Enfermería

Proceso de atención de enfermería a paciente con traumatismo craneoencefálico y lesión renal aguda secundaria a rabdomiólisis

16 noviembre 2025

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.89.71.001

AUTORES

Miguel Ángel Alcudia Pérez. Licenciado en Enfermería, estudiante de la especialidad en enfermería en cuidados intensivos; Universidad Juárez Autónoma de Tabasco-División Académica de Ciencias de la Salud. https://orcid.org/0009-0002-4855-0223 México.
Patricia Román Santa María. Doctora en Educación; Profesor Investigador; Universidad Juárez Autónoma de Tabasco-División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco. https://orcid.org/0000-0002-0520-3435 México.
Miguelina del Carmen Lomasto Peralta. Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos; Profesor Investigador; Universidad Juárez Autónoma de Tabasco-División Académica de Ciencias de la Salud. https://orcid.org/0009-0003-4827-6604 México.
Manuel Pérez Ramírez. Maestro en Ciencias de Enfermería; Profesor Investigador; Universidad Juárez Autónoma de Tabasco-División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco. https://orcid.org/0000-0003-0120-2846 México.

RESUMEN

Introducción: El Proceso de Atención de Enfermería, es el método científico, caracterizado por ser sistemático y organizado, mediante el cual los profesionales de enfermería realizan cuidados integrales de acuerdo a las respuestas humanas alteradas del paciente. El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) está considerado entre las primeras causas de muerte a nivel mundial y de las que más causan invalidez, se encuentra entre las primeras cuatro causas de muerte, 38.8 casos por cada 100,000 habitantes y una tasa de mortalidad entre 30 y 70%, siendo la primera causa de defunción en adultos entre 18 y 45 años. La Rabdomiólisis, es caracterizado por la degradación y necrosis del tejido muscular, con una tasa de mortalidad entre el 20 al 50%. Los profesionales de enfermería que atienden a este tipo de pacientes, es necesario que cuenten con las competencias que le permitan actuar de manera eficiente y con una base científica sólida; el cuidado enfermero, utiliza la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre la atención.

Objetivo: Diseñar un plan de cuidados de enfermería, usando la metodología del proceso enfermero Método: Estudio de caso, realizado en un Hospital del Sureste Mexicano, en el año 2024, a masculino de 28 años, con un seguimiento de 11 días con Traumatismo Craneoencefálico y Lesión Renal Aguda secundaria a Rabdomiólisis, utilizando el Marco de valoración de los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon; se diseñaron dos planes de cuidado de intervenciones de enfermería, utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

Resultados: Se mantuvo un control estricto de líquidos, observando los balances hídricos diarios, la revisión periódica de los laboratorios en los cuales se observó una elevación en los niveles séricos de electrolitos(K,Ca,) y la CK que comprometían la funcionalidad renal, aunado a datos clínicos como el edema y la oliguria se inició una terapia de sustitución renal por hemodiálisis convencional mediante catéter Mahurkar, las intervenciones efectuadas fueron efectivas para favorecer un progresivo equilibrio hídrico. Se realiza una monitorización neurológica continua, al pasar los días, ya sin sedación se valora nuevamente el estado neurológico, y se observa una disminución notable de los reflejos neurológicos, secundario al daño axonal difuso principalmente en el tallo, las intervenciones fueron útiles para prevenir un daño mayor al sistema cerebral autónomo, pero debió al grado de lesión, algunas funciones propias del sistema se afectaron de manera irreversible.

Conclusión: A pesar de las limitaciones tecnológicas y de infraestructura; las profesiones de enfermería mediante el uso del pensamiento crítico, así como de las acciones propias con respaldo científico actualizado como: la vigilancia hemodinámica de las constantes vitales, la monitorización no invasiva, elevación de la cabecera a 15° y la posición alineada de los pacientes con lesión Traumática Cerebral demuestran que disminuyen el riesgo de un aumento en la Presión Intracraneal; dando evidencia que pueden mejorar las condiciones de salud de los pacientes en estado crítico. Estas actividades fueron de alta calidad y ayudaron a mejorar el estado de salud del paciente, logrando mejoría significativa, en la disminución del edema, la restitución de la hemoglobina, la disminución de los electrolitos séricos por arriba de los niveles normales, el reposo neurológico, y el mantenimiento de una perfusión adecuada Por lo anterior, se resalta la importancia de que enfermería se enfoque a una práctica avanzada, haciendo uso de las herramientas a su disposición, y con respaldo científico.

PALABRAS CLAVE

Lesión cerebral traumática, rabdomiólisis, enfermería, PAE.

ABSTRACT

Introduction: The Nursing Care Process is a scientific methodology characterized by its systematic and organized nature, through which nursing professionals deliver comprehensive care in response to the altered human responses of patients. Traumatic Brain Injury (TBI) is recognized as a leading global cause of mortality and a significant contributor to disability. It ranks among the top four causes of death, with an incidence of 38.8 cases per 100,000 population and a mortality rate between 30% and 70%, representing the primary cause of death in adults aged 18 to 45 years. Rhabdomyolysis is characterized by the degradation and necrosis of muscle tissue, with a mortality rate ranging from 20% to 50%. Nursing professionals who care for these patients must possess competencies that enable them to act efficiently and with a solid scientific foundation; nursing care utilizes the best available scientific evidence to inform decision-making within the nursing process.

