Plan de cuidados de enfermería en pacientes paliativos oncológicos

 

AUTORES

1. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer es una enfermedad con una elevada incidencia, prevalencia y mortalidad en todo el mundo. Existen más de 200 tipos y la característica común en todos ellos son las células cancerosas, que son capaces de invadir órganos y tejidos y diseminarse por el organismo. Es una enfermedad que produce síntomas físicos, psicológicos y problemas espirituales, generando un gran sufrimiento al paciente y su entorno. Es común encontrar el Síndrome del cuidador por el desgaste físico y emocional que supone la atención continua al enfermo. El tratamiento del cáncer es multidisciplinar, aunque en ocasiones no se logra la curación del mismo. En casos como estos, aparecen los cuidados paliativos, cuya finalidad no es prolongar o acortar la vida del paciente, sino asegurar la máxima calidad de vida, satisfaciendo sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Para ello, es clave el papel de enfermería dispensando unos cuidados holísticos al paciente, que buscan dignificar al paciente oncológico en la última etapa de su vida y prestar apoyo psicoemocional y atención al duelo a la familia posteriormente.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, cuidados paliativos, cuidadores.

ABSTRACT

Cancer is a disease with a high incidence, prevalence and mortality throughout the world. There are more than 200 types and their common characteristic is cancer cells that are capable of invading organs and tissues and spreading throughout the organism. It is a disease that produces physical, psychological symptoms and spiritual problems, generating great suffering for the patient and her environment. It is common to find Caregiver Syndrome due to the physical and emotional exhaustion of continuous care for the patient. Cancer treatment is multidisciplinary, although sometimes a cure is not achieved. In cases like these, palliative care appears, whose purpose is not to prolong or shorten the patient’s life, but to ensure the maximum quality of life by satisfying their physical, psychological, social and spiritual needs. To this end, the role of nursing is key, providing holistic care to the patient, seeking to dignify the cancer patient in the last stage of their life and providing psycho-emotional support and attention to subsequent grief to the family.

KEY WORDS

Cancer, palliative care, caregivers –

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una de las enfermedades de mayor relevancia en el mundo por su incidencia, prevalencia y mortalidad. Se trata de la segunda causa de muerte en España. Según la Organización Mundial de la Salud, en 2012 8,2 millones de personas murieron por causas atribuibles al cáncer en el mundo^1,2.

El cáncer es un término muy amplio que abarca más de 200 tipos de enfermedades, cada una con características diferentes. El rasgo común de todas ellas son las células cancerosas. Aparecen cuando los mecanismos reguladores de la división celular fallan, iniciándose una división incontrolada de células con capacidad de invadir tejidos y órganos de alrededor y de diseminarse por todo el organismo sin control³.

Esta enfermedad, especialmente en estados avanzados, puede generar sufrimiento en el paciente. Las causas más frecuentes del mismo son:

• Síntomas físicos, como dolor, fatiga, disnea, anorexia, astenia, insomnio o estreñimiento. Es común que estos síntomas aparezcan de manera conjunta, afectando de modos diferentes al bienestar y calidad de vida del paciente oncológico⁴.
• Síntomas psicológicos como la ansiedad, el miedo, la depresión, delirium, alteraciones de la autoimagen, preocupación por la pérdida de funcionalidad, sentirse una carga para sus cuidadores… Estos pacientes se enfrentan a la posibilidad de un fallecimiento cercano. Es común que aparezca el miedo al dolor y al mal control de algunos de sus síntomas, a la posibilidad de ser abandonado por sus familiares y a la pérdida de autonomía. Los síntomas ansiosos aparecen en forma de diversos trastornos como crisis de angustia, trastornos adaptativos, ansiedad generalizada… La depresión suele presentarse en entre el 15 y el 25% de este tipo de pacientes⁴.
• Problemas espirituales: Aparece desesperanza, pérdida del sentido, desilusión, remordimiento, ansiedad ante la muerte y disrupción de la identidad personal. Son comunes las actitudes pesimistas, el aislamiento social, la falta de accesos a recursos y apoyos y los sentimientos de culpa⁴.

 

Asimismo, el cuidador de un enfermo de cáncer avanzado necesita una adaptación al estrés que puede generar la demanda de cuidado del paciente las veinticuatro horas del día. Esta labor provoca altos niveles de desgaste físico, emocional y psicológico, dando origen al llamado Síndrome del cuidador. Es por ello que los cuidadores precisan también de apoyo y cuidados, ya que la enfermedad representa un cambio sustancial en sus propias vidas⁵.

