Plan de cuidados de enfermería en pacientes con necrosis húmeda. A propósito de un caso.

30 julio 2022

AUTORES

Jorge Perera Murillo. Enfermero Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
Alba Asín Mayor. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
Corina Butiuc Dascaleanu. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
Julia Serrat Albano. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
Sara Pérez Mansilla. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
Beatriz Sanjuán Hoyos. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.

RESUMEN

La infección necrotizante de tejidos blandos, también conocida como necrosis húmeda si afecta a extremidades inferiores de pacientes diabéticos, es una infección que afecta a cualquier capa de los tejidos blandos. Se observan cambios necrotizantes que pueden acabar con la amputación de la extremidad. Por ello es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz, para evitar la progresión y con ello, los daños tanto a nivel local como sistémico. Enfermería es una pieza fundamental en el proceso de atención al paciente, proporcionando unos cuidados integrales que aumentan la calidad de vida de los pacientes. Para poderlo lograr, el empleo de los planes de cuidados es una pieza fundamental dentro del proceso de atención.

PALABRAS CLAVE

Necrosis húmeda, plan de cuidados, atención de enfermería.

ABSTRACT

Necrotizing soft tissue infection, also known as wet necrosis if it affects the lower extremities of diabetic patients, is an infection that affects any layer of soft tissue. Necrotizing changes are observed that can end with the amputation of the limb. For this reason, early diagnosis and treatment is very important to prevent progression and, with it, damage both locally and systemically. Nursing is a fundamental part of the patient care process, providing comprehensive care that increases the quality of life for patients. In order to achieve this, the use of care plans is a fundamental part of the care process.

KEY WORDS

wet gangrene, care plan, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La infección necrotizante de tejidos blandos, conocida como necrosis húmeda cuando afecta a extremidades inferiores de pacientes diabéticos, es un tipo de infección que afecta a cualquier capa de los tejidos blandos. Esta propicia cambios necrotizantes junto con una importante destrucción tisular, pudiendo darse la amputación de la extremidad si se demora el diagnóstico y tratamiento ^1-2.

Suele darse principalmente en pacientes diabéticos, aunque también puede observarse en aquellos con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral o enfermedades crónicas como obesidad, VIH, Insuficiencia Renal Crónica, entre otras ^2-3.

La clínica que puede evidenciarse en un primer momento a nivel local es de dolor progresivo con sensación de tensión en el área afectada, enrojecimiento y edema de la piel, flictenas. Y a nivel sistémico, fiebre, cambio del estado general, irritabilidad, taquicardia, hipotensión ³.

Si continúa la evolución, al no haber iniciado tratamiento antibiótico y/o quirúrgico, inicia la isquemia que lleva a una gangrena tisular, aumenta progresivamente: el dolor, la fiebre, hipotensión, taquicardia, pudiendo terminar con un shock y fallo multiorgánico ³.

A propósito de un caso se elabora un plan de cuidados de enfermería para pacientes con necrosis húmeda. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de proporcionar unos cuidados integrales que aumenten la calidad de vida de los pacientes con esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 90 años que ingresa en planta procedente de Urgencias con diagnóstico de necrosis húmeda de 2º dedo del pie derecho.

Antecedentes Personales: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo II, AcxFa.

Alergias: no conocidas.

Medicación habitual: Omeprazol 20 mg (1-0-0), Fluoxetina 20 mg (1-0-0), Aldactone 100 mg (1-0-0), Bisoprolol 2,5 mg (1-0-1), Diamicrón 60 mg (1-0-0), Sintrom (según pauta de hematología), Zolpidem 10 mg (0-0-1), Trazodona 100 mg (0-0-1).

Constantes:

TA= 100/50 mmHg.

FC= 95 lpm.

SO2= 92% basal.

Tª =35ºC axilar.

Glucemia capilar= 130 mg/dL.

Se procede a entrevistar al paciente y a sus familiares.

El paciente está consciente, orientado en el espacio, no en el tiempo. Buena situación global sin detección de deterioro. El ánimo está deprimido y reactivo debido a su situación actual de ingreso. Se realiza Test de Pfeiffer = 4 (deterioro intelectual leve).

