Plan de cuidados de enfermería en paciente pluripatológico polimedicado con insuficiencia cardíaca. Caso clínico.

7 marzo 2024

AUTORES

  1. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un varón pluripatológico polimedicado, con clínica de desorientación en los últimos días, disnea y edema de extremidades inferiores con presencia de fóvea. A lo largo de este caso se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, delirium, terminología normalizada de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a multi-pathological, polymedicated male, with clinical symptoms of disorientation in the last few days, dyspnoea and oedema and fovea of the lower limbs. Throughout this case, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed, and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy.

KEY WORDS

Heart failure, delirium, standardized nursing terminology, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

El siguiente caso clínico trata de un paciente pluripatológico que precisa atención hospitalaria. Fernández Miera presenta en su estudio las variables sociodemográficas más frecuentes, predominando los varones con un ingreso de tipo urgente en especialidades médicas y predominancia de altas a domicilio. Estos pacientes presentan gran fragilidad clínica y funcional. Dentro de las distintas especialidades médicas destacan los procesos de atención relacionados con los servicios de Medicina Interna y Cardiología, destacando de este último las patologías de insuficiencia cardíaca1. Dentro de las patologías cardíacas destaca que los pacientes pluripatológicos que presentan deterioro cognitivo suelen tener una edad media de 79,5 años. Más de la mitad presenta un índice de Barthel inferior a 60 puntos, con presencia de cuidador principal, la prescripción de más de 7 fármacos y más de 1 atención domiciliaria de enfermería en los últimos 3 meses2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Paciente varón que acude con clínica de desorientación, fallos cognitivos desde hace 2 días, somnolencia asociada, disnea de pequeños esfuerzos hasta hacerse de reposo y reducción de las actividades que realizaba previamente en domicilio. Refieren además edematización de miembros inferiores. Niega dolor torácico y palpitaciones, así como clínica infecciosa respiratoria.

Antecedentes personales:

  • FRCV: HTA.
  • FA permanente → MCP Biotronik VVI.
  • Última revisión MCP (11/2022): MCP normofuncionante no dependiente.
  • Último ETT (2021): HVI, IM severa. HTP moderada.
  • EPOC.
  • Sd Mallory Weis.
  • Pancitopenia.
  • Fx subcapital de fémur derecho intervenida en 2013.
  • Otros antecedentes de interés: neuralgia del trigémino. Hernia inguinal izda.
  • IQx: prostatectomía, hernia inguinal derecha, hidrocele izquierdo.

 

Tratamiento actual en domicilio

  • Omeprazol 20mg/24h.
  • Calcio carbonato y colecalciferol /24h.
  • Rivaroxaban 20 mg/24h.
  • Furosemida 2/24h
  • Espironolactona: 25mg/24h
  • Bisoprolol 2,5 mg 1/de
  • Enalapril 20mg/24h,
  • Carbamazepina 200mg, 3/24h
  • Amitriptilina 10mg/24h.

 

Tratamiento inicial recibido en el servicio de urgencias

Canalización de vía periférica con extracción de analítica completa de sangre, básico de orina, urocultivo y triple test de virus respiratorios.

Debido a los antecedentes se procede a insertar sonda vesical para realizar exhaustivo balance hídrico y se administra fluidoterapia y tratamiento mediante bomba de perfusión continua de furosemida.

Además, se realiza ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo, además de radiografía de tórax.

Pruebas complementarias

Analítica sanguínea inicial:

  • Gasometría venosa: pH: 7.36, pCO2: 43.8 mmHg, bicarbonato: 24.9 mEq/L, lactato: 1.4 mmol/L. Sodio: 143 mEq/L, potasio: 4 mEq/L.
  • Bioquímica: TnIUS: 49.6 ng/L, NT proBNP:11698.4 pg/mL, PCR: 1.78mg/dL, PCT: 0.16 ng/mL. Urea: 120 mg/dL, creatinina: 1.84 mg/dL. FG (CKD-EPI): 30.47 ml/min. GGT: 114 U/L.
  • Hemograma: Leucocitos: 3100, neutrófilos: 2300, linfocitos: 400. Hb: 9.5 g/dL, hematocrito: 29.1%, ADE: 13.70%, Plaquetas: 62000.

 

Análisis básico de orina sin alteraciones reseñables.

