AUTORES
- Aitana Domingo Lizaga. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- María Orós Rodrigo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Cristina Gines Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Alexandro Bailo Aysa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
El trasplante ortotópico de hígado (TOH) es el único tratamiento curativo para varias enfermedades graves y está indicado fundamentalmente en cuatro grupos de enfermedades: insuficiencia hepática aguda grave, cirrosis hepática, tumores hepáticos y enfermedades metabólicas en las que el hígado produce una sustancia anómala que es responsable de una enfermedad de otro órgano.
Consiste en la exéresis del hígado enfermo seguida de la colocación en el mismo lugar anatómico de un hígado sano procedente de un donante de órganos. Se trata de un procedimiento médico-quirúrgico complejo y sofisticado.
Nuestro plan de cuidados va dirigido a un paciente de 69 años, que tras estar 7 días en la unidad de cuidados intensivo (UCI) es dado de alta para prestar los cuidados de enfermería necesarios en planta hospitalaria de digestivo.
PALABRAS CLAVE
Trasplante, hígado, drenaje quirúrgico, cuidados, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Orthotopic liver transplantation (OLT) is the only curative treatment for several serious diseases and is indicated mainly in four groups of diseases: severe acute liver failure, liver cirrhosis, liver tumors and metabolic diseases in which the liver produces a substance abnormality that is responsible for a disease of another organ.
It consists of the removal of the diseased liver followed by the placement in the same anatomical place of a healthy liver from an organ donor. It is a complex and sophisticated medical-surgical procedure.
Our care plan is aimed at a 69 years-old patient who, after spending 7 days in the intensive care unit (ICU), is discharged to provide the necessary nursing care in the digestive hospital plant.
KEY WORDS
Transplant, liver, surgical drainage, care, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 69 años ingresa de forma programada para TOH. Tras estar 7 días en UCI y presentar evolución favorable es dado de alta para ser atendido en planta hospitalaria. Durante su estancia en UCI se pudo extubar en las primeras 24h, sin precisar en ningún momento drogas vasoactivas ni transfusión de hemoderivados. Perfil hepático sin hallazgos significativos. Coagulación sin alteraciones significativas.
A su llegada a planta el paciente es portador de una sonda vesical Foley nº16 (silicona), dos vías venosas periféricas nº 20 en antebrazo derecho e izquierdo. Presenta herida quirúrgica con agrafes y dos redones con vacío, ambos con contenido sero-hemático. El paciente está consciente y orientado, pudiendo establecer con él una comunicación tanto verbal como no verbal. Se muestra inquieto y angustiado, pues refiere estar comenzando a sentir dolor.
Antecedentes personales:
- Cirrosis hepática alcohólica con hipertensión portal MELD 11 CHILD- PUGH B8 diagnosticada en 2017 a raíz de un episodio de ascitis (consumidor de unas 10 UBE al día; desde hace 3 años abstinencia completa).
- Claudicación intermitente.
- Insuficiencia venosa crónica.
- Crisis focal motora con generalización secundaria y parálisis postictal con ingreso en neurología en 2019.
Antecedentes quirúrgicos:
- Hernia inguinal derecha.
Alergias:
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Exploración física:
- Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
- Respiración: 12 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36,5°C.
- Tensión arterial: 115/60 mmHg.
- Saturación oxígeno: 98% con gafas nasales a 2 litros.
Tratamiento crónico domiciliario:
- Omeprazol 20 mg (DE).
- Duphalac 10 gr (DE-CO-CE).
- Furosemida 40 mg (CO).
- Espironaloctona 100 mg (DE).
- Keppra 500 mg ((DE-CE).
- Gatica 75 mg (DE).
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1.RESPIRACIÓN:
El paciente llega a la unidad con gafas nasales a 2 litros para mantener buena saturación y asegurar correcta oxigenación (manifestación de dependencia).
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Llega a la unidad con suero fisiológico, y así alcanzar un equilibrio electrolítico.
Tolera dieta semiblanda TOH.
No tiene problemas relacionados con la masticación, buena deglución.
3. ELIMINACIÓN:
El paciente lleva colocada una sonda vesical colocada antes de la intervención (datos a considerar) y así poder regular su diuresis. Así que observamos que tiene 250 ml, y al eliminar adecuadamente no hace falta que se le pase medicación (manifestación de independencia).
4. MOVILIZACIÓN Y POSTURA:
El paciente se encuentra en la cama. Presenta deterioro de la movilidad física por lo que necesita ayuda parcial para cualquier movilización o cambio de postura (manifestación de dependencia).
5. REPOSO Y SUEÑO:
El paciente presenta algunas dificultades para conciliar el sueño y descansar (manifestación de dependencia), en el tratamiento médico existe medicación prescrita si precisa.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
El paciente está vestido con camisón tapada con sábanas y se va tomando medidas para evitar posible desequilibrio de la temperatura.
Necesita ayuda para el cambio diario de ropa (manifestación de dependencia).
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
Límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente (manifestación de independencia).
8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:
El paciente necesita ayuda para el aseo diario (manifestación de dependencia).
