de vida del paciente.

Por otro lado, se ha demostrado que el sueño influye sobre la respiración, que incluye cambios tales como su control central, la mecánica pulmonar y la contractilidad del músculo, que no tienen un efecto adverso en los individuos sanos, pero pueden dar lugar a hipoxemia e hipercapnia significativa en pacientes con EPOC. Todas las investigaciones que se han realizado en relación con los síntomas de la EPOC nos llevan a darle una gran importancia a la evaluación de la calidad del sueño, con el objetivo de saber cuál es la causa de la dificultad al iniciarlo, del mayor consumo de hipnóticos, de los despertares frecuentes y de una prevalencia mayor de somnolencia excesiva durante el día.

La espirometría es la principal prueba de función pulmonar, y resulta imprescindible para la evaluación y el seguimiento de las enfermedades respiratorias; las principales variables de la espirometría son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). La CVF representa el volumen máximo de aire exhalado en una maniobra espiratoria de esfuerzo máximo, iniciada tras una maniobra de inspiración máxima, expresado en litros. El FEV1 corresponde al volumen máximo de aire exhalado en el primer segundo de la maniobra de FVC, también expresado en litros. A su vez, el cociente FEV1/CVF muestra la relación entre ambos parámetros. La espirometría puede realizarse después de la administración de una dosis de un broncodilatador inhalado de acción corta, lo que reduce la variabilidad. La presencia de un valor de volumen espiratorio máximo en un segundo entre la capacidad vital forzada FEV1/CVF postbroncodilatador < 0.70, confirma la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo.

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la EPOC reducen los síntomas, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. Hasta la fecha, no hay ningún medicamento que modifique el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. Las medicaciones comúnmente usadas son broncodilatadores, agonistas beta 2, antimuscarínicos, metilxantinas, corticosteroides o terapias combinadas con estos fármacos^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos a un paciente varón de 60 años diagnosticado de EPOC, portador de oxígeno domiciliario a 1,5 l.p.m. durante 16h/día. Fuma un mínimo de 12 cigarrillos diarios. Es trasladado al servicio de urgencias por bajo nivel de consciencia (Glasgow de 3 puntos). No hay una causa clara de descompensación. La familia no refiere que haya tenido fiebre, desde hace 15 días venía refiriendo disnea progresiva y desorientación, además de mala tolerancia a la postura en la cama que le obliga a dormir en un sillón. Por la mañana lo encuentran en coma y avisan al servicio de emergencias para su traslado.

A su llegada se inicia Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La radiografía de tórax no muestra signos de condensación. La familia cuenta que no podía expectorar y se oían secreciones, esporádicamente echaba alguna secreción blanquecina. Ingresa en unidad de cuidados intensivos y ante la falta de respuesta a la VMNI se procede a la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica (VM).

Antecedentes médicos-quirúrgicos a resaltar:

No hay alergias conocidas.
Obesidad.
Pancreatitis (1996).
Úlcera duodenal (2004).
Isquemia crónica en EEII.
Parálisis diafragmática por neuropatía del nervio frénico.
Edema de Reinke en cuerdas vocales.
Espondiloartrosis cervical C3C4.
Bypass femoropoplíteo.
Amputación 2º dedo pie izquierdo.
Amigdalectomía.
Artroscopia por meniscopatía.

Exploración física general (post-intubación orotraqueal):

TA: 176/79 mmHg.
FC: 82 lpm.
Ritmo cardiaco: sinusal.
Saturación de Oxígeno: 87% con FiO2 60%.
FR: 16 rpm.
Tª Axilar: 37ºC.
Glucemia: 138 mg/dl.
Auscultación de Roncus dispersos por ambos hemitórax. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos presentes. Glasgow de 3 puntos. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Edemas en manos. Sin signos de TVP en EEII, pulsos distales presentes.
Talla: 1,70 cm.
Peso: 100 kg.
IMC: 34,60.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

Para poder realizar una valoración sobre la situación del paciente en su vida diaria, realizamos una entrevista a su mujer, ya que el paciente se encuentra siendo analgesiado.

Nos cuenta que residen en Huesca, en un segundo piso con ascensor, están casados y tienen dos hijos que ya no viven con ellos, pero si en la misma ciudad. Informa de que actualmente su marido es fumador de al menos 12 cigarrillos diarios, hace un año redujo el consumo por el empeoramiento de su enfermedad, “llegaba a fumarse dos paquetes al día” y aunque él le expresa que quiere dejarlo por completo no es capaz, ya que le crea ansiedad, fatigándose mucho y pasándolo mal. En los días previos al suceso refiere encontrarlo con incrementada dificultad para respirar (disnea), algo desorientado y que no podía expectorar, pese a que se escuchaban secreciones, “si echaba alguna era blanquecina”. En el momento actual el paciente se encuentra adaptado a ventilación mecánica invasiva, eupneico y con abundantes secreciones.

