Revisión sistemática. El sinhogarismo y los cuidados paliativos: un desafío para la salud pública. Propuestas de mejora

AUTORES

1. Marina Urrea Cenamor. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. María Cortes Utrilla. Enfermera Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Ana Oliván Vicente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carmen del Río Mariscal. Enfermera Atención Primaria Alfajarín. Zaragoza, España.
6. María Isabel Meavilla Segura. Enfermera UME Salud Mental. Zaragoza, España.

RESUMEN

El sinhogarismo en España y la aplicación de los cuidados paliativos han alcanzado niveles alarmantes, un problema de salud pública y un desafío complejo. Garantizar el acceso a cuidados paliativos a todas las personas, independientemente de su situación social, es un imperativo ético y un derecho fundamental. Por ello se debe plantear una serie de estrategias o planes de acción con el cual se haga replantear la situación.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, sinhogarismo, personas sin hogar, desigualdad.

ABSTRACT

Sinhogarism in Spain and the application of palliative care have reached alarming levels, a public health problem and a complex challenge. Ensuring access to palliative care for all people, regardless of their social status, is an ethical imperative and a fundamental right. Therefore, a series of strategies or action plans must be considered with which the situation can be reconsidered.

KEY WORDS

Palliative care, sinhogarism, homelessness, inequality.

INTRODUCCIÓN

Hogar, morada, casa, domicilio… Según la RAE “lugar donde se habita”, ”lugar de residencia habitual” “estancia de asiento o residencia algo continuada en un lugar”¹.

Según el artículo 12 de la Ley 4/2025 de Derechos y Garantías de las personas en proceso de morir, “los pacientes tienen derecho a recibir cuidados paliativos integrales y a la elección del domicilio para recibirlos”².

Entonces, ¿qué ocurre cuando no hay un hogar donde poder recibir estos cuidados?

En los últimos años se ha observado un crecimiento notable de la situación de personas sin hogar en España debido a la problemática social y económica que se ha enfrentado durante esta última etapa, crisis económica del 2008, pandemia COVID en 2019, crisis de los refugiados y la inmigración. Estos cambios son generadores de nuevos riesgos sociales, creando una dualidad entre un grupo social integrado y otro cada vez más excluido³. Esta situación ha provocado un aumento de la precariedad laboral, por lo tanto, una disminución de los ingresos en el núcleo familiar, así como un notable aumento de la vulnerabilidad, desigualdad social y dificultad para el acceso a una vivienda digna y adecuada^4,5.

Todas estas circunstancias, han provocado un cambio en el perfil epidemiológico de la población en los países desarrollados, llevándose inexorablemente a una alta incidencia de procesos crónico-degenerativos, los cuales llevan consigo una incapacidad que les hace ser dependientes de sus cuidadores o el sistema sanitario, quedando confinados en sus domicilios o instituciones. Al producirse un cambio en las características de la población se produce también un cambio en las demandas asistenciales, por lo tanto el sistema sanitario se ve abocado a reorientar sus prestaciones a las demandas de sus usuarios, donde la respuesta más adecuada parece ser la asistencia domiciliaria^6-8.

Pero la derivación de estos cuidados a los propios domicilios de los pacientes, pese a conllevar una serie de ventajas para el paciente y sus más allegados implica una coordinación interdisciplinar que todavía a día de hoy todavía no está lo suficientemente desarrollado. Por lo que múltiples esferas quedan desatendidas.

Según el Instituto Nacional de Estadística, los datos son alarmantes, habiendo un incremento notable en los datos respecto a la última encuesta realizada en 2012⁹:

• Por cada 100.000 habitantes hay 87 personas sin hogar. Según el género, la mayor parte de las personas sin hogar son hombres, sin embargo respecto a las mujeres ha habido un aumento de mujeres sin hogar desde el 2012. El 21% de las mujeres que viven en situación de sinhogarismo han sido agredidas sexualmente, el 20% ha sufrido acoso o persecución y el 35% ha vivido humillaciones¹⁰.
• Respecto a la nacionalidad, el 51.1 % son de nacionalidad española y el 49.9% extranjera, la mayoría son provenientes de África (53%), América (26%) y resto de Europa (21%).
• En cuanto a los ingresos de la población sin hogar corresponden a las prestaciones públicas (Renta Mínima de Inserción, Ingreso Mínimo Vital, prestaciones por desempleo, pensiones contributivas y no contributivas y otros tipos de prestaciones y ayudas públicas). Existen otras fuentes de ingresos como: ingresos que le da un familiar, ingresos provenientes del trabajo y el que les da una ONG. Existe también un porcentaje que declaran no tener ninguna fuente de ingresos.