Method: A case study was conducted in a hospital in Southeastern Mexico in 2024, involving a 28-year-old male followed for 11 days with Traumatic Brain Injury and Acute Kidney Injury secondary to Rhabdomyolysis. The assessment was guided by Marjory Gordon’s 11 Functional Health Patterns. Two nursing care plans were developed using NANDA, NOC, and NIC taxonomies.

Results: Strict fluid management was maintained, with daily monitoring of fluid balance. Periodic laboratory reviews revealed elevated serum levels of electrolytes (K, Ca) and Creatine Kinase (CK), which compromised renal function. Coupled with clinical findings such as edema and oliguria, renal replacement therapy was initiated using conventional hemodialysis via a Mahurkar catheter. The interventions performed were effective in promoting progressive fluid balance. Continuous neurological monitoring was conducted, and after sedation was discontinued, neurological status was re-evaluated. A notable decrease in neurological reflexes, secondary to diffuse axonal injury primarily in the brainstem, was observed. Interventions were useful in preventing further damage to the autonomic nervous system; however, due to the severity of the initial injury, some intrinsic functions of the system were irreversibly affected.

Conclusion: Despite technological and infrastructural limitations, nursing professionals, through the application of critical thinking and evidence-based practices such as hemodynamic monitoring of vital signs, non-invasive monitoring, head elevation to 15°, and aligned positioning of patients with Traumatic Brain Injury, demonstrate a reduction in the risk of increased Intracranial Pressure, providing evidence that can improve the health outcomes of critically ill patients. These high-quality activities contributed to improved patient health status, achieving significant reduction in edema, restoration of hemoglobin levels, reduction of serum electrolytes to within normal limits, neurological rest, and maintenance of adequate perfusion. Therefore, it is emphasized that nursing should focus on advanced practice, utilizing available tools, and relying on scientific evidence.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, rhabdomyolysis, nursing, PAE (Nursing Care Process).

INTRODUCCIÓN

Se entiende, como una Lesión Cerebral Traumática (LCT) a la variación transitoria o definitiva de las funciones del cerebro a consecuencia de la interacción de una fuerza mecánica externa¹. El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) está considerado entre las primeras causas de muerte a nivel mundial y de las que más causan invalidez alrededor del mundo. Los pacientes que presentan LCT grave a menudo requieren de neurocirugía urgente para mejorar la mortalidad y resultados neurológicos^2.

En el contexto mexicano, en años recientes; datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) reportan a la LCT como la cuarta causa de muerte, presentando 38.8 casos por cada 100, 000, donde la tasa de mortalidad se presenta del 30 al 70%. En adultos jóvenes es la primera causa de morbilidad. Los casos a nivel internacional son a razón de 200 por cada 100,000 habitantes, lo que se traduce en 33-50% de todas las causas de defunción, prevaleciendo la población masculina. En el contexto mundial se calcula que anualmente 50 millones de personas presentan un TCE y se considera que el 50% de la persona presentaran este tipo lesión en algún momento de su vida¹.

En el año 2024 la revista China de traumatología público un artículo titulado “Advances in rhabdomyolysis: A review of pathogenesis, diagnosis, and treatment”³en el conceptualiza la rabdomiólisis (RM) como un conjunto de signos clínicos multifactorial que se determina por la degradación y necrosis del tejido muscular, lo que conduce a la liberación de contenido celular a la circulación y como su principal consecuencia la lesión renal aguda, con una tasa de mortalidad de 20 al 50%.

El Proceso de Atención de Enfermería es el método científico, caracterizado por ser sistemático y organizados mediante el cual los profesionales de enfermería realizan los cuidados integrales, de acuerdo a las respuestas humanas y cuyo objetivo es garantizar una solución favorable a las necesidades reales o potenciales, para su ejecución se requieren de habilidades cognitivas, conocimiento técnico y capacidades interpersonales⁴

En base a lo anterior; se presenta el siguiente estudio de caso, de un paciente masculino de 28 años, con diagnóstico médico de lesión cerebral traumática severa, lesión renal aguda AKIN III, rabdomiólisis y neumotórax derecho; abordado mediante el marco de referencia de valoración de los 11 patrones funcionales de la salud de Marjory Gordon, que tiene como objetivo, identificar las fortalezas y debilidades que presenta el paciente, así como el diseño de intervenciones de enfermería basadas en evidencias y de las recomendaciones actuales del desarrollo científico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Masculino ingresado al servicio de urgencias el 01-11-2024, traído por familiares, los cuales refieren haberlo encontrado en la vía pública, a las 05:00 AM con pérdida del estado del conocimiento, considerando que fue agredido por terceras personas. Valoración inicial: A Vía aérea permeable, B Automatismo ventilatorio, uso de músculos accesorios de la respiración, tirajes intercostales, saturando a 56%, sin uso de oxígeno suplementario. C Hemodinámicamente inestable. TA: 80/30 mmHg, PAM: 46 mmHg, FC: 126 Lpm, Índice de choque 1.5, se observó equimosis periorbitaria izquierda, múltiples dermoabrasiones en tórax anterior y dermoabrasiones en dorso, sin datos de sangrado activo. Neurológicamente con Glasgow de 4 puntos, pupilas isocóricas de 3 mm, normorreflécticas.