A la hora de preparar la comida es su esposa quien se ocupa de todo y cuenta que al paciente le da igual lo que le ponga, que es buen comedor y que tan solo pone alguna pega al pescado, “aunque se lo acaba comiendo”. “Verduras y pescado es lo que menos comemos”, ya que a ella tampoco le entusiasman y solo comen un día o dos a la semana, el resto más bien carnes, pasta, guisos y arroz. Antes del ingreso era autónomo para la alimentación, no usa prótesis dental y bebía 1,5 litros de agua obligándose a ello ya que suele acumular bastantes secreciones. Me cuenta que no consume alcohol, café solo en desayuno y que no tiene ninguna intolerancia alimentaria. En el momento actual el paciente se encuentra con nutrición enteral por sonda nasogástrica.

Respecto al patrón de eliminación comenta que no tiene conocimiento de nada fuera de lo normal, que su marido no ha comentado nada relevante y lo único es que va al baño algo estreñido, pero no sabe la última vez que hizo deposición; también refiere que es muy caluroso y que suda bastante. En casa era independiente para ir al baño, actualmente se encuentra con un sondaje vesical (insertado en urgencias), ritmo normal de eliminación, orina clara y de olor característico. No hay datos actuales de deposición reciente.

Insiste en que su marido lleva varias semanas sin poder dormir en la cama, ya que cuando se tumba se ahoga mucho y le cuesta más respirar, lo que le obliga a dormir recostado en un sillón. Toma medicación para dormir, pero refiere no hacerle mucho efecto últimamente y que se levanta cansado. En casa es independiente para el aseo diario, para vestirse y desvestirse y camina sin ayuda de ningún dispositivo. En el momento actual es dependiente total para el aseo y vestido y se encuentra encamado; su piel está íntegra, apariencia general adecuada, estado de la boca normal, puntuación de Norton: 9.

Respecto a alergias o reacciones adversas a algún medicamento, informa de que no tiene ninguna alergia y que nunca ha tenido ningún problema con nada que haya tomado. Nos entrega un listado de medicación que toma en su domicilio. Tampoco tiene conocimiento de consumo de drogas previo.

Al preguntarle por el trabajo cuenta que su marido es funcionario pero que lleva un año jubilado por enfermedad debido al empeoramiento de la misma (EPOC). Respecto a su tiempo de ocio, dice que lo ve muy desganado ya que tiene que estar con oxígeno muchas horas al día y que para él es una limitación porque “no quiere salir de casa con el oxígeno cargado” y tampoco le gusta que los amigos lo vean así. Dice que se entretiene por las tardes cuidando de una nieta.

ORGANIZACIÓN DE NECESIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: no se observa.
Manifestaciones de dependencia: fumador de al menos 12 cigarrillos al día.
Datos a considerar: actualmente paciente adaptado a ventilación mecánica invasiva, abundantes secreciones.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: bebe 1,5 litros de agua.
Manifestaciones de dependencia: IMC: 34,6.
Datos a considerar: actualmente nutrición enteral por SNG.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan
Datos a considerar: actualmente sondaje vesical. Es estreñido, sin datos de última deposición. Es muy caluroso y suda bastante.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: tumbado se ahoga y por eso duerme en un sillón.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: toma medicación para dormir, pero se levanta cansado.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: es muy caluroso.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: desde el ingreso dependiente total para el aseo.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: fumador y portador de oxígeno domiciliario.
Datos a considerar: no tiene alergias conocidas.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: expresa con su mujer sus inquietudes.
Manifestaciones de dependencia: no quiere salir de casa con el oxígeno y tampoco que los amigos lo vean así.
Datos a considerar: no se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: cuida de una nieta.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: jubilado por enfermedad.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no sale con amigos para que no lo vean con oxígeno.
Datos a considerar: no se observan.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS:

Paciente de 60 años, diagnóstico médico: EPOC descompensada sin causa de filiación, ingresa en UCI. Es fumador de al menos 12 cigarrillos al día, que asociado a la patología crónica con la que cursa deberíamos trabajar con él ese aspecto e incidir en la importancia que tiene el dejar de fumar para su enfermedad, pero como se encuentra sedoanalgesiado no es un aspecto que podamos trabajar en la unidad.