Por ello, reconociendo esta situación de gravedad, en los últimos tiempos se han desarrollado leyes y un marco normativo para erradicar o minimizar esta situación. En España, a nivel nacional se ha planteado la Estrategia Nacional para la lucha contra el sinhogarismo 2023-2030 así como planes autonómicos y municipales con el fin de facilitar y personalizar un acceso a la vivienda asequible. El sinhogarismo es una problemática multicausal por lo tanto en estas estrategias se contemplan y valoran otros enfoques como son medidas en el ámbito del empleo y la salud en otros colectivos con riesgo de exclusión social.

Incluir en el marco normativo estas estrategias es fundamental ya que, según el Instituto Nacional de Estadística, en encuestas realizadas en 2022 a personas sin hogar, demuestran que el principal factor que necesitaría una persona sin hogar para salir de la situación de sinhogarismo sería encontrar un trabajo, seguido de recibir una prestación económica recibir formación y/u orientación laboral.

La falta de vivienda, en sí ya es un factor de riesgo para que se desencadenan mayores problemas de salud, complicando el tratamiento y directamente la recuperación. Las personas en situación de sinhogarismo presentan mayores niveles de mala salud física y mental:

• El 30% de las personas sin hogar sufre enfermedades crónicas, como diabetes, hipertensión, asma.
• El 30% de las personas sin hogar han intentado suicidarse.
• 7 años menos de esperanza de vida tienen las personas sin hogar.
• La tasa de mortalidad de las personas sin hogar es 3 veces más alta que la del resto de la población.
• Las personas sin hogar padecen 40 veces más el número de infecciones por VIH y VHC, que la población en general¹¹.

Igualmente, el otro tema a tratar en este texto es la situación de la atención paliativa en España, que igualmente también enfrenta desafíos:

• Ocupa el puesto 31 de 49 países en oferta de servicios de cuidados paliativos, con 260 servicios especializados y una disponibilidad de 0,6 servicios por 100.000 habitantes. En el año 2021 murieron en España 450.744 personas. De ellas, 113.662 fallecieron por cáncer. Según los cálculos disponibles en la actualidad, se puede estimar que entre 300.000 y 370.000 personas precisaron cuidados paliativos y, de ellas, 13 aproximadamente 135.000 requirieron al menos una intervención de un equipo específico de cuidados paliativos debido a la complejidad de su situación^12,13.
• Se estima que entre el 20% y el 25% de las personas que mueren cada año necesitan cuidados paliativos, pero no todos tienen acceso a ellos¹³.
• La situación de los cuidados paliativos pediátricos es aún más crítica: solo hay 10 servicios especializados, lo que significa que el 85% de los 1.370 niños que los necesitan mueren sin acceso a ellos¹³.
• Solo la mitad de las facultades de Medicina en España imparten contenidos sobre cuidados paliativos, a pesar de las directrices del plan Bolonia¹⁴.

Considerando estos datos como un problema de salud pública, estos últimos años se ha ido creando un marco normativo, con el fin de definir áreas de desarrollo y estrategias a seguir. La Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos del SNS (ECPSNS), aprobada por el CISNS en 2007, es el resultado de una alianza institucional orientada a mejorar la calidad de la atención de los pacientes que precisan CP y de sus familiares, promoviendo una respuesta integral y coordinada de todo el sistema sanitario a sus necesidades y respetando su autonomía de valores.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este análisis es evidenciar la necesidad de mejorar la atención paliativa a personas sin hogar en España. La provisión de cuidados paliativos a este colectivo vulnerable presenta desafíos específicos que requieren un enfoque integral y adaptado a sus necesidades.

Los objetivos específicos que se persiguen son:

• Concienciar sobre la problemática del sinhogarismo y su impacto en la salud, especialmente en el acceso a cuidados paliativos.
• Analizar las barreras que impiden el acceso a cuidados paliativos de calidad para personas sin hogar.
• Proponer medidas concretas para mejorar la atención paliativa a personas din hogar en España.
• Promover una equidad en el acceso a cuidados paliativos garantizando que todas las personas, independientemente de su situación social o económica, puedan recibir una atención digna y compasiva al final de la vida.
• Impulsar la investigación y formación en cuidados paliativos para personas sin hogar.

