Plan de cuidados de enfermería en paciente tras óbito fetal en tercer trimestre.

18 mayo 2022

AUTORES

  1. Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería Escuela Universitaria de Cordiales (España).
  2. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
  3. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  4. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
  5. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  6. Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).

 

RESUMEN

Mujer de 37 años, primigesta, que acude a urgencias por sentir ausencia de movimientos fetales en gestación de 32 semanas. Acude acompañada de su marido. No tiene antecedentes de interés ni abuso de sustancias nocivas. Ha hecho un buen control de la gestación durante todo el embarazo, sin haber sido diagnosticada de ninguna malformación en las ecografías y pruebas realizadas. A su llegada a urgencias, se le realizan la valoración y pruebas necesarias hasta confirmar diagnóstico de óbito fetal intrauterino. Se procede, tras aceptación de la paciente, a una inducción activa del parto, y posterior estudio anatómico, microbiológico y genético para clarificar la causa de la muerte fetal intraútero. La paciente se encuentra en un estado de labilidad emocional alta, rabia e impotencia, y no se ve capaz de afrontar este duelo sin ayuda. Durante su estancia en el hospital y mediante diagnósticos enfermeros se detectaron problemas de salud reales o potenciales susceptibles de aparecer, como ansiedad, riesgo de duelo disfuncional, riesgo de síndrome postraumático o deterioro del patrón de sueño. Por este motivo se propuso un plan de cuidados para intentar prevenirlos, reducirlos o resolverlos.

 

PALABRAS CLAVE

Muerte fetal, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

A 37-year-old woman, primiparous, who came to the emergency room due to the absence of fetal movements in a 32-week gestation. She comes accompanied by her husband. He has no history of interest or substance abuse. She has done a good control of the pregnancy throughout the pregnancy, without having been diagnosed with any malformation in the ultrasounds and tests carried out.

Upon arrival at the emergency room, the necessary assessment and tests are performed until the diagnosis of intrauterine fetal death is confirmed. After acceptance of the patient, we proceed to active induction of labor, and subsequent anatomical, microbiological and genetic study to clarify the cause of intrauterine fetal death.

The patient is in a state of high emotional lability, anger and helplessness, and is unable to cope with this grief without help. During their stay in the hospital and through nursing diagnoses, real or potential health problems that could appear were detected, such as anxiety, risk of dysfunctional grief, risk of post-traumatic syndrome or

deterioration of the sleep pattern. For this reason, a care plan was proposed to try to prevent, reduce or solve them.

 

KEY WORDS

Fetal death, nursing care, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Óbito fetal o muerte fetal intrauterina es la muerte del feto antes de su nacimiento, independientemente de la duración del embarazo según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aunque en general se considera muerte fetal anteparto cuando ocurre después de la semana 20 de gestación. Existen diferentes causas para explicar la muerte del feto en el útero, y pueden ser causas maternas, fetales o bien, relacionadas con la placenta.

Causas relacionadas con la madre: Ruptura uterina, incompatibilidad de Rh, preeclampsia, infecciones como toxoplasmosis o listeriosis, enfermedades crónicas como la diabetes, HTA, o embarazo prolongado. El tabaco, las drogas y el alcohol, edad materna avanzada o desnutrición, pueden ser factores de riesgo importantes para sufrir una muerte fetal anteparto. En el caso de las causas fetales podemos encontrarnos con: alteraciones cromosómicas, malformaciones congénitas, crecimiento intrauterino retardado o embarazo múltiple.

La rotura prematura de membranas y alteración del líquido amniótico, también forman parte de las múltiples causas que pueden provocar un óbito fetal, además de las causas placentarias como son desprendimiento de placenta, placenta previa, vasa previa, envejecimiento placentario o alguna patología del cordón umbilical como nudos, torsiones o roturas1.

Como se puede ver, hay muchos factores que influyen o pueden provocar la pérdida fetal intrauterina. La tasa de pérdida es difícil de cuantificar, y se sabe que la cifra es importante. Se debe prestar especial atención a la necesidad de las madres y padres de ayuda psicológica, acompañar en el proceso del duelo tras una pérdida perinatal, saber escuchar, reconocer el dolor, ofrecer apoyo y actuar con tacto prestando atención en cómo nos dirigimos a los padres, reconociendo las necesidades que puedan tener para así, ayudarles a gestionar la pérdida2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 37 años de edad, embarazada de 32 semanas que acude al servicio de urgencias por no notar movimientos fetales. Está muy nerviosa y preocupada. Acude acompañada de su marido. Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas. Datos clínicos: No tiene antecedentes personales de interés. Ha tenido un buen control gestacional durante todo el embarazo. Sin hallazgos patológicos en las ecografías de primer y segundo trimestre. Medicación actual: No toma tratamiento domiciliario actualmente.