Está casado y vive con su esposa en el domicilio. En el ingreso está acompañado por sus hijos.

Porta vía periférica a través de la cual se le administra fluidoterapia y antibioterapia cada 8 horas.

Come por vía oral, túrmix diabético con espesantes y agua gelificada por presentar disfagia.

En cuanto a la eliminación utiliza pañal ya que tiene pautado reposo absoluto. Intestinalmente, no presenta diarrea ni estreñimiento y sus heces son de color y consistencia normales.

Actualmente está encamado por la pauta de reposo absoluto, la familia indica que antes del ingreso deambulaba con andador en el domicilio y salía a la calle en silla de ruedas. Se pregunta sobre la dependencia en las AVD anteriormente era parcial (en ayuda al vestido y la ducha) durante nuestra valoración es total (deambulación, movimientos en cama, alimentación, levantar, higiene, vestido). Se realiza Test de Barthel = 35 (dependencia grave).

Se le pregunta si sufre dolor indicando que sí sobre todo en Extremidad Inferior Derecha, se realiza EVA, indicando que suele ser un dolor de 6 y hay picos en los que llega a 9. Toma como analgésicos Paracetamol y Metamizol, indicando que le proporciona poco alivio. Añade que este dolor impide conciliar el sueño desde hace unos meses, por ello está tomando Trazodona y Zolpidem.

Finalizamos con la exploración física en la que se objetiva sequedad bucal, hipoacusia y hemorroide externa sin complicaciones.

En el 2º dedo del pie derecho se observa necrosis con base macerada. No se palpa pulso distal. Se realiza Escala de Norton para evaluar riesgo de UPP = 12 (Riesgo Evidente).

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación: Ausencia de pulso distal y necrosis en extremidad inferior distal. SO₂ = 92% basal. TA = 100/50 mmHg. FC = 95 lpm.
Necesidad de alimentación e hidratación: Mucosa oral seca. Diabetes Mellitus No Insulinodependiente. Glucemia capilar = 130 mg/dL. Dieta túrmix diabético con espesantes y agua gelificada por disfagia.
Necesidad de eliminación: Control de esfínteres. Actualmente usa pañal por reposo en cama. Heces de color y consistencia normales. No estreñimiento ni diarrea. Hemorroide externa sin complicaciones.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Encamado por orden médica. Antes del ingreso deambulaba con andador en casa y salía a la calle en silla de ruedas.
Necesidad de sueño y descanso: No puede descansar por dolor en extremidad inferior derecha, a pesar de la toma de Trazodona y Zolpidem.
Necesidad de vestirse y desvestirse: Dependencia total.
Necesidad de termorregulación: Afebril, tª= 35ºC axilar.
Necesidad de mantener la higiene: Escala de Norton = 12 (Riesgo Evidente); piel cuidada. Presenta necrosis en el 3er dedo del pie derecho con base macerada.
Necesidad de evitar los peligros del entorno: No alergias medicamentosas conocidas. Consciente, orientado en espacio, algo desorientado en tiempo. Porta vía venosa periférica. Presenta dolor en extremidad inferior derecha, no controlado con Paracetamol y Metamizol. Emplea un andador para la movilización dentro del domicilio y fuera de este, una silla de ruedas.
Necesidad de comunicarse con otras personas: No se observa alteraciones en esta necesidad. Está casado, tiene tres hijos. Operado de cataratas y presenta hipoacusia.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Se encuentra deprimido por la situación actual.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: No se observan alteraciones en esta necesidad.
Necesidad de participar en actividades recreativas: No se observan alteraciones en esta necesidad.
Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: No se observan alteraciones en esta necesidad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

Deterioro de la deglución (00103) r/c deterioro neuromuscular m/p dificultad en la deglución, expulsión comida fuera de la boca y tos ⁴.

Resultados – NOC⁵:

Estado de la deglución (1010).

Indicadores de resultado:

Mantiene la comida en la boca (101001).
Momento del reflejo de deglución (101010).
Atragantamiento, tos o náuseas (101012).

Intervenciones – NIC ⁶:

Terapia de deglución (1860).