METODOLOGÍA

Para comprender la problemática y proponer soluciones, se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el sinhogarismo y los cuidados paliativos en España. Se consultaron fuentes oficiales como el Instituto Nacional de Estadística (INE), la Estrategia Nacional para la lucha contra el sinhogarismo 2023-2030 y la Ley 4/2025 de Derechos y Garantías de las personas en proceso de morir, así como estudios e informes de organizaciones especializadas como Hogar Sí y Fundación Fundaz Paixena.

La información recopilada se analizó desde una perspectiva multidisciplinar, considerando aspectos sociales, económicos, sanitarios y éticos. Se estudiaron las características del sinhogarismo en España, incluyendo su tipología, factores desencadenantes y consecuencias para la salud. Se examinó la situación actual de los cuidados paliativos en España, tanto para adultos como para niños, así como las ventajas de los cuidados paliativos domiciliarios.

RESULTADOS

El abordaje de los cuidados paliativos requiere de una organización multidisciplinar, donde se aborden todas las esferas, donde se centre en el paciente, pero sin olvidar a la familia. Se priorizará el establecimiento de unos objetivos, realización de actuaciones y la detección de problemas en el núcleo familiar.

La investigación reveló una serie de deficiencias en la provisión de cuidados paliativos a personas sin hogar. Se identificaron barreras como la falta de acceso a una vivienda estable, la dificultad para acceder al sistema sanitario, el estigma y la discriminación, y la falta de formación de los profesionales sanitarios en cuidados paliativos.

Es imposible mantener unos hábitos saludables y mantener un estilo de vida adecuado cuando la persona está viviendo en la calle, por lo que se ha planteado unos planes de mejora:

• Creación de viviendas para la recuperación de la salud: La creación de espacios huyendo de la concepción tradicional de centro, para aproximarse lo más posible a la idea de un “hogar” facilita una posibilidad de crear un espacio de confort y seguridad donde se pueda realizar un acompañamiento de calidad en el proceso de finalización de la vida siguiendo los principios de seguridad, dignidad y estabilidad. Tanto el acceso a estos centros, como el seguimiento como la salida de ellos, estaría consensuado por distintos niveles asistenciales como servicios sociales, trabajadores sociales, psicólogos y personal sanitario del hospital o centro de salud que siga la situación de la persona^15,16.
• Formación en albergues y residencias: Capacitación del personal de estos centros en cuidados paliativos para mejorar la atención a las personas sin hogar que residen en ellos. La formación se realizaría a través de cursos y charlas completamente gratuitas, así como de talleres de manejo de administración de medicación y de cuidados específicos. Con el fin de crear unas destrezas suficientes y así como de dar a conocer la filosofía de unos cuidados para conseguir una muerte sin sufrimiento^6,9.
• Recursos 24 horas. Unidad de atención paliativa continuada: Esta medida es una política complementaria a las anteriores. Esta unidad contaría con una atención telefónica paliativa para solventar consultas o dudas realizadas por 17 familiares, o trabajadores de los albergues y residencias. Proporcionaría una atención paliativa específica 24 horas al día los 365 días al año¹⁷. Esta medida además proporcionaría un apoyo psicológico y emocional tanto a la persona en situación de final de su vida como a las personas que lo rodean y profesionales. La etapa final de la vida es una situación en la que el paciente y familia se sienten muy vulnerables y necesitan sentirse acompañados.

CONCLUSIONES

La aplicación de Cuidados Paliativos tanto a nivel hospitalario como a nivel asistencial puede ser muy complicada en toda la población. Sin embargo, la provisión de ellos concretamente a personas sin hogar puede ser más difícil y desafiante ya que se ve influenciada por muchos factores individuales y estructurales. Existe una línea común entre estos dos temas, en ambas materias existe aún una fuerte línea de investigación y estrategias donde actuar y dar visibilidad.

La atención paliativa es un derecho fundamental para todas las personas, independientemente de su situación social o económica. Implementar las medidas propuestas contribuiría a garantizar este derecho a las personas sin hogar, mejorando su calidad de vida al final de la vida y promoviendo una sociedad más justa e inclusiva. Para finalizar, acabar con una frase de Eric Cassel, “los que sufren no son los cuerpos, son las personas”.

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