Plan de cuidados de enfermería en un neonato sometido a fototerapia. Caso clínico.

AUTORES

1. Marta Mingotes Gállego. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un recién nacido de dos días de vida que se encuentra ingresado junto a su madre en el servicio de maternidad y presenta ictericia.

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería siguiendo la clasificación por necesidades de Virginia Henderson y la terminología enfermera NANDA, NIC Y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Fototerapia, recién nacido, pediatría, enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

The case of a two-day-old newborn who is admitted with his mother in the maternity service and presents jaundice is presented.

A Nursing Care Process has been carried out following the Virginia Henderson classification by needs and the nursing terminology NANDA, NIC and NOC.

Key WordS

Phototherapy, newborn, p pediatrics, nursing, standardized nursing terminology.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón a término, de 48 horas de vida que se encuentra ingresado junto a su madre en maternidad. Presenta pérdida de peso superior al 10% e ictericia en cara y tórax que ha ido aumentando en las últimas horas, para la cual se decide el inicio de fototerapia.

Antecedentes perinatales: madre de 34 años, primípara y primigesta. Embarazo a término y controlado.

Grupo sanguíneo materno: B-.

Grupo sanguíneo bebe: AB-.

El parto fue una cesárea por presentación podálica en la semana 39+2. Al nacimiento obtuvo un Apgar de 8 puntos.

En el ingreso se le realiza una medición de la bilirrubina capilar y se obtiene un resultado de 18 mg/dl.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

No precisa oxígeno. Mantiene saturación dentro de la normalidad.

2.- Nutrición e hidratación:

Lactancia materna exclusiva a demanda. La madre refiere dolor durante las tomas. Se observan grietas en los pezones y un mal agarre.

Peso al nacimiento: 3.150 kg.

Peso a las 48 horas: 2.770 kg.

La pérdida de peso ha sido de un 12%.

Talla: 49.2cm.

3.- Eliminación:

Realiza micción y meconio en las primeras 24 horas de vida. Heces de color verdoso oscuro.

4.- Movimiento:

Sin alteraciones.

5.- Sueño y Descanso:

Inquieto tras las tomas, no se queda saciado y no descansa bien.

6.- Vestirse y desvestirse:

Lo visten sus padres. Lleva ropa limpia y adecuada a la estación del año.

7.- Termorregulación:

Temperatura rectal: 37.2ºC.

8.- Higiene y protección de la piel:

Higiene adecuada, realizada por los padres. Piel y mucosas íntegras.

9.- Seguridad:

No alergias conocidas. Consciente.

Se coloca protección ocular para evitar lesiones en la córnea.

Se coloca el aparato a 40 cm del niño y se dejan las barandillas de la cuna subidas.

10.- Comunicación:

Sin alteración.

11.- Creencias y valores:

No procede.

12.- Autorregulación:

No procede.

13.- Ocio:

No procede.

14.- Aprendizaje:

La madre comenta que quiere continuar con la lactancia materna, pero refiere que a veces no sabe muy bien cómo colocar al bebé.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

NANDA: [00002] Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c lactancia materna ineficaz¹.

• NOC: [1004] Estado nutricional.
• Indicadores:
• [100401] Ingesta de nutrientes.
• [100408] Ingesta de líquidos.
• [100405] Relación peso/talla.
• [100411] Hidratación.

NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

• • Indicadores:

– [100801] Ingestión alimentaria oral.

– [100803] Ingestión de líquidos orales².

• NIC: [1100] Manejo de la nutrición.
  • Actividades:
• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
• Monitorizar las pérdidas de peso.
• Monitorizar la ingesta alimentaria³.

NANDA: [00104] Lactancia materna ineficaz r/c conocimiento de la madre inadecuado sobre las técnicas de lactancia m/p pérdida de peso¹.

• NOC: [1000] Establecimiento de la lactancia materna: lactante.
• Indicadores:

– [100001] Alineación y unión adecuadas.

– [100002] Sujeción areolar adecuada.

– [100003] Compresión areolar adecuada.

– [100013] Correcta colocación de la lengua.

– [100014] Reflejo de succión.

– [100005] Deglución audible.

– [100006] Amamanta durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho.

– [100007] Mínimo de ocho tomas al día.

– [100009] Deposiciones sueltas, amarillentas y grumosas al día apropiadas para la edad.

– [100010] aumento de peso adecuado para su edad.

– [100011] lactante satisfecho tras la toma.

• NOC: [1001] Establecimiento de la lactancia materna: madre.
• Indicadores:

– [100101] Comodidad de la posición durante la alimentación.

– [100102] Sostiene el pecho manteniéndolo en forma de “C”.

– [100106] Reconocimiento de deglución en el lactante.

– [100121] Técnicas para evitar la hipersensibilidad de los pezones.

