Plan de cuidados de enfermería en un caso de esclerosis lateral amiotrófica. Caso clínico.

21 enero 2023

AUTORES

Marta Mingotes Gállego. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Presentación del caso de una paciente de sesenta y seis años diagnosticada de esclerosis lateral amiotrófica hace seis meses que acude a urgencias por disnea.

Se presenta el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis amiotrófica lateral, enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

Presentation of the case of a sixty-six-year-old patient diagnosed with amyotrophic lateral sclerosis six months ago who attended the emergency room due to dyspnea.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the nursing care plan are presented.

KEY WORDS

Amyotrophic lateral sclerosis, nursing, standardized nursing terminology.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de sesenta y cinco años que acude a urgencias por disnea. Diagnosticada de Esclerosis amiotrófica lateral (ELA) hace seis meses. Desde hace tres meses presenta imposibilidad para comunicarse verbalmente, realizándose por escrito, y disfagia, llevando desde entonces una gastrostomía. En el último ingreso, que fue hace un mes, se le prescribió oxígeno domiciliario durante 15 horas al día y una BIPAP nocturna. Actualmente es semi dependiente para las ABVD, siendo su marido el que se encarga de su cuidado.

AP: ELA.

Constantes vitales:

TA: 115/77 mmHg.
FC: 125 lpx’.
Saturación de O2: 94% con O2 en gafas nasales a 2L.
Tª: 36,2ºC.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

Paciente portadora de oxígeno domiciliario 15 horas al día y BIPAP nocturna. A su llegada a urgencias se encuentra taquipneica.

2.- Nutrición e hidratación:

Portadora de gastrostomía desde hace tres meses. Es el marido el que se encarga de administrar la nutrición y el agua. Se administran bolos de nutrición de 250cc cinco veces al día y 50ml de agua antes y después de las comidas.

Peso: 54kg.

Talla: 1.65cm.

IMC: 19,83.

3.- Eliminación:

Incontinencia urinaria ocasional. No se observan alteraciones en el hábito deposicional.

4.- Movimiento:

Semi Autónomo. Requiere ayuda de su familia para la movilización. Vida cama-sillón. Refiere no haber salido de su domicilio en el último mes.

5.- Sueño y Descanso:

Precisa medicación para dormir ya que no descansa bien por la noche. Refiere encontrarse cansada durante el día.

6.- Vestirse y desvestirse:

Necesita ayuda para vestirse. Usa ropa limpia y adecuada a la época del año.

7.- Termorregulación:

Termodinámicamente estable, Afebril. Normalmente es friolera.

8.- Higiene y protección de la piel:

Higiene adecuada. Piel y mucosas íntegras. Requiere ayuda parcial para la higiene.

9.- Seguridad:

No presenta alergias medicamentosas. Consciente y orientada en las tres esferas.

10.- Comunicación:

No puede comunicarse verbalmente. Se comunica con el personal sanitario a través del teléfono móvil.

11.- Creencias y valores:

Es cristiana, solía ir a la iglesia todas las semanas.

12.- Autorregulación:

Actualmente jubilada. Estuvo 30 años trabajando de profesora en un colegio.

El marido refiere encontrarla nerviosa y triste en los últimos días.

13.- Ocio:

Le gusta ver películas y salir a andar al campo, aunque refiere que no ha salido de su casa en el último mes.

14.- Aprendizaje:

Sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

NANDA: [00103] Tragar deficiente r/c enfermedad neuromuscular¹.

NOC: [1010] Estado de deglución.
- Indicadores:
[101002] Controla las secreciones orales.
[101003] Producción de saliva.
[101010] Momento del reflejo de la deglución.
[101011]Cambios en la calidad de la voz.
[101012] Atragantamiento, tos o náuseas.
[101020] Tos².
NIC: [1860] Terapia de deglución.
- Actividades:
Proporcionar cuidados bucales.
Vigilar la hidratación corporal.
Controlar el peso corporal.
Enseñar a la familia y cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos.
Observar si hay signos y síntomas de aspiración³.

NANDA: [00085] Movilidad física deteriorada r/c enfermedad neuromuscular m/p marcha alterada¹.

