Plan de cuidados: intoxicación por sobredosis de litio en paciente bipolar

 

AUTORES

1. Carlota Omayra Arias Reina. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Anabel Luque Elena. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Laura Arjona Luque. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Alba López Medina. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Miriam Pablo Aranda. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. María Rubiales Cruces. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Mediante este artículo se expone un caso clínico de un paciente diagnosticado con bipolaridad que sufre una intoxicación con litio, fármaco fundamental en el tratamiento de la enfermedad, al no llevar un correcto seguimiento de la misma. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se recoge la información necesaria de nuestro paciente durante su ingreso y se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, tras esto se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Litio, intoxicación, trastorno bipolar.

ABSTRACT

This article presents a clinical case of a patient diagnosed with bipolar disorder who suffered lithium poisoning, a fundamental drug in the treatment of the disease, due to a lack of proper follow-up. The methodology used includes the collection of information using keywords and Boolean operators in freely accessible databases. Subsequently, the necessary information is collected from our patient during her admission and the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model. After this, a personalized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Lithium, poisoning, bipolar disorder.

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar es un trastorno mental en el cual la persona experimenta cambios anímicos extremos, lo que conlleva altos niveles de discapacidad personal y social. Estos cambios se perciben con los síntomas básicos de la manía como son un estado de ánimo eufórico o irritable, aumentos en la energía o actividad, poca necesidad de dormir o niveles extremos de confianza y conversación, aunque también pueden aparecer síntomas depresivos como bajo estado anímico, disminución de la capacidad para experimentar placer, baja energía o sentimientos de inutilidad¹.

Los criterios de diagnóstico para el trastorno bipolar incluyen al menos un episodio maníaco (en el caso del trastorno bipolar I), o una combinación de episodios maníacos menos graves, denominados hipomanía, junto con períodos de depresión mayor (en el caso del trastorno bipolar II). Un episodio se define por un conjunto de síntomas que interfieren con la función, que puede durar de días a meses. La mayoría de las personas con trastorno bipolar experimentan una recaída al menos una vez al año².

Estos pacientes necesitan un enfoque farmacológico y no farmacológico integrado y personalizado. El tratamiento farmacológico de primera línea para el manejo de pacientes con trastorno bipolar es el litio, debido a sus propiedades estabilizadoras del estado de ánimo, su eficacia en la prevención de recaídas y sus efectos antisuicidas².

El litio es un fármaco con un índice terapéutico estrecho, por lo tanto, sus concentraciones séricas deben controlarse periódicamente para abordar posibles problemas de adherencia, que pueden frecuentes durante la terapia, así como para evitar alcanzar niveles tóxicos. Existe un consenso general de que los niveles séricos adecuados deben ser superiores a 0,6 mEq/L para lograr la eficacia clínica, mientras que la toxicidad puede presentarse a niveles de 1,0 mEq/L y superiores³.

La toxicidad del litio se divide en aguda, crónica y crónica agudizada^4,5.

La intoxicación aguda suele estar asociada a un episodio de ingestión intensa donde predominan los síntomas gastrointestinales tales como diarrea, nauseas y vómitos junto con síntomas neurológicos siendo los más comunes la debilidad o la ataxia leve.

La intoxicación crónica ocurre en pacientes que toman litio, pero han experimentado un incremento de la dosis. Suelen ser más comunes y pueden estar relacionados con las interacciones medicamentosas.

Por último, encontramos la intoxicación crónica agudizada que aparece en pacientes con tratamiento crónico de litio que ingieren más cantidad de la pautada (sobredosis).

Los síntomas asociados con toxicidad leve incluyen letargia, somnolencia, mareo, temblor distal fino, debilidad muscular, náuseas, vómitos y diarrea. La moderada se caracteriza por confusión, disartria, ataxia, mioclonias y cambios electrocardiográficos. En cambio, en la toxicidad grave presenta compromiso severo del estado de conciencia, hiperreflexia, convulsiones, síncope, insuficiencia renal, coma y muerte.

Se piensa que el riesgo de neurotoxicidad grave es mayor en pacientes con medicación crónica. Otros factores de riesgo conocidos son la edad superior a 50 años, el daño renal y la enfermedad tiroidea⁵.