Manejo inicial: aseguramiento de la vía aérea, con cánula orotraqueal #8.0, con Sedo analgesia de midazolam, se trata choque hipovolémico con resucitación hídrica a base de soluciones cristaloides; 1500 ml en una hora, sin responder; se transfunde un paquete globular de grupo a grupo y se decide el inicio de vasoactivos (norepinefrina) a 0.05 mcg/kg/minuto. Asimismo, se le realizó Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo simple evidenciando fractura temporoparietal derecha desplazada, edema perilesional. Se observó desviación de la línea media hacia la izquierda, así como hematoma subdural derecho; no se encuentran hallazgos de hemorragia en hemisferio derecho; Parénquima cerebral con estructuras aún conservadas, datos de inicio, de cráneo hipertensivo, en cuanto a la TAC de Tórax se encontró contusión pulmonar derecha, imagen subjetiva a hemotórax, en TAC simple de abdomen no se reporta liquido libre en cavidad abdominal.

Se realizaron exámenes de laboratorio en los cuales se evidencio: Hb. 8.2 mg/dl, Leucocitos: 3.28 ul/cm Plaquetas 101 ul; Hematocrito: 30.2% monocitos 8.7 Ul7cm, eosinófilos 0.2%, linfocitos 12.3 % C.

Se inicia ventilación mecánica con los siguientes parámetros, calculados de acuerdo con el peso ideal y con metas de protección pulmonar; fracción inspirada de oxígeno (FIO2) del 60%, frecuencia respiratoria 16 RX”, tiempo inspiratorio (TI) de un segundo, presión positiva al final de la expiración (PEEP) de 5cmH2O. La gasometría arterial inicial muestra Ph; 7.24, PCO2: 36 mmhg, PO2: 174 mmhg, HCO3: 15.6 mmol/L, con una acidosis metabólica aguda; presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PAFI) de 290 mmHG, un SDRA leve con una mortalidad del 27%

Se ingresa al área de observación, donde se mantiene vigilancia continua del estado hemodinámico, respiratorio y neurológico, reflejados en los siguientes signos vitales; presión arterial de 119/78 mmhg, PAM 92 mmHg, reguladas por vasoactivo; frecuencia respiratoria de 17 RX”, frecuencia cardiaca de 97 LPM, saturación de oxígeno de 98% y temperatura de 36.8°C. simultáneamente se administran por prescripción médica, solución fisiológica al 0.9% 1000 cc + 1gr de Sulfato de magnesio para 12 horas, paracetamol 1gr IV cada 8 horas, Omeprazol 40mg IV cada 24 horas, ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas, Durante las primeras horas se ajustó el vasoactivo, pasando de 0.05mcg/kg/min a 0.09 mcg/Kg7min, debido a descenso en la presión arterial pasando de una PAM de 92 mmHg a 58 mmHg, de igual modo presentó signos de respuesta inflamatoria expresados en alzas térmicas de 38.6°C, controladas por medidas farmacológicas y medios físicos; balance hídrico en 24 horas fue de +2856 ml. Se le realizó aspiración de secreciones en cavidad bucal, observando secreciones abundantes en su mayoría de características hemáticas, en cánula orotraqueal moderadas secreciones hialinas con tintes hemáticos.

El día 02-11-2024 se mantiene bajo vigilancia continua de los signos vitales, gasometrías cada 8 horas, el ventilador mecánico continua con mismos parámetros y se mantiene bajo sedación profunda con escala de RASS -5, secreciones moderadas. No se moviliza debido a lesión cerebral, por lo cual se le realiza aseo de genitales, se realiza curación de catéter central. Con un balance hídrico total de +2118 ml .

El día 03-11-2025 se retira los vasoactivos de manera escalonada, manteniendo una PAM perfusoria de 89 mmHG, en los laboratorio de control se documenta un incremento de la creatinina de 8.46 y CK de 4618, urea de 215, Se calcula escala McMAHOM con 6 puntos y un porcentaje de 86% de riesgo de lesión renal aguda y una necesidad de una terapia de reemplazo renal, una TFG 7.61 ml/min/1.73M2, con una osmolaridad de 226 MOSM/KK, débito urinario de 0.3ml/kg/h, por lo cual se ajusta manejo con manitol para mejorar la diuresis.

04-11-2024 se encuentra con manejo a base de solución fisiológica al 0.9% de 1000 cc + 1gr de Sulfato de magnesio para 12 horas, paracetamol 1gr IV cada-8 horas, ceftriaxona 1gr IV cada-8 horas, cloranfenicol solución oftálmica c-12 horas, dos gotas en cada ojo, colutorios con Clorhexidina cada-8 horas, analgesia con buprenorfina 900 mcg, en solución fisiológica al 0.9% 100 ml p/24 horas, sedación con midazolam 100 mg en solución fisiológica al 0.9% 100 cc en bomba de infusión a dosis respuesta, vasoconstrictor con norepinefrina 8 mg en solución glucosada al 5 % 100 cc a 8 ml/hora. Alimentación enteral de 1800 kcal dividida en tercios. Glicemia capilar por turno. Baño de esponjas, aseo de genitales y cambio de ropa de cama diarios. Se reportan los siguientes electrolitos séricos CA 6.7 mg/dl; K 6.5 mg-dl; Na 135 mEq/l. evidenciando una inminente fallo renal secundaria a lesión renal aguda secundaria a Rabdomiólisis, por lo cual el día 5-11-2025 se coloca catéter Mahurkar para iniciar terapia de sustitución renal con hemodiálisis convencional, teniendo la primera sesión el día 8-11-2025. Según constan las notas de enfermería del servicio de hemodiálisis; los parámetros utilizados fueron los siguientes; Flujo de diálisis 500 ml/min, Flujo de sangre 300 ml/min, Sodio de 122 mg/dl, temperatura de 36.7°C, con una ultrafiltración programada de 2500 ml; de la cual al final se obtuvo una UK de 1900 ml Posterior a la sesión se encuentran los siguientes laboratorios; CA 5.2 mg/dl; K 5.8 mg-dl; Na 132 mEq/l. creatinina de 7.1 y CK de 3118, urea de 189