Actividades:

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación.
Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.
Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.

Deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c deterioro de la circulación m/p necrosis en 3^er dedo pie derecho ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores de resultado:

Sensibilidad (110102).
Perfusión tisular (110111).
Necrosis (110123).

Intervenciones – NIC ⁶:

Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Observar si hay infecciones.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062).

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar.
Colocar la extremidad en posición declive, según sea conveniente.

Dolor agudo (00132) r/c necrosis m/p expresión facial y verbal ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Control del dolor (1605).

Indicadores de resultado:

Reconoce el comienzo del dolor (160502).
Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario (160507).
Refiere dolor controlado (160511).
Describe el dolor (160516).

Intervenciones – NIC ⁶:

Administración de medicación (2300).

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.
Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Determinar las fuentes de incomodidad.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

Insomnio (00095) r/c dolor m/p “no puedo dormir debido al dolor de la pierna” ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Sueño (0004).

Indicadores de resultado:

Horas de sueño (401).
Calidad del sueño (404).
Duerme toda la noche (418).
Dificultad para conciliar el sueño (421).
Nivel del dolor (2102).

Indicadores de resultado:

Dolor referido (210201).
Expresiones faciales de dolor (210206).
Inquietud (210208).

Intervenciones – NIC ⁶:

Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores que contribuyen a trastornar el esquema del sueño.
Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.

Afrontamiento ineficaz (00069) r/c cambios sobrevenidos en la salud m/p la conducta verbal y no verbal ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores de resultado:

Identifica patrones de superación eficaces (130201).
Verbaliza aceptación de la situación (130205).
Utiliza estrategias de superación efectivas (130212).
Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).
Aceptación: estado de salud (1300).

Indicadores de resultado:

Reconoce la realidad de la situación de salud (130008).
Afrontamiento de la situación de salud (130010).
Toma de decisiones relacionadas con la salud (130011).

Intervenciones – NIC ⁶:

Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Apoyo en la toma de decisiones (5250).

Actividades:

Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
Proporcionar la información solicitada por el paciente.
Servir de enlace entre el paciente y la familia.

Riesgo de estreñimiento (00015) r/c reposo absoluto en cama ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Eliminación intestinal (0501).

Indicadores de resultado:

Patrón de eliminación (50101).
Cantidad de heces en relación con la dieta (50104).
Facilidad de eliminación de las heces (50112).

Intervenciones – NIC ⁶:

Control intestinal (0430).

Actividades:

Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
Anotar la fecha de la última defecación.
Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1804).

Actividades:

Disponer intimidad durante la eliminación.
Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
Controlar la integridad cutánea del paciente.

Riesgo de síndrome de desuso (00040) r/c reposo absoluto en cama ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

Indicadores de resultado:

Úlceras por presión (20401).
Estreñimiento (20402).
Tono muscular (20412).
Movimiento articular (20414).

Intervenciones – NIC ⁶:

Cuidados del paciente encamado (0740).

Actividades:

Explicar las razones del reposo en cama.
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Subir las barandillas.
Ayudar con las medidas de higiene.
Enseñar ejercicios de cama.
Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama.

Riesgo de infección (00004) r/c vía venosa periférica ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Detección del riesgo (1908).

Indicadores de resultado:

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos (190801).

Intervenciones – NIC ⁶:

Identificación de riesgos (6610).

Actividades:

Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
Considerar criterios útiles para priorizar áreas de reducción del riesgo.

Riesgo de aspiración (00039) r/c deterioro de la deglución ⁴.

Resultados – NOC ⁵:

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).

Indicadores de resultado:

Asfixia (41003).
Ruidos respiratorios patológicos (41007).
Capacidad de eliminar secreciones (41012).
Autocuidados: comer (0303).

Indicadores de resultado:

Traga la comida (30313).
Traga líquidos (30317).

Intervenciones – NIC ⁶:

Precauciones para evitar la aspiración (3200).

Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Utilizar agentes espesantes.
Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803).

Actividades:

Controlar la capacidad deglutir del paciente.
Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
Colocar al paciente en una posición cómoda.

BIBLIOGRAFÍA

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