Las pautas de tratamiento varían según el grado de intoxicación, desde la suspensión del fármaco hasta los métodos extracorpóreos. Según las recomendaciones de la guía estadounidense sobre tratamientos extracorpóreos en intoxicaciones, al ser el litio una sustancia dializable, se recomienda la terapia extracorpórea en presencia de disminución de la conciencia, convulsiones, arritmias o insuficiencia renal. Estas terapias deben continuar hasta alcanzar valores inferiores a 1,0 mmol/L⁵.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 55 años con diagnóstico de bipolaridad desde los 40 años. Nuestro paciente estuvo en seguimiento por salud mental los 10 primeros años de su enfermedad llevando un buen control de la misma, pero estos últimos 5 años no ha acudido a ninguna revisión, llegando a ingresar 2 veces en el área de salud mental por episodios maniacos exacerbados, observándose baja adherencia terapéutica y mínimos exámenes de concentraciones séricas de litio. Mantiene el tratamiento pautado 5 años atrás por su psiquiatra, aunque suele variar las dosis recomendadas acorde a su estado anímico.

Último tratamiento domiciliario pautado:

• Carbonato de litio 400 mg/8h.
• Clomipramina 75 mg/12h.
• Clonazepam 0,5 mg/12h.
• Olanzapina 2,5 mg/24h.
• Simvastatina 10 mg/12h.
• Omeprazol 40 mg/24h.

 

Es traído a urgencias por su hijo con un cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por desorientación temporo-espacial, bajo nivel de consciencia, temblor generalizado, vómitos y diarrea. En la exploración se observan momentos de agitación alternados con somnolencia, temblores, debilidad y signos claros de deshidratación como mucosas y piel secas junto con sed excesiva. Presenta constantes estables: ligera hipotensión arterial, 100/56 mm/Hg, frecuencia cardíaca 79 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97% basal, 18 respiraciones por minuto y temperatura axilar 36.3ºC.

En los resultados analíticos soprende litemia de 3,01mEq/L junto con signos de insuficiencia renal ocasionados por el cuadro clínico actual. Además, se realizaron pruebas complementarias, ECG y Rx de tórax, siendo estas normales, junto con tóxicos en orina negativos.

Debido a los altos niveles de litio de nuestro paciente junto con las manifestaciones neurológicas que presentaba, se procede a realizar terapia de diálisis ante la posibilidad de que la absorción del fármaco continuara incrementando los niveles séricos de litio.

Se procede pues al ingreso en medicina interna para estrecho control del paciente y la realización de terapia dialítica. Tras 2 días de hidratación vigorosa (3 l/día) y control de la diuresis (2 ml/kg/h), el nivel sérico de litio descendió a 1,03 mEq/L. Además, fue valorado durante su ingreso por especialistas en salud mental con el objetivo de reconducirlo en su enfermedad e intentar conseguir una buena adherencia al tratamiento junto con la planificación de sesiones extrahospitalarias continuadas ya que la principal sospecha del cuadro clínico fue una intoxicación por sobredosis de litio debido a una mala adherencia al tratamiento y la mala gestión de la enfermedad por parte de nuestro paciente.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente:

Evaluar la función respiratoria del paciente y monitorizar la saturación de oxígeno. Actualmente el paciente mantiene buena saturación basal por lo que no requiere aporte de oxígeno

Necesidad 2: Comer y beber:

Evaluar las posibilidades de alimentación actuales. Nuestro paciente presenta vómitos y por ende deshidratación, además de poco apetito. Necesitará ayuda para alimentarse hasta conseguir su estabilización.

Necesidad 3: Eliminación:

Actualmente se encuentra con episodio diarreico, además debido a su situación clínica se debe realizar recuento de diuresis:

Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada:

No necesita ayuda para movilizarse.

Necesidad 5: Descanso y sueño:

Proporcionaremos estrategias para mejorar la calidad del sueño. Debido a su trastorno de bipolaridad nuestro paciente presenta un patrón del sueño alterado por lo que es necesario administrar medicación para su descanso. Se levanta en reiteradas ocasiones con episodios de nerviosismo.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse con normalidad:

No precisa ayuda para el cambio de ropa.

Necesidad 7: Mantener temperatura corporal:

Sin alteraciones observadas. No presenta picos febriles durante su estancia.

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal:

Se observa dejadez en su aseo diario.

Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno:

Se observa bajo estado anímico y desesperanza. Educar al paciente sobre el manejo seguro de su medicación.

Necesidad 10: Comunicarse:

Establecer una buena comunicación terapéutica y proporcionar apoyo emocional si fuera necesario, además de facilitar la comunicación con el equipo de atención médica y la familia del paciente para garantizar una atención integral. Nuestro paciente muestra buena comunicación verbal y no verbal cuando se encuentra tranquilo, nos comenta que le atormenta su enfermedad y no tenerla bajo control, lo que hace que se aisle del medio. Tiene buena relación con su hijo.

Necesidad 11: Valores y creencias:

Actitud desesperanzadora.

Necesidad 12: Autorrealización:

Fomentar la independencia en la medida de lo posible.

Necesidad 13: Ocio:

Le gusta la lectura.

Necesidad 14: Aprender:

Nivel de estudios: bachillerato.