Actualmente, se encuentra adaptado a ventilación mecánica invasiva por lo que tenemos que tener en cuenta todos los cuidados y actividades a desarrollar mientras se encuentra en dicho estado. Así mismo también trabajaremos en el manejo de las secreciones para evitar posibles complicaciones, ya que el paciente en casa bebía 1,5 litros de agua al día obligándose a ello para la fluidificación de las mismas.

Posee un IMC: 34,6, en estos momentos no podremos elaborar ningún plan de actuación debido a su estado, pero sí se podrá tener en cuenta para las recomendaciones futuras. En la unidad es portador de SNG por lo que tendremos que tener en cuenta los cuidados derivados de esta nutrición y su mantenimiento.

Respecto a la eliminación como es portador de sonda vesical tendremos que elaborar unas actividades de seguimiento y mantenimiento del estado de la sonda, así como el cuidado de la piel circundante. No tenemos datos de la última deposición, pero sabemos por su mujer que su patrón es con tendencia al estreñimiento por lo que tenemos que trabajar e incidir en actividades encaminadas a facilitar la evacuación y evitar complicaciones derivadas de la misma. A la hora de adaptar la temperatura y la ropa de cama, debemos tener en cuenta que el paciente es caluroso y suda con facilidad.

A la hora de dormir llevaba varias semanas durmiendo en un sillón debido a la intolerancia a la postura cuando se tumbaba en la cama (se ahogaba), aspecto que tendremos en cuenta en las movilizaciones y la posición en la que queda la cama tras cualquier actividad, para así facilitar una expansión torácica adecuada. También toma medicación para dormir, de la que le expresaba a su mujer que ya no le hacía efecto y se levantaba cansado, nos aseguraremos de que no se haya producido tolerancia farmacológica a ciertos fármacos e intentaremos valorar su eficacia.

Su aspecto es limpio y aseado siendo en casa independiente para el aseo, higiene de la piel y vestido, en la unidad es dependiente total debido a su estado de sedación.

Como peligro potencial podemos encontrar la situación de ser fumador y ser portador de oxígeno, es un aspecto que no podremos trabajar en la unidad, pero sí podemos dar las recomendaciones oportunas y explicar las consecuencias de este acto a él en un futuro, sus familiares cercanos o su enfermera del centro de salud.

A la hora de comunicarse en la unidad no puede hacerlo verbalmente, pero sí podemos trabajar sobre aspectos que nos dan información del estado en el que se encuentra, como son a través de la utilización de diversas escalas.

En casa expresa sus inquietudes a su mujer, ya que le da pudor salir de casa con el oxígeno y por esta razón apenas ve a los amigos, es un aspecto que difícilmente podremos trabajar, pero debemos tenerlo en cuenta para un futuro en el que se le pueda explicar y hacerle ver la normalidad de la utilización de estos dispositivos. Como entretenimiento y ocupación se centra principalmente en el cuidado de su nieta, ya que desde hace un año fue jubilado por enfermedad.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS, PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA⁴ /NOC⁵ /NIC⁶

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a administración de tratamiento intravenoso y arterial.
Complicación Potencial: hipoxia, hipercapnia, acidosis, taquicardia, esfuerzo respiratorio, infección, ulceración secundaria a ventilación mecánica invasiva.
Complicación potencial: ulceración, vómitos, irritación secundaria a sonda nasogástrica.
Complicación potencial: lesión, ulceración, infección del tracto urinario, bacteriemia, obstrucción del catéter secundario a sondaje vesical.
Complicación potencial: depresión respiratoria, sobredosis, hipersensibilidad, hipotensión secundaria a tratamiento prescrito.
Complicación potencial: acidosis respiratoria, hipoventilación, reducción crónica de la ventilación alveolar secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Diagnósticos de Autonomía:
- Movilización y mantenimiento de una postura adecuada: suplencia total.
- Mantenimiento de la temperatura corporal: suplencia total.
- Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia total.
- Mantenimiento de la seguridad del entorno: suplencia total.
Diagnósticos de Independencia:
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c proceso de la enfermedad m/p secreciones espesas y abundantes.
- Riesgo de estreñimiento r/c encamamiento m/p ausencia de deposiciones.
- Desequilibrio nutricional r/c ingesta superior a las necesidades m/p IMC: 34,6.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a administración de tratamiento intravenoso y arterial.