El tratamiento de este tipo de enfermedad es multidisciplinar, es decir, se combinan distintas modalidades terapéuticas para proporcionar el tratamiento más adecuado a cada paciente. Encontramos la cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y fármacos biológicos o terapias dirigidas³.

No obstante, a pesar de los avances en el conocimiento del cáncer y de la disponibilidad de nuevos tratamientos, existe un porcentaje de pacientes en los que no se consigue una curación de la enfermedad. A lo largo del tiempo se ha evidenciado la existencia de situaciones de encarnizamiento y de abandono terapéutico, debido fundamentalmente a la finalidad curativa de la medicina y al desconocimiento de los cuidados paliativos^2,6.

La OMS define los cuidados paliativos como “un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus familiares cuando afrontan los problemas asociados a enfermedades potencialmente mortales. Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correcto del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales ⁷.

Los cuidados paliativos están reconocidos expresamente en el contexto del derecho humano a la salud. El objetivo fundamental es mejorar la calidad de vida de estos pacientes desde una visión integral que cubra las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente. Se debe favorecer que viva con dignidad la última etapa de su vida, logrando que se produzca sin sufrimiento, ofreciéndole la posibilidad de decidir y respetando sus valores y convicciones².

Estos cuidados no terminan con el fallecimiento del paciente, sino que la familia requiere de un seguimiento, de apoyo psicoemocional y de la atención al duelo².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos clínicos:

Paciente de 74 años. Diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón avanzado con metástasis óseas hace cinco meses. Tabaquismo activo de 15 cigarros al día desde los 20 años. Hipertensión. Depresión. Lumbalgia.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual: Atrovent, Zolpidem, Mirtazapina, Furosemida, Orfidal, Nolotil, Paracetamol, Valsartán

Enfermedad actual:

Paciente diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón avanzado con metástasis óseas que requirió hace 3 meses de colocación de prótesis esofágica por cuadro de disfagia completa. Acude a urgencias por mal control del dolor y por aumento de la disnea hasta hacerse de reposo. No dolor torácico asociado. Niega tos y congestión. Desde hace dos días ha empeorado la disfagia. No está tolerando la alimentación. No refiere sensación distérmica

Exploración general:

Tensión arterial 124/60 mmHg.

Frecuencia cardiaca 104 lpm.

Temperatura 36,5ºC.

Saturación de oxígeno: 90%.

Paciente consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado. Regular estado general. Taquipnea.

A la auscultación pulmonar roncus y sibilantes dispersos en todos los campos pulmonares. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.

Ambas extremidades inferiores presentan edema.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal, sin alteraciones.

Análisis de sangre: Elevación de leucocitos.

RX de tórax: Empeoramiento radiológico, impresiona de condensación del campo superior derecho.

Impresión diagnóstica:

Neumonía.

Se solicita ingreso del paciente en el Servicio de Oncología para tratamiento de soporte respiratorio y antibiótico y para control del dolor.

 

VALORACIÓN NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1- Respirar con normalidad.

El paciente refiere sensación de disnea incluso en reposo, siendo necesaria la administración de oxigenoterapia mediante gafas nasales, así como medicación inhalatoria. El paciente no presenta tos ni secreciones.

2- Comer y beber adecuadamente.

La ingesta de líquidos y alimentos está disminuida, por un lado, por la disfagia debido a la obstrucción esofágica que le produce el tumor, y por otra parte por una disminución del apetito.

No presenta náuseas ni vómitos en el momento actual. Laceraciones de la mucosa oral.

Presenta una pérdida de peso en poco tiempo y disminución de la masa muscular.

3- Eliminación normal de desechos corporales.

La eliminación es normal, no presenta incontinencia fecal ni urinaria.

Precisa de dispositivos de ayuda para ir al baño debido a la astenia.

4- Movilidad y posturas adecuadas.

Puede caminar, pero precisa de ayuda debido al dolor, la disnea, la astenia y a la pérdida de fuerza muscular en estos últimos meses.

El estado avanzando de su enfermedad le dificulta la realización de las actividades básicas de la vida diaria por falta de energía.

5- Dormir y descansar.