Revisamos los drenajes y la herida quirúrgica para evitar el posible riesgo de infección, adoptando las medidas de asepsia necesarias para ello (manifestación de dependencia).
9. SEGURIDAD:
Se muestra intranquilo y angustiado (manifestación de dependencia). Refiere tener dolor.
10. COMUNICACIÓN:
El paciente mantiene una comunicación tanto verbal como no verbal (manifestación de independencia), pudiendo establecer así una relación enfermera-paciente. Se encuentra consciente y orientada.
11. VALORES Y CREENCIAS:
No se observan.
12.AUTORREALIZACIÓN:
No se observan.
13. OCIO:
No se observan.
14.APRENDIZAJE:
El paciente precisa educación sanitaria ante su estado de salud (manifestación de dependencia).
Conocimientos deficientes del proceso actual (manifestación de dependencia).
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
NANDA:
Deterioro de la ventilación espontánea (00033) r/c factores metabólicos m/p disnea.
Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
NOC:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).
Definición: Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
041012: capacidad de eliminar secreciones.
041015: disnea en reposo.
NIC:
Ayuda a la ventilación (3390).
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
- Colocar al paciente de tal forma que se alivie la disnea.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Fisioterapia respiratoria (3230).
-Administrar broncodilatadores, si está indicado.
-Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
-Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
-Comprobar signos de SaO2, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Oxigenoterapia (3320).
-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
-Restringir el fumar.
-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
-Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente.
-Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno, según la comodidad para el paciente.
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
-Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
-Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
NANDA:
Dolor agudo (00132) r/c intervención quirúrgica m/p informe verbal y conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto, suspiro).
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association For the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado previsible y una duración menor de 6 meses.
NOC:
Control del dolor (1605).
Definición: Acciones personales para controlar el dolor.
Indicadores:
– 160504. Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
– 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
Estado de Comodidad física (2011).
Definición: Tranquilidad física relacionada con sensaciones corporales y mecanismos homeostáticos.
Indicadores:
– 201002. Bienestar físico.
– 201019. Nauseas.
NIC:
Administración de analgésicos (2210).
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades:
– Determinar la ubicación, características calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Cambio de posición (0840).
Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
– Colocar al paciente en la posición terapéutica especificada.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
– Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
NANDA:
Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC:
Curación de la herida: por primera intención (1102).
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores:
– 110206. Secreción sanguínea del drenaje.
– 110209. Edema perilesional.
NIC:
Cuidados del drenaje (1870).
Definición: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo.
Actividades:
- Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo.
- Vaciar el dispositivo de recogida si procede.
- Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede.
- Controlar periódicamente la respuesta del paciente y la familia a la presencia de dispositivos de drenaje externos.
- Enseñar al paciente y a la familia, el propósito del tubo y los cuidados que deben prestarse al mismo, si procede.
Cuidados de la herida (3660).
Actividades:
- Curar la herida aplicando técnicas estériles.
- Valorar diariamente el estado de la herida quirúrgica.
- Controlar por turno que el apósito de la herida esté limpio en caso contrario realizar una limpieza y cura de la herida quirúrgica.
- Realizar un control de la evolución de la herida quirúrgica reflejando dicha información en la gráfica de enfermería.
- Mantener un ambiente tanto a nivel de cama como de habitación que sea adecuado para evitar contaminación de la herida quirúrgica.
NANDA:
Conocimientos deficientes (00126) r/c interpretación errónea de la información m/p verbalización del problema.
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
NOC:
Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
NIC:
Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602).
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente r/c el proceso de la enfermedad específico.
- Describir signos y síntomas de la enfermedad, si procede.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
- Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
- Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
EJECUCIÓN:
Una vez planificados los resultados esperados y las intervenciones a realizar, el equipo de enfermería ha prestado los cuidados necesarios para la consecución de dichos objetivos. Durante esta etapa hemos priorizado en primer lugar los objetivos relacionados con bienestar fisiológico ya que un control de las infecciones es vital para una buena evolución y pronóstico de los pacientes trasplantados.
CONCLUSIONES
El paciente ha precisado oxigenoterapia con gafas nasales a 2l/min durante las primeras semanas hasta finalmente conseguir una respiración espontánea adecuada sin precisar soporte ventilatorio.
Tras la administración de analgésicos y la colocación en una posición cómoda para el paciente, hemos conseguido controlar el dolor progresivamente.
Por último, hemos aplicado las medidas necesarias para controlar que tanto la herida quirúrgica, como los drenajes (limpiar la zona de alrededor del sitio de inserción del tubo, observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje entre otras muchas cosas) esté libre de infección.
Finalmente hemos conseguido paliar la ausencia o deficiencia de información relacionada con la enfermedad, aumentado los conocimientos al respecto y logrando así que el paciente se sienta partícipe de su proceso de recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
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- Alfaro Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero, fomentar el cuidado en colaboración. 5th. ed. Barcelona: Elsevier Masson;2003.
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- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [actualizada 2020; citado 30 ene 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 30 ene 2023]. Listado de criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 30 ene 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