En el quinto día de hospitalización se inicia retiro progresivo de la sedación, para iniciar con las ventanas neurológicas, se observa una escala de Glasgow de 3/15 (1 O, 1 V, 1 M) por lo cual se le realiza una nueva TAC, en la cual se reporta Daño Axonal Difuso con predominio en zona del tallo, lo cual pronostica un estado vegetativo prolongado. Anterior a la tomografía se tenía en protocolo de Weaning para el retiro de la ventilación y extubación, sin embargo, no se cumplen los criterios necesarios, como la resolución de la afección principal y Glasgow mayor de 8 puntos.

Debido a su estancia prolongada en el servicio de urgencias, el déficit de su estado neurológico, y el fracaso en el destete de la ventilación mecánica, se le realiza traqueostomía el día 10-11-2024 y colocación de gastrostomía del día 11-11-2024. Se mantiene con tratamiento de hemodiálisis dos sesiones por semana. Se pasa a piso de medicina interna, sin el uso de vasoactivos, aspiración de secreciones por necesidad, vigilancia continua de azoados, alimentación por gastrostomía, con disminución de reflejos neurológicos, dependencia total en actividades de autocuidado.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD DE MARJORY GORDON

Se identificaron los patrones con alteraciones: el patrón percepción/mantenimiento de la salud, nutricional/metabólico, patrón eliminación y patrón actividad/ejercicio, patrón sueño/reposo, patrón cognitivo/perceptual.

Patrón percepción/mantenimiento de la salud: se recogen datos de fuentes secundarias (Padre y expediente clínico), adulto joven de la segunda década de la vida, quien vive en casa de sus padres, consumidor de bebidas alcohólicas, ingiriendo con una frecuencia de dos veces por semana, así como dependiente de cocaína y cristal, de los cuales desconocen la frecuencia de su consumo; vivienda cuenta con cuatro cuartos y un baño que no se comparte con otras familias; cuenta con servicios básicos de luz, agua, internet y recolección de basura. No se tiene contacto con mascotas, ni aves de traspatios. No se encuentran en hacinamiento. Refieren que el paciente no cuenta con esquema de vacunación correspondiente a su grupo de edad, no toma medidas básicas para cuidar su salud, como chequeos de salud, alimentación correcta, prácticas de ejercicio y descanso adecuado; no ha asistido a consulta odontológicas, en los últimos cinco años. No tiene ningún tipo de alergia a medicamentos ni a alimentos. nunca ha asistido a una consulta de psicología. En su domicilio refieren que despertaba temprano para realizar sus actividades diarias, sin pérdida de la funcionalidad física. No llevaba un tratamiento médico ni dieta en específico ya que no lo ameritaba.

Patrón nutricional-metabólico: Peso de 78 kg, Talla de 1.68 cm, IMC 27.8, lo cual se clasifica como sobrepeso, perímetro abdominal de 89 cm, Temperatura corporal de 36.7°C, glicemia capilar de 98 mg/dl, escala Braden de 9 puntos (percepción sensorial 1p, exposición a la humedad 2p, actividad 1p, movilidad 1p, nutrición 2p, riesgo de lesión cutánea 1p) (alto riesgo de lesión por presión). A la inspección se observaron los siguientes datos: Piel: palidez generalizada, de acuerdo con la escala Fitzpatrick de coloración moreno claro, tipo 4; múltiples dermoabrasiones que comprometen la barrera primaria y equimosis en tórax anterior, con presencia de supuraciones de líquido serohemático a nivel de escapula y torso Cabello: implantado adecuadamente abundante, de color negro Uñas: integras sin alteraciones aparentes. Mucosas orales: se observan con lesiones en la comisura labial; secundarias a cánula orotraqueal, la cual lleva 6 días de colocación; y aspiración de secreciones con técnica abierta. Encías: íntegras sin lesiones aparentes, semihidratadas. Lengua: pálida y con ulceraciones secundarias al tubo endotraqueal, no se observa formación de placa bacteriana, ni otros hallazgos aparentes. Labios: pequeños de coloración cianótica. Cuello cilíndrico, central, sin crecimiento de ganglios o adenomas, escala de godet de +++/++++, con depresión de 5 mm, en extremidades inferiores; se encuentra con infusión de midazolam a dosis 0.1 mg/kg/min, Buprenorfina 0.015 mcg/kg/ minuto; uso de aminas Norepinefrina a 0.04 mg/kg/minuto. Solución base de NACL al 0.9 % 1000 cc +1 gr de sulfato de magnesio a 83 ml/ hora. Drenaje torácico derecho serohemático secundario a neumotórax derecho Balance positivo en 6 horas de +1335.2. Abdomen globoso, blando y depresible, sin presencia de masas palpables, ruidos peristálticos disminuidos en un minuto; residuo gástrico de 50 ml, lo cual se considera normal dieta enteral de 1800 kcal, dividida en tercios, cada toma de dieta contiene 350 ml, la cual se administra por sonda orogástrica, instalada el día 01-11-2024.