No es capaz de conciliar un sueño reparador y se despierta sobresaltado varias veces durante la noche debido por un lado al dolor y por otra parte al estado de nerviosismo y ansiedad que le genera la evolución de su enfermedad.

6- Vestirse y desvestirse con normalidad.

Es capaz de vestirse por sí mismo. En los últimos días solo quiere estar en pijama ya que refiere que se encuentra más cómodo así.

7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales.

Presenta una temperatura corporal adecuada.

8- Mantener una buena higiene corporal.

Sus familiares colaboran en su aseo personal. Presenta riesgo de úlceras por presión por el estado de caquexia.

9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros.

La presencia de dolor determina el comportamiento retraído del paciente y sus cambios de humor. Este dolor existe desde el momento del diagnóstico de su enfermedad, pero en este último mes ha alcanzado una intensidad severa.

Presenta riesgo de caídas.

10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.

El paciente ha disminuido sus relaciones en los últimos meses, habla menos y no expresa sus preocupaciones.

Sus familiares comentan que al inicio de la enfermedad era optimista ya que creía que podría superarla, pero a medida que esta ha ido avanzando se ha encerrado en sí mismo y no se comunica con los demás.

11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.

Católico no practicante. El paciente presenta problemas de aprensión, ansiedad y miedo al desarrollo y pronóstico de su enfermedad. Manifiesta una sensación de desesperanza y pérdida de objetivos vitales. Sus valores y creencias se han visto alterados.

12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro.

No tiene capacidad de iniciativa propia. El paciente era una persona sociable pero que se ha ido encerrando en sí mismo. Al evolucionar la enfermedad el paciente ha perdido progresivamente su autonomía personal.

13- Participar en actividades recreativas o juegos.

Está triste, sin ganas de hacer nada. No es capaz de buscar actividades de ocio debido al dolor, cansancio… Ha perdido el interés por el mundo externo.

14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.

No es capaz de adquirir conocimientos, se encuentra superado por su enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC⁸

Diagnóstico NANDA.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c estado avanzado de la enfermedad m/p disnea.

Resultados NOC.

Estado respiratorio: Intercambio gaseoso. (0402).

Indicadores:

• Saturación de O2.
• Hallazgos en la radiografía de tórax.
• Equilibrio entre ventilación y perfusión.

 

Estado respiratorio: Ventilación. (0403)

• Frecuencia respiratoria.
• Ritmo respiratorio.
• Profundidad de la respiración.

 

Intervenciones NIC:

Monitorización respiratoria. (3350).

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracción de los músculos intercostales.
• Determinar la necesidad de aspiración.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas.

 

Oxigenoterapia. (3320).

Actividades:

• Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo a través de un sistema humidificado.
• Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno según corresponda para fomentar la comodidad del paciente.

 

Diagnóstico NANDA.

(00132) Dolor agudo r/c enfermedad avanzada m/p alteración en la capacidad para continuar con las actividades previas.

Resultados NOC.

(1605) Control del dolor.

Indicadores:

• Reconoce el comienzo del dolor. (160502).
• Utiliza medidas preventivas para el comienzo del dolor. (160503).
• Refiere dolor controlado. (160511).

 

(2102) Nivel del dolor.

Indicadores:

• Dolor referido (210201).
• Duración de los episodios de dolor (210204).
• Inquietud (210208).

 

Intervenciones NIC:

Manejo del dolor: agudo. (1410)

Actividades

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición y duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian o lo agudizan.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable.
• Explorar los conocimientos y creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las creencias culturales.
• Usar analgésicos combinados.
• Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
• Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.

 

Administración de analgésicos. (2210).

Actividades:

• Comprobar el historial de alergias medicamentosas.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta de la analgesia.
• Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
• Indicar al paciente que solicite analgesia antes de que el dolor sea intenso.
• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 

Diagnóstico NANDA.

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultades en la deglución m/p incapacidad percibida para ingerir alimentos.

Resultados NOC:

Estado nutricional. (1004).

Indicadores:

• Ingesta de nutrientes.
• Ingesta de alimentos.
• Ingesta de líquidos.

 

Estado de deglución: (1010).

• Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo.
• Formación del bolo.
• Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución.
• Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto.

 

Intervenciones NIC:

Alimentación enteral por sonda (1056).