– [100113] Reconoce rápidamente los signos de hambre.

– [100118] Satisfacción con el proceso de lactancia².

• NIC: [5244] Asesoramiento en la lactancia.
  • Actividades:
• Corregir conceptos equivocados, mala información e impresiones acerca de la lactancia materna.
• Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de la lactancia materna.
• Instruir sobre los signos de hambre del lactante.
• Ayudar a asegurar que el lactante se agarra bien al pecho.
• Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
• Instruir sobre los signos de transferencia de la leche.
• Explicar las diferencias de succión nutritiva y no nutritiva.
• Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
• Explicar a la madre los cuidados del pezón.
• Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones³.

NANDA: [00194] Hiperbilirrubinemia neonatal m/p color de la piel amarillo anaranjado¹.

• NOC: [0118] Adaptación del recién nacido.
• Indicadores:
• [011807] Termorregulación.
• [011808] Coloración cutánea.
• [011823] Concentración de bilirrubina².
• NIC: [6924] Fototerapia del neonato.
  • Actividades:

– Observar signos de ictericia.

– Poner al lactante en una incubadora.

– Explicar a los padres los procedimientos y cuidados de la fototerapia.

• Aplicar gafas para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
• Vigilar signos vitales.
• Colocar las luces encima del bebé a la altura adecuada.
• Cambiar la posición del bebé cada 4 horas o según protocolo.
• Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo.
• Observar si hay signos de deshidratación.
• Pesar a diario.
• Recomendar la ingesta de al menos ocho tomas al día.
• Animar a la familia a que participe en la fototerapia³.

NANDA: [00027] Volumen de líquido deficiente r/c desnutrición m/p pérdida de peso¹.

• NOC: [0601] Equilibrio hídrico.
• Indicadores:
• [060107] Entradas y salidas equilibradas.
• [060109] Peso corporal.
• [060116] Hidratación cutánea.
• [060127] Cantidad de orina².
• NIC: [4120] Manejo de líquidos.
• Actividades:
• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Contar o pesar pañales.
• Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
• Vigilar el estado de hidratación³.

NANDA: [00245] Riesgo de lesión de la córnea r/c explosión del globo ocular¹.

• NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Indicadores:
• [110125] Abrasión corneal².
• NIC: [1650] Cuidados de los ojos.
  • Actividades:
• Observar si hay enrojecimiento, exudado o ulceración.
• Aplicar protección ocular.
• Mantener el párpado cerrado³.

NANDA: [00320] Lesión del complejo areola-pezón r/c enganche inadecuado m/p piel con costras y erosionada¹.

• NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Indicadores:
• [110113] Integridad de la piel.
• [110115] Lesiones cutáneas².
• NIC: [3660] Cuidados de las heridas.
  • Actividades:
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo color, tamaño y olor.
• Medir el lecho de la herida.
• Limpiar con solución salina fisiológica.
• Comprobar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
• Enseñar a la paciente los procedimientos de cuidado de la herida.
• Enseñar al paciente los signos y síntomas de la infección³.

NANDA: [00274] Riesgo de termorregulación ineficaz r/c deshidratación y fototerapia¹.

• NOC: [0801] Termorregulación: recién nacido.
• Indicadores:
• [080116] Inestabilidad de la temperatura.
• [080117] Hipertermia.
• [080105] Cambios de coloración cutánea.
• [080111] Deshidratación.
• [080114] Hiperbilirrubinemia².
• NIC: [3900] Regulación de la temperatura.
  • Actividades:
• Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Favorecer una ingesta de líquidos adecuada.
• Poner un gorro para evitar pérdidas de calor.
• Precalentar los objetos situados cerca del lactante.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
• Utilizar un colchón de calentamiento y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal³.

 

CONCLUSIONES

La ictericia neonatal se debe a la inmadurez de los distintos mecanismos para la metabolización de la bilirrubina por lo que es una patología muy frecuente, la ictericia fisiológica puede llegar a afectar a alrededor del 60% de los nacidos a término y al 85% de los pretérminos.

A diferencia de la fisiológica, la ictericia patológica necesita de una adecuada evaluación y seguimiento para llevar a cabo la toma de una serie de medidas encaminadas a evitar su aumento y complicaciones. La ictericia debida a la lactancia materna es una de las más frecuentes. Es de gran importancia el papel que realiza enfermería en la formación de aquellas madres que optan por lactancia materna, ya que una mala técnica conduce no solo al fracaso de la lactancia sino también a una inadecuada alimentación del recién nacido, pudiendo ocasionar deshidratación, fiebre o ictericia entre otros. Así mismo hay que destacar también el papel de enfermería para el mantenimiento y buen funcionamiento de la fototerapia ya que un cuidado adecuado reduce las posibles complicaciones que pudiesen aparecer y aumenta la eficacia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.