 

DESARROLLO:

A su llegada se hace una primera valoración donde presenta buenas constantes vitales, se encuentra afebril y buena saturación de oxígeno. Se realiza en urgencias una ecografía donde se evidencia la ausencia de movimientos fetales y ausencia de latido fetal. Se observa también líquido amniótico en cantidad normal y placenta normoinserta en cara anterior. Se informa a la paciente y a su marido. Tras un tiempo de gran confusión para ambos por el shock emocional, se ingresa en planta de hospitalización. Una vez en planta, enfermería realiza una valoración para conocer antecedentes y demás datos importantes de la paciente para su registro. Se anotan dieta habitual, medicación actual, teléfono de contacto. Se observa un alto nivel de ansiedad y confusión.

Es vista por ginecólogo de guardia y de acuerdo con la paciente se decide una inducción del parto. Es vista también por anestesia, por la necesidad de insertar un catéter epidural para controlar el dolor, ya que la analgesia epidural tiene las mismas indicaciones que en los casos con feto vivo. Se inicia tratamiento con Misoprostol, y se coge una vía periférica en extremidad superior izquierda. Queda en dieta absoluta. El dolor aumenta de forma gradual. Es trasladada a dilatación donde se coloca catéter epidural. Finalmente nace muerto un varón de 1.900 kg, macroscópicamente normal, sin signos de maceración. Se procede al alumbramiento manual y revisión de la cavidad, confirmando ecográficamente vacuidad uterina. Se administra cefazolina 2gr para cobertura antibiótica. La paciente permanece clínicamente estable y no se produce ninguna hemorragia. Los padres aceptan ver al recién nacido, y se les deja un tiempo de intimidad para que se despidan, ayudarles a aceptar la pérdida, consolidar el duelo y asimilan poco a poco la situación. Se realiza una descripción de hallazgos en el feto muerto para su registro, y se realizan peticiones para estudios complementarios que aclaren la causa de la muerte fetal. Se hace un estudio anatomopatológico de la placenta: Se mandan 3 frotis a microbiología. Uno de la cara materna placentaria, otro de la cara fetal y otro de las intermembranas. Se manda también tejido placentario a microbiología con suero fisiológico, y un fragmento de placenta para un estudio genético.

Se extrae del feto una muestra de sangre para estudio genético para descartar malformaciones congénitas no diagnosticadas. Se realizan frotis orofaríngeo, oído y rectal para cultivo en microbiología. Se manda cartílago fetal con suero fisiológico a genética, con otra muestra de piel fetal también con suero fisiológico para completar estudio. El feto se manda en seco para su autopsia, siempre con consentimiento firmado de los padres. Tras 2 horas en la sala de despertar, hasta que moviliza miembros inferiores, la paciente es trasladada a su habitación. Se encuentra consciente y orientada. Mantiene constantes estables, buena saturación de O2 y afebril. Realiza micción espontánea. Iniciamos tolerancia y se progresa dieta, aunque refiere que no tiene apetito. Realiza ingestas escasas. Se administra Dostinex 2 cápsulas por orden médica. Se le explica los signos y síntomas por los que debe avisar a enfermería. Precisa analgesia por dolor.

Se encuentra muy nerviosa. Está acompañada por su marido. Expresa sentimientos de rabia e impotencia.

Se siente confundida y refiere presión en el pecho y sensación de falta de aire, aunque la saturación basal es del 99%. No consigue conciliar el sueño, por lo que le pautan orfidal para dormir. Se procede al alta temprana con una cita en ginecología para informar de los resultados de la autopsia y demás estudios. También para valorar la evolución del duelo.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación. Sin necesidad de alteración. Buena saturación basal durante su estancia en el hospital.

2. Necesidad de nutrición e hidratación. Se mantiene en dieta absoluta hasta 4 horas tras intervención.

Se inicia tolerancia con líquidos y se progresa dieta. Es independiente para la alimentación, aunque por el estado de ansiedad y tristeza que presenta en este momento no tiene apetito y realiza ingestas muy escasas.