Objetivos:

Establecer medidas de protección de la vía periférica y central para prevenir la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción de la vía.
Establecer medidas de detección precoz de signos de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción de la vía.
- NIC: [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV):
  - Actividades:
    - Comprobar la correcta colocación del catéter.
    - Revisión del lugar de punción, al menos una vez por turno.
    - Fijación del catéter a la piel con apósitos adherentes, dejando a la vista el sitio de punción.
    - Cambiar el apósito de fijación y el equipo cada 7 días y siempre que sea necesario manteniendo unas condiciones higiénicas óptimas.
    - Retirada del catéter en el momento que se observen signos de flebitis, extravasación, obstrucción de la vía o dolor.
    - En caso del catéter PICC: se utilizarán siempre jeringas de 10ml para su manipulación. Clampar las luces con presión positiva.

Complicación Potencial: hipoxia, traumatismo, hipercapnia, acidosis, taquicardia, esfuerzo respiratorio, infección, neumonía, ulceración secundaria a ventilación mecánica invasiva.

Objetivos:

Sustituir o asistir a la ventilación espontánea para poder cubrir las necesidades mínimas de O2 y eliminación de CO2.
Contribuir a mejorar la función respiratoria, comprobar la eficacia de la VM y detectar a tiempo posibles complicaciones.
Establecer medidas de protección y detección precoz de los signos de hipoxia, traumatismo, hipercapnia, acidosis, taquicardia, esfuerzo respiratorio, infección, neumonía, ulceración.
- NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
  - Actividades:
    - Vigilancia del paciente: control de los gases arteriales para verificar la correcta oxigenación, pH y eliminación de CO2. Valorar el estado de sedoanalgesia. Control del ritmo cardiaco, aparición de taquicardia y trastorno del ritmo que pueden indicar hipoxia. Valoración de TA, FC, PVC, Piel (color, humedad, Tª) y balance hídrico por turno. Vigilar la forma de respirar del paciente, si tiene que hacer esfuerzos: utilizando los músculos del cuello, presencia de aleteo nasal, FR aumentada, movimientos paradójicos…que podrían indicar que el paciente no se encuentra bien adaptado al respirador.
    - Actividades para prevenir la obstrucción de la vía aérea: humidificación del aire inspirado mediante filtros colocados en el respirador que se cambiarán cada dos días y siempre que haya secreciones visibles.
    - Aspiración de secreciones: expone al paciente a la hipoxia y traumatismos, se utilizarán tubos con aspiración subglótica para evitar microaspiraciones y con ellas la neumonía. Normas a seguir:
      - Higiene estricta de manos y técnica aséptica (guantes estériles y mascarilla, gafas si fuera necesario).
      - Comprobar la presión del globo entre 25-30 cm H2O.
      - Ventilar previamente al paciente durante 1-2 min con una FiO2 al 100%.
      - Vigilar en todo momento en el monitor la FC y sat. de O2.
      - Posición del paciente en Semi-fowler para facilitar la expansión pulmonar y la tos productiva.
      - Limitar la duración de la técnica a un máximo de 10-15 segundos y un nº de aspiración ≤3.
    - Fisioterapia respiratoria: para despegar y movilizar secreciones. Se puede realizar clapping, vibraciones, drenajes posturales…con el fin de evitar sobreinfecciones.
    - Asegurarse que las alarmas del ventilador están conectadas.
    - Prevenir úlceras labiales variando cada día el apoyo del tubo OT, aplicando vaselina y manteniendo la venda de fijación siempre limpia y seca (cambiar una vez por turno y siempre que sea necesario).

Complicación potencial: ulceración, vómitos, irritación secundaria a sonda nasogástrica.

Objetivos:

Establecer medidas de prevención y detección precoz de lesiones en la mucosa, irritación y/o aparición de vómitos.
- NIC: [1080] Sondaje gastrointestinal. [1056] Alimentación enteral por sonda:
  - Actividades:
    - Hidratar la mucosa una vez por turno y siempre que sea necesario.
    - Cambiar el sitio de apoyo y apósito de fijación de la sonda y rotar cada día.
    - Mantener al paciente en posición de semi-fowler al menos 30 min. después de la administración de la nutrición.
    - Comprobar la permeabilidad de la sonda en cada toma.

Complicación potencial: lesión, ulceración, infección del tracto urinario, bacteriemia, obstrucción del catéter secundario a sondaje vesical.