Actividades:

• Explicar al paciente en qué consiste el procedimiento.
• Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunaL.
• Fijar el tubo de alimentación.
• Comprobar la correcta colocación de la sonda.
• Observar la presencia de sonidos intestinales según corresponda.
• Consultar la selección del tipo de alimentación enteral.
• Durante la alimentación elevar el cabecero de 30 a 45º.
• Al finalizar la alimentación esperar entre 30 y 60 minutos para colocar al paciente con la cabeza en declive.
• Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
• Comprobar si existe la sensación de plenitud, náuseas o vómitos.
• Reducir la frecuencia de alimentación por sonda o disminuir su concentración para controlar la diarrea.
• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del tubo diariamente.
• Desechar los equipos de administración cada 24 horas.
• Enseñar la técnica de alimentación al paciente y la familia para poder realizarla en casa.

 

Diagnóstico NANDA.

(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c dificultad para conciliar el sueño m/p insatisfacción con el sueño.

Resultados NOC.

Sueño. (0004).

Indicadores:

• Horas de sueño.
• Calidad del sueño.
• Patrón del sueño.

 

Descanso. (0003).

Indicadores:

• Tiempo de descanso.
• Calidad del descanso.
• Patrón del descanso.

 

Intervenciones NIC:

Mejorar el sueño. (1850).

Actividades:

• Determinar el patrón habitual de sueño del paciente.
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
• Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica y otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueño.

 

Diagnóstico NANDA.

(00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración emocional y del autoconcepto m/p dificultad para expresar pensamientos verbalmente.

Resultados NOC.

Comunicación. (0902).

Indicadores:

• Utiliza el lenguaje verbal.
• Utiliza el lenguaje no verbal.
• Dirige el mensaje de forma apropiada.
• Intercambia mensajes con los demás.

 

Intervenciones NIC:

Escucha activa. (4920).

Actividades:

• Establecer el propósito de la interacción.
• Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
• Mostrar conciencia y sensibilidad por las emociones.
• Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados.
• Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
• Prestar atención al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
• Evitar barreras a la escucha activa, como minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura.

 

Diagnóstico NANDA.

(00069) Afrontamiento ineficaz r/c sentimientos de incertidumbre m/p percepción de incapacidad para satisfacer las propias necesidades y para pedir ayuda.

Resultados NOC:

Aceptación del estado de salud. (1300).

Indicadores:

• Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
• Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
• Se adapta al cambio en el estado de salud.

 

Bienestar personal. (2002)

Indicadores:

• Realización de las actividades de la vida diaria.
• Desempeño de roles habituales.
• Salud psicológica.
• Capacidad de afrontamiento.

 

Intervenciones NIC:

Apoyo emocional. (5270).

Actividades:

• Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

 

Asesoramiento. (5240).

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Proporcionar información objetiva según sea necesario.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
• Pedir al paciente que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que sucede.
• Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
• Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes.

 

Diagnóstico NANDA.

(00061) Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c duración del cuidado requerido.

Resultados NOC:

Factores estresantes del cuidador principal. (2208).

Indicadores:

• Factores estresantes referidos por el cuidador.
• Conflicto del rol.
• Alteración de la relación entre el cuidador y el paciente.
• Deterioro de las relaciones familiares.

 

Salud física del cuidador familiar. (2507)

Indicadores:

• Patrón de sueño-descanso.
• Nivel de energía.
• Buena forma física.

 

Intervenciones NIC:

Apoyo al cuidador principal. (7040).

Actividades:

• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
• Aceptar las expresiones de emoción negativa.
• Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
• Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador.
• Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono o cuidados de enfermería comunitarios.
• Observar si hay indicios de estrés.
• Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
• Educar al cuidador sobre procesos de quejas.
• Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
• Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
• Promover una red social de cuidadores.
• Identificar fuentes de cuidados prolongados.
• Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
• Actuar en el lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.

 

CONCLUSIÓN

Aunque en ocasiones el estado avanzado de una enfermedad oncológica no permite un pronóstico de curación, siempre es posible mejorar su calidad de vida. Las manifestaciones en estos pacientes son múltiples, cambiantes y de gran impacto emocional tanto para ellos como para sus familias. Es por ello que debemos considerarlos como una unidad, prestando unos cuidados integrales que permitan que el tiempo de vida del paciente sea de la mejor calidad posible, satisfaciendo sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales.

 

BIBLIOGRAFÍA

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