Laboratorios del día 04-11-2024: Hb. 7.80 mg/dl, Leucocitos: 8.00 ul/cm Plaquetas 101 ul; Hematocrito: 26.40% CA 6.7 mg/dl; CK 4618 u/l; creatinina 8.46 mg/dl; Glucosa 73 mg/dl; Urea 215.4 mg/dl; K 6.5 mg-dl; Na 135 mEq/l. El día 04-11-2024 a las 10 am, se realiza transfusión de un concentrado eritrocitario y 2 plasmas frescos congelados.

Laboratorios del día 08-11-2024: Hb. 9.1 mg/dl, CA 5.2 mg/dl; CK 3118 u/l; creatinina 7.1 mg/dl; Glucosa 98 mg/dl; Urea 189 mg/dl; K 5.8 mg-dl; Na 132 mEq/l.

El día 5-11-2025 se coloca catéter Mahurkar para iniciar terapia de sustitución renal con hemodiálisis convencional, teniendo la primera sesión el día 8-11-2025. Según constan las notas de enfermería del servicio de hemodiálisis; los parámetros utilizados fueron los siguientes; Flujo de diálisis 500 ml/min, Flujo de sangre 300 ml/min, Sodio de 122 mg/dl, temperatura de 36.7°C, con una ultrafiltración programada de 2500 ml; de la cual al final se obtuvo una UK de 1900 ml

Patrón de Eliminación: se documenta un incremento de la creatinina de 8.46 y CK de 4618, urea de 215, Se calcula escala McMAHOM con 6 puntos y un porcentaje de 86% de riesgo de lesión renal aguda y una necesidad de una terapia de reemplazo renal, una TFG 7.61 ml/min/1.73M2, con una osmolaridad de 226 MOSM/KK, débito urinario de 0.3ml/kg/h, oliguria. por lo cual se ajusta manejo con manitol para mejorar la diuresis. No se observan características de heces fecales debido a estreñimiento de más de tres días. Inspección: sonda vesical #16 a derivación instalada del día 01-11-2025, con 6 dias de permanencia, sin datos de infección, sin salida de secreción, eritema, prurito ni obstrucción aparente. Sonda endopleural derecha con salida de líquido serohemático de 20 ml durante el turno, sin datos de infecciones, cubierta con gasas y apósito transparente.

Patrón Actividad/Ejercicio: frecuencia cardiaca de 79 lpm, frecuencia respiratoria de 16 Rpm, presión arterial de 129/87 MmHg, presión arterial media de 101 MmHg, SO2: 98% pulso presente, palpable y rítmico. A la auscultación de campos pulmonares se encuentran ventilados con presencia de murmullos y estertores desde ápices hasta bases en ambos pulmones. Se encuentra con secreciones moderadas por cánula orotraqueal, las cuales se aspiran con circuito cerrado, las características son espesas amarillentas. Llenado capilar de 3”. Con apoyo ventilatorio; vía aérea con cánula orotraqueal 7.5 fr, a 22 cm de la arcada dental, instalada del día 1-11-2024, fijado con vendas y gasas globo de neumotaponamiento de buen llenado. Ventilador volumétrico en modo AC por volumen con los siguientes parámetros; FR 16 rpm. VT 420 ml; Fio: 40%; PEEP 5; REI: 1:2.

Gasometría del día 02-11-2024 Ph; 7.24, PCO2: 36 mmhg, PO2: 174 mmhg, HCO3: 15.6 mmol/L, con una acidosis metabólica aguda; presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PAFI) de 290 mmHG, un SDRA leve con una mortalidad del 27%

Gasometría actual: Ph; 7.26, PCO2: 28 mmhg, PO2: 153 mmhg, HCO3: 11.5 mmol/L. Se encuentra con una acidosis metabólica. PAFI 383 mmhg, sin datos de SDRA. Rx de tórax con proyección AP, se observa fractura a nivel clavicular, fractura del noveno arco costal, con presencia de neumotórax derecho. De acuerdo con el Índice de Barthel con un grado total de dependencia. Fuerza y sensibilidad no valorable debido a sedo analgesia.

Patrón sueño/reposo: Se encuentra bajo sedación, con escala de RASS -5, con sedación profunda

Patrón cognitivo/perceptual: Estado de conciencia no valorables por sedación, pupilas isocóricas de 2 mm bilaterales, normo reflectivas al estímulo. En el quinto día de hospitalización se inicia retiro progresivo de la sedación, para iniciar con las ventanas neurológicas, se observa una escala de Glasgow de 3/15 (1 O, 1 V, 1 M) por lo cual se le realiza una nueva TAC, en la cual se reporta Daño Axonal Difuso con predominio en zona del tallo, lo cual pronostica un estado vegetativo prolongado.