NOC: [0208] Movilidad.
- Indicadores:
[020809] Coordinación.
[020810] Marcha.
[020803] Movimiento muscular.
[020804] Movimiento articular.
[020806] Ambulación².
NIC: [0266] Terapia de ejercicios de control muscular.
- Actividades:
Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios.
Vigilar la respuesta emocional y funcional de la paciente al protocolo de ejercicios.
Proporcionar un refuerzo positivo a los esfuerzos de la paciente en la actividad física y en los ejercicios.
Ayudar a la paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido para mejorar la capacidad de concentración de la paciente en la actividad de ejercicios.
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios³.

NANDA: [00146] Ansiedad r/c factores estresantes m/p aumento de la frecuencia cardiaca y nerviosismo¹

NOC: [1211] Nivel de ansiedad.
- Indicadores:
[121101] Desasosiego.
[121105] Inquietud.
[121106] Nerviosismo.
[121120] Aumento de la velocidad del pulso.
[121129] Trastorno del sueño².
NIC: [5870] Apoyo emocional.
- Actividades:
Permanecer con la paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Animar a la paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza³.
NOC: [1402] Autocontrol de la ansiedad.
- Indicadores:
[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
[140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.
[140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansiosa.
[140206] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
[140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
[140221] Controla la respiración cuando está ansiosa.
[140214] Refiere dormir de forma adecuada.
[140223] Se toma la medicación como está prescrita.
[140216] Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
[140217] Controla la respuesta de ansiedad².
NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.
- Actividades:
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva de la paciente.
Animar a la familia a permanecer con la paciente.
Escuchar con atención.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de percepciones, sentimientos y miedos.
Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si está prescrito.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad³.

NANDA: [00051] Comunicación verbal deteriorada r/c debilidad muscular m/p afasia¹.

NOC: [0902] Comunicación.
- Indicadores:
[090201] Utiliza el lenguaje escrito.
[090203] Utiliza dibujos e ilustraciones.
[090205] Utiliza el lenguaje no verbal.
[090211] Utiliza dispositivos alternativos de comunicación.
[090208] Intercambia mensajes con los demás².
NIC: [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
- Actividades:
Monitorizar a la paciente para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla.
Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
Asegurar que el sistema de llamada está al alcance y que en el sistema central de avisos está indicado que el paciente no puede hablar³.

NANDA: [00069] Afrontamiento ineficaz r/c confianza inadecuada en la capacidad de lidiar con la situación m/p respuesta afectiva alterada¹.

NOC: [1302] Afrontamiento de problemas.
- Indicadores:
[130201] Identifica patrones de superación eficaces.
[130203] Verbaliza sensación de control.
[130204] Refiere disminución del estrés.
[130205] Verbaliza aceptación de la situación.
[130208] Se adapta a los cambios en desarrollo.
[130212] Utiliza estrategias de superación efectivas.
[130216] Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés.
[130218] Refiere aumento de bienestar psicológico.
NOC: [1300] Aceptación: estado de salud.
- Indicadores:
[130002] Renuncia al concepto previo de salud personal.
[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud.
[130017] Se adapta al cambio en el estado de salud.
[130010] Afrontamiento de la situación de salud².
NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.
- Actividades:
Valorar el impacto de la situación vital de la paciente en los roles y las relaciones.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Proporcionar a la paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
Ayudar a la paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias³.

NANDA: [00030] Intercambio de gases deteriorado r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoxia¹.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.
- Indicadores:
[040301] Frecuencia respiratoria.
[040302] Ritmo respiratorio.
[040303] Profundidad de la inspiración.
[040309] Uso de músculos accesorios².
NIC: [3320] Oxigenoterapia.
- Actividades:
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxígeno suplementario.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia³.

CONCLUSIONES

La ELA es una enfermedad neurodegenerativa que provoca un gran impacto en la vida de las personas que la padecen y en su entorno más cercano, por lo que es de vital importancia el apoyo proporcionado por los profesionales sanitarios. Se trata de una enfermedad muy variable en la que resulta difícil predecir su curso por lo que se necesita una buena planificación sanitaria junto con un abordaje multidisciplinar e individualizado. El papel de enfermería es fundamental ya que va a estar presente desde el diagnóstico hasta el final de la enfermedad, garantizando una adecuada educación sanitaria al paciente y a la familia, así como ayudando en la realización de su autocuidado.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.