Proporcionar educación sobre su estado actual y apoyo para ayudar al paciente a entender y adaptarse al proceso que está viviendo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA NOC Y NIC

NANDA (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico.

Factores definitorios: disfunción renal.

NOC (2302) Aclaración de toxinas sistémicas: diálisis.

• Indicadores: Calcio sérico (230221) Debilidad (230205) Concentración alterada (230229)

NIC (2100) Terapia de hemodiálisis.

• Registrar signos vitales basales: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión arterial.
• Extraer muestra de sangre para realizar análisis bioquímico antes del tratamiento.
• Explicar el proceso de la hemodiálisis y su finalidad.
• Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada de líquido.
• Comprobar los monitores del sistema (flujo, presión, temperatura, pH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor sanguíneo) para garantizar la seguridad del paciente.

NIC (6680) Monitorización de signos vitales:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio según corresponda
• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial:
• Monitorizar periódicamente el color, temperatura y humedad de la piel.

NIC (1910) Manejo del equilibrio ácido-básico.

• Mantener la vía aérea permeable.
• Mantener un acceso IV permeable.
• Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica precisa.
• Monitorizar las entradas y salidas.
• Monitorizar la pérdida de ácido (p.ej vómitos, diarrea y diuresis según se precise).

 

NANDA (00013) Diarrea.

Factores definitorios: dolor abdominal, deshidratación, uso inadecuado de sustancias.

NOC (0602) Hidratación.

• Indicadores: Membranas mucosas húmedas (60202) Sed (60205) Orina oscura (60219)

NIC (2100) Manejo de líquidos.

• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática). según sea preciso.
• Administrar terapia iv según prescripción.
• Monitorizar el estado nutricional.

NIC (0460) Manejo de la diarrea.

• Determinar la historia de la diarrea.
• Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.

 

NANDA (00128) Confusión aguda.

Factores definitorios: Alteración de la ejecución psicomotora, uso inadecuado de sustancias.

NOC (00128) Estado neurológico: consciencia.

• Indicadores: Orientación cognitiva (91202) Obedece órdenes (91204).

NIC (4510) Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.

• Considerar la presencia de enfermedades concurrentes o trastornos psiquiátricos.
• Instruir a los pacientes sobre los efectos de la sustancia consumida (p. ej., físicos, psicológicos y sociales).
• Proporcionar terapia (p. ej., la terapia cognitiva, terapia motivacional, orientación, apoyo familiar, terapia familiar, o un enfoque de refuerzo comunitario para adolescentes), según esté indicado.

NIC (6486) Manejo ambiental: seguridad.

• Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
• Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

 

NANDA (00124) Desesperanza.

Factores definitorios: síntomas depresivos, expresa disminución de la esperanza, implicación en el cuidado personal inadecuada.

NOC (1209) Motivación.

• Indicadores: Planes para el futuro (120901) Mantiene una autoestima positiva (120907) Obtiene los recursos necesarios (120903).

NIC (5240) Asesoramiento.

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Establecer metas.
• Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
• Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.

NIC (4470) Ayuda en la modificación de sí mismo.

• Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
• Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación al cambio deseado
• Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.

NIC (5330) Control del estado de ánimo.

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
• Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
• Proporcionar o remitir al paciente para un tratamiento contra el abuso de sustancias, si dicho abuso es un factor que contribuye a la alteración del estado de ánimo.

 

NANDA (00276) Autogestión ineficaz de la salud.

Factores definitorios: fracaso en acudir a las citas con el proveedor de la salud, personas que experimentan reacciones medicamentosas adversas, exacerbación de los síntomas de la enfermedad.

NOC (1813) Conocimiento: régimen terapéutico.

• Indicadores: Régimen de medicación prescrita (181306) Efectos esperados del tratamiento (181304).

NIC (2380) Manejo de la medicación.

• Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
• Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.

NIC (4480) Facilitar la autorresponsabilidad.

• Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
• Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
• Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.

NIC (4920) Escucha activa.

• Mostrar interés por el paciente.
• Identificar los temas predominantes.
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.

 

CONCLUSIONES

Disponer de un plan de cuidados para este tipo casos nos ayuda reconocer la importancia de que los pacientes lleven un buen control de la medicación.

Es esencial atender las necesidades del paciente, consiguiendo entender que es lo hace que su régimen terapéutico falle, además de proporcionar la educación para la salud necesaria para que adopte unos buenos hábitos.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Fiorillo A, Sampogna G, Albert U, Maina G, Perugi G, Pompili M, et al. Facts and myths about the use of lithium for bipolar disorder in routine clinical practice: an expert consensus paper. Ann Gen Psychiatry [Internet]. 2023;22(1). Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10702081/pdf/12991_2023_Article_481.pdf
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