Plan de cuidados de enfermería en paciente que acude al servicio de urgencias por focalidad neurológica. Caso clínico.

AUTORES

1. Shannon Amy Rogers Paniza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Elodia Armanda Fernández Pedrosa. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Críticos.
3. Laura Pilar Paterna Valenzuela. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. María Eugenia Rodríguez Capote. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
5. Francisca Javiera González Rivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería.
6. Irene Nivela Herrero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería.

 

RESUMEN

Este artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en una mujer de 87 años que acude a urgencias por focalidad neurológica, con debilidad del hemicuerpo izquierdo, desviación de la comisura bucal hacia la derecha y disartria. Durante la entrevista de enfermería con la paciente y sus familiares se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, entre ellos deterioro de la comunicación verbal, riesgo de deterioro de deglución y riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Los objetivos se proponen durante su estancia en Sala de Observación, se plantean las intervenciones a seguir durante su estancia en la Unidad del Ictus y Servicio de Neurología.

 

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, planes de atención en enfermería, enfermería de urgencias, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería.

 

ABSTRACT

This article is about a nursing care plan based on an 87-year-old woman who comes to the emergency department due to neurological focality, with weakness of her left hemibody, deviation of the oral commissure to the right and dysarthria. During the nursing interview with the patient and her relatives, the 14 needs of Virginia Henderson are analysed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, including impaired verbal communication, risk of impaired swallowing and risk of ineffective cerebral tissue perfusion. The objectives are proposed during her stay in the observation room, and the interventions to be followed during her stay in the Stroke Unit and Neurology Department are proposed.

 

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, patient care planning, emergency nursing, nursing care, nursing diagnostics.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus se caracteriza por ser una enfermedad neurológica producida por coágulos en los vasos sanguíneos del cerebro. Al interrumpirse la circulación sanguínea pueden producirse rotura de los vasos y hemorragia ¹. Aunque se ha logrado reducir la incidencia y mortalidad del ictus, sigue siendo una de las mayores causas de muerte y discapacidad en todo el mundo ².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 87 años independiente para las ABVD, que vive en domicilio con su hijo y nuera, con aparente buen soporte familiar, que acude a la urgencia derivada desde centro de salud por desviación de la comisura bucal hacia la derecha, debilidad del hemicuerpo izquierdo y disartria.

La clínica ha comenzado a levantarse por la mañana, con debilidad y dificultad para comer sola. En torno a las 14 horas ha comenzado con desviación de la comisura bucal y clara debilidad en hemicuerpo izquierdo. Deambulación afectada.

No fiebre ni otra clínica asociada.

Familiares informan de que presenta un discurso más reiterativo y fallos de memoria. Además, desde primera hora de la mañana presenta debilidad generalizada y ligera sensación de hipoestesia peribucal.

Datos generales:

• Caída accidental hace 20 días.
• Sale a la calle siempre acompañada.
• Camina con muletas y ayuda.
• Supervisión en duchas.
• Precisa apoyo familiar.
• Tiene 3 hijos: dos hijas de 66 y 67 años, y un hijo de 50 años. Vive con este último y su nuera.

Datos clínicos:

• Hipertensión.
• Diabetes Mellitus tipo 2.
• Listesis L4-L5.
• Gonartrosis.
• Hipovitaminosis B12.

Medicación actual:

• Visedil 50.000UI c/30 días.
• Visedil 25.000UI c/30 días.
• Metformina/Sitagliptina 1000 mg (780 mg) / 50 mg 2 c/24h.
• Minodiab 5 mg c/24h.
• Captopril/hidroclorotiazida 50mg/25mg c/24h.

Alergias: Posible alergia a AAS y Alopurinol.

Tratamiento a su llegada:

A su llegada al servicio de urgencias se procede a canalizar una vía periférica de calibre 20G

en el antebrazo de la extremidad superior derecha. Durante el procedimiento se realiza la extracción sanguínea (bioquímica, coagulación y hemograma).

Se toman constantes vitales y registran en el episodio de atención de su historia clínica. Se deja monitorizada.

Exploración física:

• Tensión arterial 186/89 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 75 pulsaciones por minuto.
• Temperatura: 36° C.
• Saturación: 98% basal.
• Paciente consciente, orientada parcialmente. Normohidratada y normocoloreada. Eupneica en reposo.
• Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos ni extratonos. Normofrecuencia.
• Auscultación pulmonar: normal.

Exploración neurológica:

• Glasgow 15/15. Lenguaje coherente con disartria.
• Pupilas isocóricas y normorreactivas con reflejo consensuado presente y simétrico.
• Campimetría por confrontación no valorable por dificultad de comprensión.
• Hipoestesia e hipomovilidad en VII par craneal izquierdo, resto sin alteraciones.
• No disdiadococinesias.
• Dismetría no valorable por disminución de fuerza en hemicuerpo izquierdo.
• Romberg y marcha no valorados.
• Fuerza disminuida en hemicuerpo izquierdo 4/5 (según su hijo ha mejorado respecto a horas previas).
• Sin otros hallazgos de interés.

Pruebas complementarias:

• TC CEREBRAL.
• Analítica de sangre.

Tratamiento:

250 ml de suero fisiológico.

Sondaje vesical.

Dieta absoluta.

Protocolo Ictus.

Impresión diagnóstica:

Ictus isquémico agudo

Juicio clínico:

Ingresa en la Unidad de Ictus.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

● Patrón respiratorio: Eupneica en reposo.

● Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos ni extratonos. Normofrecuencia.

● Frecuencia cardíaca: 75 pulsaciones por minuto.

● Tensión arterial 186/89 mmHg.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

● Talla: 162 cm.

● Peso: 73 Kg.

● IMC: 27.28.

● Glucemia: 216 mg/dl.

● Sin alergias alimentarias.

● Normohidratada.

● Tolera dieta oral en el domicilio. Se mantiene a dieta absoluta desde urgencias a la espera de más pruebas diagnósticas, con sueroterapia. Pendiente de valorar posible disfagia y tolerancia a diferentes texturas.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

● Incontinencia. Lleva pañal.

● Dependiente total.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO.

● Movilidad muy limitada.

● Índice de Barthel previo al ingreso 70/100 (ver tabla 1). Índice de Barthel en urgencias 0/100 (ver tabla 2).

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO.

● No valorable en el momento de la atención.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE.

● Dependiente total.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.

● Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

● Normocoloreada. Piel íntegra.

● Dependiente total.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD.

● Posible intolerancia al AAS y Alopurinol.

● Consciente y orientada parcialmente, confusa con el motivo de acudir a urgencias.

● Correcta pauta de vacunación antigripal y antineumocócica.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE.

● Deterioro del patrón de comunicación habitual. Disartria. Lenguaje comprensible. Desviación de la comisura bucal hacia la derecha.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

● No valorable en el momento de la atención.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN.

● Jubilada.

 

NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

● No se puede valorar en el momento de asistencia.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

● No se puede valorar en el momento de asistencia.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FOCALIZADOS EN EL PROBLEMA.

Deterioro de la eliminación urinaria (00016) relacionado con trastorno neuromuscular, manifestado por dificultad para iniciar la micción e incontinencia.

NOC:

Continencia urinaria (0502).

NIC:

Ayuda con el autocuidado: micción (1804).

Cuidados de la incontinencia urinaria (0610).

Sondaje vesical (0580).

Cuidados del catéter urinario (1876).

Manejo de la eliminación urinaria (0590).

 

Déficit de cuidado: vestido (00109) relacionado con deterioro neuromuscular manifestado por capacidad alterada para ponerse o quitarse las prendas necesarias y abrocharse los vestidos.

NOC:

Autocuidados vestir (0302).

NIC:

Ayuda con el autocuidado: vestirse/ arreglo personal (1802).

 

Deterioro de la comunicación verbal (00051) relacionado con disminución de la circulación cerebral manifestado por desorientación, incapacidad para hablar con frases estructuradas y desorientación.

NOC:

Estado neurológico (0909).

NIC:

Monitorización neurológica (2620).

Mejorar la comunicación: déficit del habla (4976).

 

Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado por trastorno neuromuscular y disminución de la fuerza física, manifestado por disminución de la fuerza y control de la masa muscular, limitación de las habilidades motoras groseras y finas.

NOC:

Movilidad (0208).

NIC:

Cuidados del paciente encamado (0740).

Prevención de caídas (6490).

Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE RIESGO.

Riesgo de deterioro de la deglución (00103) evidenciado por observación de evidencias de falta de masticación, dificultad en la deglución y limitación del volumen de alimentos.

NOC:

Estado de deglución (1010).

NIC:

Precauciones para evitar la aspiración (3200).

Manejo de líquidos (4120).

 

Riesgo de caídas (00155) evidenciado por historia de caídas, edad superior a 65 años, alteración del estado mental y deterioro de la movilidad física.

NOC:

Control del riesgo: caídas (1939).

NIC:

Prevención de caídas (6490).

 

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00239) evidenciado por hipertensión, diabetes mellitus, sedentarismo y edad superior a 65 años.

NOC:

Control del riesgo: enfermedad cardiovascular (1914).

Signos vitales (0802).

NIC:

Manejo de la hipertensión (4162).

Manejo de la hiperglucemia (2120).

Monitorización de los signos vitales (6680).

Administración de medicación: intravenosa IV (2314).

 

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) evidenciado por embolismo e hipertensión.

NOC:

Control del riesgo: trombos (1932).

Perfusión tisular: cerebral (0406).

Estado neurológico (0909).

NIC:

Monitorización de los signos vitales (6680).

Monitorización neurológica (2620).

Monitorización del equilibrio ácido-básico (1920).

Prescripción:pruebas diagnósticas (8080).

Mejora de perfusión cerebral (2550).

Cambio de posición: neurológico (0844).

Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánica (4064).

Manejo de líquidos/ electrolitos (2080).

Manejo de la hipertensión (4162).

 

EVOLUCIÓN

La paciente permaneció en la Unidad del Ictus durante 3 días tras lo que fue trasladada a la Unidad de Neurología siendo vista por el equipo médico, de enfermería, fisioterapia, nutrición y logopedia. Una semana después se procedió a valorar su traslado a rehabilitación por lo que se llevó a cabo una valoración por parte de la enfermera gestora de casos de pacientes crónicos dependientes de la unidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future Perspectives. Int J Mol Sci. [Internet] 2020 [citado 30 sept 2021]; 21 (20): 7609. Disponible en: https://www.mdpi.com/1422-0067/21/20/7609/htm
2. Katan M, Luft A. Global burden of stroke. Semin Neurol. [Internet] 2018 [citado 30 sept 2021]; 38 (2): 208-211. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29791947/
3. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

ANEXOS EN PDF