RESULTADOS

El presente estudio de caso fue un seguimiento de 11 días a un paciente con lesión cerebral traumática y daño renal agudo secundario a rabdomiolisis, en un Hospital de Alta especialidad, en el Sureste Mexicano; en el servicio de urgencias, las intervenciones empleadas fueron el resultado de una valoración minuciosa de datos clínicos, auxiliares de laboratorio e imagen, así como de las habilidades propias de un profesional de enfermería, guiadas por el uso de la valoración de patrones funcionales de Marjory Gordon, las Taxonomías de resultados (NOC), y las intervenciones (NIC), el manejo adecuado ameritaba el traslado a la unidad de cuidados intensivos; sin embargo, no fue posible debido a la saturación de dicho servicio. Esto representó un reto debido a que en la sala de urgencias no se cuenta con la tecnología para monitorizar de manera correcta ciertos parámetros como la presión Intracraneal (PIC) o la presión de Perfusión Cerebral (PPC), no obstante, como profesionales de enfermería se implementó los planes de cuidado utilizando parámetros no invasivos.

Posterior a la valoración y análisis crítico de las respuestas humanas, se desarrollan dos diagnósticos prioritarios; el exceso de volumen de líquidos y el riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Los objetivos, las intervenciones propias de cada plan de cuidados y las evaluaciones se muestran en los anexos 1 y 2. Se excluye más planes de cuidados, resultantes de la valoración como la limpieza ineficaz de las vías aéreas, deterioro de la ventilación espontánea, el deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos, el síndrome de disminución de la capacidad de autocuidado debido a que estos son secundarios a la lesión cerebral y renal, por lo cual se demuestra que aplicando acciones que reviertan el daño al cerebro, paulatinamente los demás presentaran mejoría. No obstante, en la presentación del caso, se hace referencia a distintas intervenciones con respaldo científico que actividades como; la aspiración de secreciones, el lavado de la cavidad oral, el aseo corporal, cambio de ropa de cama, y la vigilancia del estado ventilatorio; mejoran el estado de salud del paciente.

Se mantuvo un control estricto de líquidos, observando los balances hídricos diarios, la revisión periódica de los laboratorios en los cuales se observó una elevación en los niveles séricos de electrolitos(K,Ca,) y la CK que comprometían la funcionalidad renal, aunado a datos clínicos como el edema y la oliguria se inició una terapia de sustitución renal por hemodiálisis convencional mediante catéter Mahurkar, durante las sesiones de hemodiálisis no se presentaron eventualidades que comprometían el estado de salud, se registró una ligera disminución de los electrolitos y el edema en los primeros días, por lo cual las intervenciones efectuadas fueron efectivas para favorecer un progresivo equilibrio hídrico, al final se logró aumentar a 2 la puntuación Diana, quedando Moderadamente comprometido.

se realiza una monitorización neurológica continua, durante las primeras horas de atención el paciente se encontraba en reposo neurológico, bajo un coma inducido, en las cuales se buscaba evitar el daño al tejido cerebral, mediante el uso de una posición de la cabecera de 15°, la ventilación mecánica de acuerdo con requerimientos, evitando la hiperoxigenación. Al pasar los días, ya sin sedación se valora nuevamente el estado neurológico, y se observa una disminución notable de los reflejos neurológicos, secundario al daño axonal difuso principalmente en el tallo, por lo cual se presentaron complicaciones para el retiro de la ventilación mecánica; y se continuó con el uso de vasoactivos a dosis altas que favorecen una adecuada perfusión en los tejidos distales. Al final las intervenciones fueron útiles para prevenir un daño mayor al sistema cerebral autónomo, pero debió al grado de lesión, algunas funciones propias del sistema, se afectaron de manera irreversible, se continuó vigilando de manera no invasiva, para replantear nuevos planes de cuidados, que fueron ejecutados en el área de medicina interna. Quedando moderadamente comprometido.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Un artículo publicado en la revista de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencias, en el año 2023⁹, recomienda mantener una temperatura corporal > 37.5 °C, una hemoglobina >7mg/dl en pacientes con daño severo, así como una saturación de oxígeno >94%, con una presión de CO₂35-48 MmHg y mantener un sodio sérico de 140-145 mEq/l. En concordancia a lo anterior, se buscó favorecer que el paciente mantuviera estos parámetros, mediante el uso de la ventilación mecánica ajustada de acuerdo con las gasometrías, el uso de vasoactivos para mantener una óptima presión arterial, lo cual disminuyó el daño al tejido en las primeras horas del reposo neurológico.

La aparición de una lesión renal aguda (LRA) secundaria a una RM es de aproximadamente 13-50%; se presenta como el resultado combinado de la hipovolemia, aciduria y una acumulación de mioglobina (Mb)en los túbulos renales. Poco después de presentarse la RM el exceso de Mb que se encuentra en el torrente sanguíneo, al no tener una proteína especifica de unión, es filtrado libremente en el glomérulo; cuando se presenta una orina acida, esta se precipita y forma cilindros que causan obstrucción tubular y necrosis acompañada de una vasoconstricción renal intensa. Cuando se produce la RM, la liberación del contenido de las células del músculo esquelético hace que los niveles séricos de potasio superen rápidamente el rango normal, causando hiperpotasemia (>5,0 mEq/L)³. Se evidenció en los laboratorios, que el paciente inició con signos indicativos de una lesión renal, secundaria a la acumulación de la Mb, lo que llevó a la elevación de los electrolitos séricos, por lo cual se realizaron intervenciones como del uso de osmóticos (manitol), sin embargo, la lesión avanzó, evolucionado a la necesidad de una terapia de sustitución renal.