3. Necesidad de eliminación. Tras el expulsivo y revisión en quirófano, donde se realizó un sondaje vesical evacuador, realiza micción espontánea sin incidencias. Independiente para cubrir esta necesidad.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Es independiente para moverse, pero se encuentra apática, somnolienta, y no quiere salir de la cama a pesar de la insistencia y ánimo de su marido y familiares.

5. Necesidad de descanso y sueño. Necesidad alterada. Se encuentra somnolienta durante el día. Cuando intenta conciliar el sueño se despierta con sobresaltos, muy nerviosa y temerosa. Después le cuesta volver a conciliar.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Sin alteración. Es independiente para vestirse y utilizar prendas adecuadas.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada. Necesidad no alterada. Se mantiene afebril durante su estancia hospitalaria.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel. No precisa ayuda. Es capaz de realizar aseo y baño de forma independiente.

9. Necesidad de evitar los peligros en el entorno. Se encuentra temerosa. Gran sensación de vacío y malestar general. Sentimientos de gran confusión.

10. Necesidad de comunicarse. Expresa sentimientos de injusticia, rabia, e impotencia. Alta labilidad emocional, ideas de muerte y sentimientos de soledad e incomprensión.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Sin alteración observada.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Necesidad alterada. Tiene trabajo estable. Ha solicitado la baja porque no se encuentra con ánimo de trabajar. No cree que en este momento pueda llevar a cabo su trabajo.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Sin necesidad de alteración antes de lo ocurrido. Realizaba actividades con sus amigas y deporte. En este momento no quiere hacer nada ni recibir visitas.

14. Necesidad de aprendizaje. Admite que necesita ayuda para superar el duelo y acepta ver a un psicólogo. No se siente capaz de asimilar esto ni cambiar su estado de ánimo ella sola3-5.

 

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC

Afrontamiento ineficaz (00069): Estado en que el individuo presenta una incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.

Objetivos NOC:

– Identifica patrones de afrontamiento eficaces (e ineficaces).

– Pone en marcha conductas para reducir el estrés.

– Identifica múltiples estrategias de afrontamiento.

– Utiliza estrategias efectivas de afrontamiento.

– Refiere una disminución de los sentimientos negativos.

Intervenciones NIC:

– Apoyo emocional.

– Mejora del afrontamiento.

– Reducción de la ansiedad.

 

Riesgo de síndrome postraumático (00145): Riesgo de presentar una respuesta desadaptada sostenida a un acontecimiento traumático o abrumador.

Objetivos NOC:

– Control de la depresión.

– Nivel de depresión.

– Superación de problemas.

Intervenciones NIC:

– Aumentar el afrontamiento.

-Asesoramiento.

– Dar esperanza.

 

Riesgo de duelo disfuncional (00172): Riesgo de fracaso o prolongación en el uso de respuestas y conductas intelectuales y emocionales de un individuo, familia o comunidad después de una muerte o la percepción de una pérdida.

Objetivos NOC:

– Adaptación psicosocial; cambio de vida.

– Resolución de la aflicción.

– Superación de problemas.

– Superación de problemas de la familia.

Intervenciones NIC:

– Facilitar el duelo.

– Presencia.

– Escucha activa.

– Terapia familiar.

– Asesoramiento.

– Aumentar el afrontamiento.

 

Deterioro del patrón de sueño (00095): Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

Objetivos NOC:

-Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.

-Nivel de comodidad: grado de comodidad físico y psicológico.

-Descanso: grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física

-Sueño: magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.

Intervenciones NIC:

– Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.

– Manejo ambiental: confort: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

 

Ansiedad (00146): Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar las amenazas.

Objetivos NOC:

– Superación de problemas: identificar patrones de superación eficaces, busca información sobre su enfermedad y tratamiento.

– Control de ansiedad: eliminar precursores de la ansiedad.

– Adaptación psicosocial: cambio de vida: uso de estrategias de superación efectivas, expresiones de optimismo sobre el presente.

Intervenciones NIC:

– Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño y vigilia.

– Disminuir la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no

identificada de peligros por adelantado.

– Técnicas de relajación: Disminución de la ansiedad del paciente que presenta distrés agudo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González Paredes A, Puertas A, Mercé L.T. Muerte fetal intrauterina. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 93 (2007).
  2. López AP. Duelo perinatal: Un secreto dentro de un misterio. Revisión Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011.
  3. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  5. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.

 

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