Plan de cuidados de enfermería en un lactante con convulsiones.

14 noviembre 2021

AUTORES

Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Beatriz Muñiz Sola. Enfermera del Centro Coordinación del 061, Zaragoza.
Marta Fernando Martinez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
Teresa Coloma Calvo. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
Cristina Martinez Lasarte. Enfermera de la Unidad Central de Laboratorio (UCL) en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
María Cásedas Tejada. Enfermera del Servicio Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

El estudio y desarrollo de un Plan de Cuidados de Enfermería establece una asistencia enfermera de forma lógica y metódica. Suministra los cuidados de enfermería de forma organizada, brindando unos cuidados de calidad y mejora el conocimiento y uso de la Taxonomía NANDA II. Elaborando una serie de actividades como por ejemplo recopilar información sobre las necesidades del paciente o familiares, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención específico, coordinar y elaborar las intervenciones con el paciente, profesionales sanitarios y cuidador principal ^3,4,11.

El caso clínico que se presenta es un lactante de 8 meses que acude a Urgencias por presentar dos episodios de temblor, rigidez mandibular, mirada pérdida y cianosis peribucal de unos segundos de duración mientras estaba comiendo en la trona. Se le realiza una valoración completa por medio de la entrevista y pruebas complementarias como análisis de sangre y de orina, fondo de ojo… Conseguimos una serie de diagnósticos, que se emplearán en el plan de cuidados con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados y la vida del paciente y sus cuidadores.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, convulsiones, bronquitis, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The study and development of a Nursing Health Plan, allows to organize nursery assistance in a logical and methodical way. Giving nurseri cares in an organized way in order to give quality assistance and optimize the knowledge and use of Taxonomia NANDA II.

Running some kind of activities such as the storage of the information about the needs of the patient or his relatives, identifying the problems, make an actuation plan, to coordinate and make the interventions with the patient, health professionals and first caretaker.

The clinical case presented is an 8-month-old infant who came to the emergency department for two episodes of tremor, mandibular rigidity, stare loss and peribuccal cyanosis lasting a few seconds while feeding in the highchair. A complete assessment was carried out by means of an interview and complementary tests such as blood and urine tests, fundus examination… We obtained a series of diagnoses, which will be used in the care plan with the aim of improving the quality of care and the life of the patient and his carers.

KEY WORDS

Pediatrics, seizures, bronchitis, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La enfermería pediátrica se ocupa de la atención integral y control del lactante, niño y adolescente en su desarrollo psicomotor, factores sociales y ambientales¹.

En los últimos años ha evolucionado la pediatría aumentando la supervivencia de los neonatos de alto riesgo. Esto ha permitido la actuación precoz en el neonato que mejora el futuro del niño y adaptación social y familiar¹.

Las convulsiones neonatales son descargas excesivas paroxísticas ocasionales de neuronas corticales de origen nervioso, por lo que representan un síntoma de afectación neurológica. Pueden aparecer y desaparecer de forma brusca, provocando la contracción violenta e involuntaria de un grupo o varios grupos musculares².

Es importante saber la etiología que las produce, pueden ser febriles, ocasionales (por disfunción neurológica aguda) o reiteradas de manera crónica (afebril)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 8 meses que acude a urgencias por dos episodios de temblor (calambres refiere la madre), rigidez mandibular, mirada perdida y cianosis peribucal de unos segundos de duración mientras estaba comiendo en la trona, no presenta movimientos tónicos – clónicos. La madre ha introducido el dedo en la boca y posteriormente ha ido relajando la mandíbula progresivamente cediendo el episodio. Posteriormente se ha quedado algo somnolienta durante 5 minutos y se ha recuperado espontáneamente.

No presenta episodios previos, afebril y no cuadro catarral, presenta algo de mocos y tos. No vómitos, ayer realizó una deposición blanda en pañal. Hoy por la mañana han acudido al oftalmólogo por estrabismo y le han realizado fondo de ojo con resultados normales.

Antecedentes personales:

Embarazo bien controlado con ecografías prenatales normales, bien suplementado y no patología intercurrente. Parto vaginal eutócico a la semana 41, Apgar 9/10, PRN 3450 kg. Screening neonatal normal y Beikost bien valorado. Lactancia materna hasta los 6 meses y bien vacunada. No RAMS conocidas. Displasia de cadera izquierda, llevó férula durante 4 meses. Controlada en neuropediatría a los 5,5 meses por hipotonía axial y de extremidades. Realizado PES 208 normal, TRAXA – y RMN cerebral (septiembre 2012): megacistin magna + atrófica cervical, el resto normal.

Exploración general:

Buen estado general, normocoloreada y normohidratada, bien perfundida y no presenta exantemas ni petequias.
Temperatura de 36.7ºC, 7.05 kg.
Fenotipo peculiar y macrocefalia. A su llegada actitud de libro abierto, con Glasgow lactante 15, reactiva y buen contacto.
Fontanela NT, pupilas ICNR, seguimiento visual conservado y estrabismo divergente del ojo izquierdo. Oculomotricidad normal, no asimetrías faciales. Reflejo trigémino facial + y reflejo vestíbulo – coclear conservado. Hipotonía cervical, buena movilidad espontánea de las cuatro extremidades. ROT presentes y simétricos y no signos meníngeos.
Auscultación cardiaca, tonos rítmicos; auscultación pulmonar, normoventilación bilateral.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado.
No presentan anomalías en la faringe y CAE eritematosa.