En la Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud^,se establecen las características de los cuidados de alta complejidad (4.2) los cuales se define, como todo aquel cuidado que se proveen al usuario que demanda de intervenciones especializadas y que necesita del apoyo de equipos de alta tecnología, así como de enfermeras y enfermeros especializados en la atención correspondiente. En su apartado 6.5 orienta sobre las actividades que debe realizar un profesional de enfermería especializado; esto con el entendido de se cuenta con el perfil sólido y necesarios para integrar un plan de cuidados independientes completo, proporcionando atención de alta complejidad que dé como resultado un plan terapéutico interdisciplinario y acorde a las necesidades. De igual modo se requiere el uso de métodos que buscan aumentar el nivel en la calidad del cuidado, promoviendo el uso de modelos, teorías, filosofías y técnicas novedosas en su campo de especialización, igualmente la práctica de la investigación y los resultados que emanen de ella, se aplican a la colaboración interdisciplinarias o multidisciplinarias con profesionales dedicados a la práctica de la salud¹⁰.

Sin importar las limitaciones tecnológicas, los profesionales de enfermería tienen herramientas que se obtienen desde su formación, como el conocimiento teórico en anatomía y fisiología, el conocimiento de los parámetros clínicos que indican una desviación en los estándares de las constantes vitales y en la hemodinamia.

Tomando referencia la Taxonomía NIC y de artículos de revisión científicas actuales; se realizaron las intervenciones enfocadas a la monitorización no invasiva, en el diagnóstico de (00026) Volumen de líquidos excesivos, las intervenciones fueron: manejo de líquidos y manejo de la hipervolemia, para el diagnóstico de (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz las intervenciones fueron: mejora la perfusión cerebral y la monitorización neurológica. Los planes de cuidado bien planificados empoderan a la enfermería de un carácter científico de alto rigor, que sin importar las limitaciones; como la falta de insumos, tecnología, espacio físico para el desarrollo de las actividades y el tiempo, se pueden desarrollar para mejorar las condiciones de salud de un paciente en estado de gravedad.

Las intervenciones en los planes de cuidados elaborados se cumplieron en el tiempo establecido. Dando buenos resultado; la monitorización de líquidos se llevó a cabo durante el turno, mediante la vigilancia y cuantificación estricta de las entradas y salidas, la toma de laboratorios para el análisis de los electrolitos y la osmolaridad, la inspección del edema, así como los signos referentes a un aumento de líquidos en el espacio intersticial. Sería idóneo que el servicio se contará con insumos prácticos y rápidos para detectar variaciones en las concentraciones de la osmolaridad de la orina, estas podrían ser tiras reactivas de colorimetría que facilitan el ajuste de los líquidos y reposición de hemoconcentrados.

En un estudio de caso; “Proceso De Atención De Enfermería En Paciente Con Traumatismo Craneoencefálico Severo”realizado en ecuador en el año 2025¹¹, en el cual monitorizaron las Presión Intracraneal de manera invasiva, se observó que, a la mínima variación de esta, se realizaban intervenciones, como la administración de fármacos y medidas posturales que favorecen el vaciado de líquido cefalorraquídeo. Las actividades de la monitorización neurológica que se llevaron a cabo se hicieron pese a las limitaciones, de infraestructura, herramientas tecnológicas y de espacio físico. En la guía Early management of isolated severe traumatic brain injury patients in a hospital without neurosurgical capabilities: a consensus and clinical recommendations of the World⁹, de la sociedad de cirugía de emergencias, de reino unido, se hace énfasis en la monitorización estricta de la PIC mediante la ventriculostomía, el uso de dispositivos que, en tiempo real y con buena precisión, permiten ver el estado de la actividad cerebral y la sedación. Al no contar con estos recursos, se hace uso de la vigilancia no invasiva, el cálculo de la PAM, la revisión del diámetro pupilar y su reactividad con la luz y los estímulos, la elevación de la cabecera a 15°, así como la valoración de reflejos neurológicos. Estas actividades fueron de alta calidad y ayudaron a mejorar el estado de salud actual, logrando mejoría significativa, en la disminución del edema, la restitución de la hemoglobina, la discusión de los electrolitos séricos por arriba de los niveles normales, el reposo neurológico, y el mantenimiento de una perfusión adecuada

Por lo anterior se resalta la importancia de que enfermería se enfoque a una práctica avanzada, haciendo uso de las herramientas a su disposición, y con respaldo científico actualizado.

BIBLIOGRAFÍA

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Alcivar Choez Ee. Proceso De Atención De Enfermería En Paciente Con Traumatismo Craneoencefálico Severo” [Estudio De Caso]. Universidad Técnica Estatal De Quevedo; 2025.