Microbiología:

  • Urocultivo flora mixta, posible contaminación.
  • Test de Ag Virus Influenza A y B y SARSCoV2: Negativos

 

Imagen:

Rx Tórax inicial: Cardiomegalia global. MCP unicameral. Signos de broncopatía crónica. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

ECG: Ritmo ventricular estimulado a 60 lpm. Alteraciones de la repolarización ya conocidas. QTc: 496ms.

Juicio clínico

• Síndrome confusional agudo.

• Enfermedad renal crónica agudizada.

• Pancitopenia crónica por probable síndrome mielodisplásico.

• Insuficiencia mitral severa.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

TA: 149/54 mmHg.

FC: 60 lpm.

AC: Tonos rítmicos, soplo sistólico de predominio en foco mitral.

SatO2 (basal): 93%. Disnea de pequeños esfuerzos hasta hacerse de reposo.

AP: MVC, crepitantes bibasales.

Consciente.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Aporte hídrico limitado por patología cardíaca. Balance hídrico estricto.

Restricción de líquidos.

Dieta sin sal.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

No disuria ni otra clínica acompañante.

Oliguria en las últimas horas.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Reducción de las actividades que realizaba previamente en domicilio.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Somnoliento, relacionado con la disnea.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 37,70ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Edemas en EEII hasta nivel superior de rodilla, con fóvea a la palpación.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha (sospecha gática).

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Síndrome confusional agudo.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA3-5

Disminución del gasto cardíaco (00029) relacionado con alteración del volumen de eyección, manifestado por disnea, ortopnea y oliguria.

NOC:

  • 1908 – Detección del riesgo.

 

NIC:

  • 4235 – Flebotomía: vía canalizada.
  • 4150 – Regulación hemodinámica.
  • 2380 – Manejo de la medicación.
  • 6680 – Monitorización de signos vitales.
  • 1910 – Manejo del equilibrio acidobásico.
  • 4040 – Cuidados cardíacos.
  • 4050 – Manejo del riesgo cardíaco.

 

Deterioro de la integridad tisular (00044) relacionado con deterioro de la movilidad física manifestado por destrucción tisular.

NOC:

  • 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 0602 – Hidratación.
  • 1902 – Control del riesgo.

 

NIC:

  • 0762 – Cuidados del paciente encamado.
  • 3590 – Vigilancia de la piel.
  • 1805 – Ayuda al autocuidado.

 

Confusión aguda (00128) relacionado con edad superior a 60 años y delirio, manifestado por creciente agitación y fluctuación en la actividad psicomotora.

NOC:

  • 0916 – Nivel de delirio.

 

NIC:

  • 6440 – Manejo del delirio.
  • 7560 – Facilitar las visitas.

 

Riesgo de infección (00004) relacionado con procedimientos invasivos (por la inserción de sonda vesical).

NOC:

  • 0703 – Severidad de la infección.
  • 1902 – Control del riesgo.

 

NIC:

  • 0580 – Sondaje vesical.
  • 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.
  • 6540 – Control de las infecciones.

 

EVOLUCIÓN

El paciente ha respondido de manera muy favorable al tratamiento con furosemida intravenosa, desapareciendo progresivamente los edemas en MMII. También ha mejorado su estado general.

No ha tenido fiebre.

La tendencia de las cifras tensionales ha sido en torno a 90-110 de sistólica, por lo que se disminuye la dosis de enalapril en domicilio. La función renal se ha recuperado a niveles basales.

AS al alta: PCR 1.04, creat 1.43, iones normales, alb 3.6, FG 41, GGT 121, resto de p. hepático normal.

Hb 9.2, VCM 93, 3800 leucos, 93000 plaqs. INR 1.65

Rx tórax al alta: ligera mejoría con disminución del infiltrado en base derecha.

Tratamiento:

Enalapril 5 mg un comprimido en desayuno.

Edistride 10 mg un comprimido en desayuno.

Resto de tratamiento como llevaba antes de ingresar.

Dieta sin sal.

Limitar la ingesta total de líquidos al día a 1,5 litros.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fernández. MF. El paciente pluripatológico en el ámbito hospitalario. Gac Sanit. 2008; 22 (2): 137-43.
  2. Ramírez-Duque N et al. Características clínicas, funcionales, mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante un año en Atención Primaria. Rev Clin Esp. 2008; 208 (1): 4-11.
  3. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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