Pruebas complementarias:

Capilar normal; hemograma [leucocitos 14900 (N 37,1%, M 8,8 %, L 53,5%), Hb 13,7 g/dl y Hto 39%]; plaquetas 309.000; bioquímica (glucosa, urea, creatinina e iones) normal; PCR 0,67 mg/dl y PCT 0,12 mg/ml; sedimento de orina por bolsa negativo y hemocultivo pendiente.

Evolución:

Ingresa en la Unidad de Observación, permaneciendo activa, reactiva y realiza adecuadamente las tomas. No presenta nuevos episodios de mirada perdida con hipotonía. Presenta aumento de la tos y rinitis. Se decide ingreso en la Unidad Pediátrica A, unidad de lactantes del servicio de pediatría.

Diagnóstico médico: crisis convulsiva y posible bronquitis.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN

F. Respiratoria: 50 resp/min

Gafas de Oxígeno: ≤96%

Características: sibilancias y subcrepitantes dispersos en ambos hemitórax.

Tos: sí.

Secreciones: sí.

Pulso: 130 x´

Características: ritmo sinusal.

Coloración piel y mucosas: normocoloreada y normohidratada.

Edemas: no.

Varices: no

Trombosis: no

Hemorragias: no.

Observaciones:

· Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores y crepitantes).

· Producción de esputo excesivo.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: 7,05 kg.

Talla: 69 cm

Hábitos dietéticos: dieta basal.

Dieta actual: Túrmix. No pescado. Cena: 120 cc papilla cereales con leche maternizada. 24 h: 150cc leche materna.

Obesidad: no.

Desnutrición: no.

Alimentos no tolerados: Hidratación normal.

Autonomía para alimentarse: dependiente.

3. ELIMINACIÓN:

Deposiciones y hábitos: normal.

Diarrea: no.

Estreñimiento: no.

Vómitos: si, con moco.

Aspiración gástrica: no.

Orina: normal.

Sonda vesical: no.

Drenajes: no.

Observaciones: patrón de eliminación intestinal y urinario habitual normal. Recogida de orina 24 horas.

4. MOVIMIENTO:

Observaciones: coordinación de movimientos normal.

5. REPOSO Y SUEÑO:

Observaciones: sueño suficiente y reparador.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Observaciones: ————-

7. TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 36,9 º C.

Observaciones: presenta picos de 38ºC.

8. HIGIENE, ESTADO DE LA PIEL:

Estado de la piel: normohidratada y normocoloreada.

Estado de uñas: normal

9. SEGURIDAD:

Riesgo de caídas, llanto e irritabilidad.

Vacunaciones: bien vacunada (Prevener 2 dosis).

Observaciones: riesgo de nuevas convulsiones.

10. COMUNICACIÓN:

Observaciones: audición funcional (sin alteraciones aparentes).

11. CREENCIAS Y VALORES

Observaciones: ———–

12. REALIZACIÓN PERSONAL/AUTOESTIMA:

Observaciones: núcleo de convivencia funcional adecuado.

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Observaciones: —————

14. APRENDIZAJE:

El cuidador muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ¹¹

Riesgo de infección r/c aumento de la producción de secreción y exposición a gérmenes patógenos (00004).
Patrón respiratorio ineficaz r/c el proceso inflamatorio m/p saturación de O2 baja (00032).
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c la producción de secreciones m/p obstrucción del tracto respiratorio. (00031).
Riesgo de termorregulación ineficaz r/c la posible bronquitis m/p con aumento de la temperatura. (00274).
Riesgo de desequilibrio nutricional r/c el aumento de la producción de secreciones y la insuficiencia respiratoria. (00003).
Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c el fenotipo peculiar m/p hipotonía cervical y macrocefalia. (00111).
Riesgo de lesión r/c convulsiones.
Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador r/c la sobrecarga de trabajo. (00062).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)^11,12,13.

1.Riesgo de infección r/c aumento de la producción de secreción y exposición a gérmenes patógenos. (00004).

Resultados (NOC).

0702 Estado inmune.

Intervenciones (NIC).

6520 Análisis de la situación sanitaria.

6530 Manejo de la inmunización / vacunación.

2304 Administración de medicación.

5510 Educación sanitaria.

6610 Identificación de riesgos.

6550 Protección contra infecciones.

6650 Vigilancia.

6680 Monitorización de los signos vitales.

Aumentar la fluidificación de secreciones.

Actividades.

Vigilar posibles signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Educar a la familia enseñando los signos y síntomas de infección.

Control de las constantes vitales.

2. Patrón respiratorio ineficaz r/c el proceso inflamatorio m/p saturación de O2 baja. (00032).

Resultados (NOC).