Objetivos:

Establecer medidas de prevención y detección precoz de lesiones, ITU, bacteriemias, obstrucción del catéter.
- NIC: [1876] Cuidados del catéter urinario:
  - Actividades:
    - Realizar higiene con agua y jabón pH neutro retirando el prepucio hacia atrás y secándose minuciosamente y volver a colocarlo en su sitio inicial.
    - Mantener la bolsa por debajo de la altura de la vejiga y la bolsa recolectora sin tocar el suelo.
    - Desconectar solo cuando sea imprescindible.
    - Realizar los mínimos lavados vesicales, ante sospecha de obstrucción de la sonda.

Complicación potencial: depresión respiratoria, sobredosis, hipersensibilidad, hipotensión secundaria a tratamiento prescrito.

Objetivos:

Establecer las medidas de detección precoz de signos y/o síntomas de: depresión respiratoria, sobredosis, hipersensibilidad e hipotensión.
- NIC: [4200] Terapia intravenosa (IV):
  - Actividades:
    - Vigilar constantes vitales antes y después de la administración de fármacos.
    - Observar la aparición de desviaciones de la normalidad.
    - Registrar cualquier incidencia.

Complicación potencial: acidosis respiratoria, hipoventilación, reducción crónica de la ventilación alveolar secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Objetivos:

Establecer medidas de prevención y detección precoz de signos y/o síntomas relacionados con la agudización del proceso de la enfermedad.
- NIC: [1913] Manejo del equilibrio acidobásico: acidosis respiratoria:
  - Actividades:
    - Valorar las constantes vitales, especial interés en el patrón respiratorio y frecuencia respiratoria.
    - Valorar los volúmenes y presiones marcadas por el ventilador.
    - Determinar PCO2 y PO2 en sangre a través de gasometrías.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Movilización y mantenimiento de una postura adecuada: suplencia total.

Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervenciones: ayuda a moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
- Actividades:
  - Cambios posturales cada 2 horas en pacientes sedoanalgesiados.
  - Utilización de cojines y toallas para la colocación del cuerpo en posición funcional.
  - Combinar la utilización de almohadas y taloneras en cada cambio.
  - Modificar la altura de cabecero y pies de la cama en cada cambio para cambiar las distintas zonas de presión.

Mantenimiento de la temperatura corporal: suplencia total.

Objetivos: conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables.

Intervenciones: ayuda a mantener la temperatura corporal.
- Actividades:
  - Vigilar la temperatura corporal por turno.
  - Evitar tener al paciente mucho tiempo destapado durante el aseo para evitar la pérdida de calor.
  - Utilizar mantas o dispositivos de calor en caso de hipotermia.
  - Utilizar medidas físicas (compresas mojadas, bloques de hielo envueltos, sábana de aire frío, etc.) para bajar la temperatura corporal en caso de hipertermia.
  - Utilizar como medición el termómetro visual continuo en pacientes descompensados o con margen estrecho.

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia total.

Objetivos: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervenciones: ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
- Actividades:
  - Preservar la intimidad del paciente y procurar unas condiciones y temperatura idóneas.
  - Lavar todo el cuerpo con agua y jabón pH neutro, poniendo especial interés en pliegues cutáneos y zona genital.
  - Secar minuciosamente y aplicar hidratación para prevenir lesiones de la piel.
  - Protección labial y lavado de la boca con clorhexidina.

Mantenimiento de la seguridad del entorno: suplencia total.

Objetivos: proteger de las lesiones accidentales.

Intervenciones: ayuda para mantener un entorno seguro.
- Actividades:
  - Asegurarnos que las barandillas de la cama se queden levantadas al salir de la habitación, para evitar caídas accidentales.
  - Contención blanda en manos para evitar agitación y posible arrancamiento del tubo orotraqueal si el paciente comienza a despertar.
  - Evitar dejar objetos en la cama que no sean de utilidad y que se puedan perder entre el paciente causándole algún daño.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Debido al estado del paciente no se va a poder trabajar con él ningún diagnóstico de independencia.

CONCLUSIÓN

El paciente evolucionó favorablemente en la unidad, se trabajó sobre las posibles complicaciones que podían aparecer y como resultado no surgió ninguna. Cuando se estabilizó su estado de salud, se procedió al weaning (destete) de la ventilación mecánica y se le pudo explicar todo el proceso por el que había pasado. Al alta en la unidad ya había recobrado mucha fuerza física, era capaz de comer y beber solo y colaborar en la sedestación.

BIBLIOGRAFÍA

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