ANEXOS

Tabla 1 Plan de cuidados para el volumen de líquidos excesivos:

Dominio: 2 Nutrición	Diagnóstico NANDA-I⁶: (00026) Volumen de líquidos excesivos relacionado con desviaciones que afectan la eliminación de líquidos (rabdomiólisis); manifestado por disminución de los niveles de hematocrito sérico (de 30.2 a 26.40%) disminución del nivel de hemoglobina sérica (de 8.2 a 7.8 mg/dl,), edema (escala de godet de +++/++++, oliguria (debito urinario de 0.3 ml/kg/h), aportes superiores a las pérdidas. (Balance positivo en 6 horas de +1335.2.)
Clase: 5 Hidratación
NOC⁷:	(0601) Equilibrio Hídrico			Objetivo: Favorecer el equilibrio hídrico, mediante la vigilancia y control de las entradas y salidas, la revisión periódica de laboratorios y el uso de terapia de sustitución renal, durante la estancia en el servicio de urgencias.
Dominio: II salud funcional Clase: G Líquidos y electrolitos	Indicadores/puntuación pre-intervención	Puntuación post intervención	Escala de medición
	Entrada y salidas diarias equilibradas (1)	3	(1 ) Gravemente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Sustancialmente comprometido (4) Levemente comprometido (5) No comprometido	Intervenciones y actividades de Enfermería NIC⁸:
	Hematocrito (1)	2		4170-Manejo de la hipervolemia Preparar al paciente para terapia de sustitución renal. Monitorizar la respuesta hemodinámica del paciente después de la sesión de hemodiálisis. Monitorizar la existencia de signos de laboratorio de hemoconcentración (hematocrito). Monitorizar datos de laboratorio de la causa subyacente de la hipervolemia (CK). 4130-Monitorización de líquidos Monitorizar entradas y salidas. Monitorizar los niveles de electrolitos en suero. Monitorizar los parámetros hemodinámicos. Monitorización de edema.
Puntuación Diana Mantener a:1 gravemente comprometido Aumentar a: 3 Moderadamente comprometido	Edema (1)	3
Evaluación: Se mantuvo un control estricto de líquidos, observando los balances hídricos diarios, la revisión periódica de los laboratorios en los cuales se observó una elevación en los niveles séricos de electrolitos(K,Ca,) y la CK que comprometían la funcionalidad renal, aunado a datos clínicos como el edema y la oliguria se inicio una terapia de sustitución renal por hemodiálisis convencional mediante catéter Mahurkar, durante las sesiones de hemodiálisis no se presentaron eventualidades que comprometían el estado de salud, se registró una ligera disminución de los electrolitos y el edema en los primeros días, por lo cual las intervenciones efectuades fueron efectivas para favorecer un progresivo equilibrio hídrico, al final se logro aumentar a 2 la puntuación Diana, quedando Moderadamente comprometido.

Tabla 2 Plan de cuidados para el riesgo de perfusión tisular ineficaz:

Dominio: 4 Actividad/Reposo	Diagnóstico NANDA⁶: (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con lesión cerebral (reporta Daño Axonal Difuso con predominio en zona del tallo, lo cual pronostica un estado vegetativo prolongado.), uso de preparaciones farmacológicas (uso de vasoactivos).
Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
NOC⁷:	(0910) Estado Neurológico: autónomo			Objetivo: mantener una vigilancia continua del estado neurológico autónomo, observando indicativos de una mala perfusión cerebral, como la disminución del estado de conciencia, el requerimiento de dosis altas de vasoactivos, la reactividad pupilar, mediante el uso de medidas que favorecen el buen flujo sanguíneo y el reposo neurológico inducido.
Dominio: II salud funcional Clase: J Neurocognitiva	Indicadores/ puntuación pre intervención	Puntuación post intervención	Escala de medición
	Respuesta a la vasoconstricción (2)	3	(1) Gravemente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Sustancialmente comprometido (4) Levemente comprometido (5) No comprometido	Intervenciones y actividades de Enfermería NIC⁸:
	Reactividad pupilar (2)	2		2550-Mejora la perfusión cerebral: Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos de asa y osmóticos. Monitorizar la presión arterial media PAM. Controlar los valores de laboratorio para detectar cambios en la oxigenación o en el equilibrio acido básico. Determinar la posición óptima de la cabecera de la cama y evitar flexión del cuello. 2620-Monitorizacion neurológica: Vigilar las tendencias de la escala de coma de Glasgow Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila. Monitorizar los signos vitales. Observar el patrón de sedación.
Puntuación Diana Mantener a: 2 Aumentar a: 3	perfusión tisular periférica (3)	2
Evaluación: se realiza una monitorización neurológica continua, durante las primeras horas de atención el paciente se encontraba en reposo neurológico, bajo un coma inducido, en las cuales se buscaba evitar el daño al tejido cerebral, mediante el uso de una posición de la cabecera de 15°, la ventilación mecánica de acuerdo con requerimientos, evitando la hiper oxigenación. Al pasar los días, ya sin sedación se valora nuevamente el estado neurológico, y se observa una disminución notable de los reflejos neurológicos, secundario al daño axonal difuso principalmente en el tallo, por lo cual se presentaron complicaciones para el retiro de la ventilación mecánica; y se continuo con el uso de vasoactivos a dosis altas que favorecían una adecuada perfusión en los tejos distales. Al final las intervenciones fueron útiles para prevenir un daño mayor al sistema cerebral autónomo, pero debió al grado de lesión, algunas funciones propias del sistema se afectaron de manera irreversible, se continuó vigilando de manera no invasiva, para replantear nuevos planes de cuidados, que fueron ejecutados en el área de medicina interna. Quedando Moderadamente Comprometido.