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

0802 Mantener signos vitales a niveles óptimos.

Intervenciones (NIC).

3160 Aspiración de las vías aéreas.

3140 Manejo de las vías aéreas.

3350 Monitorización respiratoria.

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades de enfermería.

Oxigenoterapia.

Monitorización respiratoria.

Valoración de la frecuencia respiratoria.

Valoración de la saturación de oxígeno.

3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c la producción de secreciones m/p obstrucción del tracto respiratorio. (00031).

Resultados (NOC).

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

1918 Prevención de la aspiración.

Intervenciones (NIC).

3160 Aspiración de las vías aéreas.

3140 Manejo de las vías aéreas.

3250 Mejorar la tos.

0840 Cambio de posición.

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

2311 Administración de medicación: inhalación.

Actividades.

Aspiración de secreciones.

Enseñar a toser de manera productiva.

Administrar nebulizaciones y oxigenoterapia según órdenes médicas.

Control de las constantes vitales.

4. Riesgo de termorregulación ineficaz r/c la posible bronquitis m/p con aumento de la temperatura. (00274).

Resultados (NOC).

0802 Mantener signos vitales a niveles óptimos.

0801 Termorregulación.

0602 Hidratación.

Intervenciones (NIC).

6680 Monitorización de los signos vitales.

3900 Regulación de la temperatura.

3740 Tratamiento de la fiebre.

Baño.

Manejo ambiental.

Actividades de enfermería.

Control de la temperatura corporal según ordenes de tratamiento.

Control de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial).

Vigilancia del color y temperatura de la piel.

Alertar frente a signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

Favorecer la ingesta nutricional y líquidos.

5. Riesgo de desequilibrio nutricional r/c el aumento de la producción de secreciones y la insuficiencia respiratoria. (00003).

Resultados (NOC).

1014 Apetito.

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

1004 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

1006 Peso: masa corporal.

Intervenciones (NIC).

1160 Monitorización nutricional.

1100 Manejo de la nutrición.

5246 Asesoramiento nutricional.

2080 Manejo de líquidos / electrólitos.

1260 Manejo del peso.

Actividades de enfermería.

Ofrecer las preferencias de comidas del paciente.

Control de peso.

Administrar sueros intravenosos según órdenes de tratamiento.

6. Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c el fenotipo peculiar m/p hipotonía cervical y macrocefalia. (00111).

Resultados (NOC).

Crecimiento.

0103 Desarrollo infantil: 12 meses.

Intervenciones (NIC).

6520 Análisis de la situación sanitaria.

5510 Educación sanitaria.

7140 Apoyo a la familia.

7130 Mantenimiento de los procesos familiares.

5380 Potenciación de la seguridad.

Actividades.

Valorar el conocimiento que tiene la familia sobre la enfermedad del paciente y tratar de resolver todas sus dudas.

Informar sobre los recursos sanitarios que se le ofrece y cómo acceder a ellos.

7. Riesgo de lesión r/c convulsiones.

Resultados (NOC).

1620 Control de las convulsiones.

1910 Ambiente seguro del hogar.

1911 Conductas de seguridad personal.

Intervenciones (NIC).

6486 Manejo ambiental: seguridad.

6654 Vigilancia: seguridad.

6610 Identificación de riesgos.

5510 Educación sanitaria.

6520 Análisis de la situación sanitaria.

Actividades.

Si presenta el paciente alguna crisis, colocar en decúbito lateral protegiendo la cabeza.

Colocar tubo Guedel.

Canalización de vía periférica.

Administración de anticonvulsivantes según órdenes de tratamiento.

8. Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador r/c la sobrecarga de trabajo. (00062).

Resultados (NOC).

2211 Ejecución del rol de los padres.

2208 Factores estresantes del cuidador familiar.

2506 Salud emocional del cuidador principal.

Intervenciones (NIC).

5566 Educación paterna: crianza familiar de los niños.

7140 Apoyo a la familia.

5240 Asesoramiento.

5350 Apoyo en la toma de decisiones.

4920 Escucha activa.

Actividades de enfermería.

Valorar el conocimiento del cuidador principal sobre la enfermedad del paciente

Enseñar técnicas al cuidador principal para mantener la salud física y mental de este.

Realizar seguimiento del cuidador principal.

EVALUACIÓN

El paciente inicialmente padeció varias crisis convulsivas durante los dos primeros días, estas remitieron sin necesidad de medicación. Se le realizan una serie de pruebas complementarias solicitadas por el facultativo (analítica sanguínea, capilar sanguíneo, análisis de mocos, recogida de orina 24h, EEG, test de Tolerindina, rx esqueleto, consulta al cardiólogo, orina mucopolisacaridosis y ECO abdomen) y han salido poco concluyentes. Se sospecha de que la paciente padece un síndrome no identificado, se remite al neurólogo.

Respecto a la bronquitis padecida, la paciente se encuentra mucho mejor. Dada la mejoría de la paciente y el no haber padecido crisis convulsivas, se decide dar el alta para control ambulatorio. Es remitida a su casa con medicación inhalatoria (Salbutamol).

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