Plan de cuidados de enfermería en un paciente con limitación de la movilidad por gonalgia de 10 días de evolución. Caso clínico

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en una mujer de 76 años que acude a urgencias por aumento de dolor en la rodilla derecha y dificultad en la movilidad. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el hospital, atendiendo a los diagnósticos de dolor agudo, riesgo de caídas del adulto y deterioro de la movilidad física.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, planes de atención en enfermería, diagnósticos de enfermería, articulación de la rodilla, limitación de la movilidad.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan based on a 76-year-old woman who attends the emergency department with increasing pain in her right knee and mobility difficulties. During the nursing interview, Virginia Henderson’s 14 needs are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy. Objectives and interventions are proposed during her stay at hospital, taking into account the diagnoses of acute pain, risk of adult falls and impaired physical.

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing care plans, nursing diagnoses, knee Joint, mobility limitation.

INTRODUCCIÓN

Se entiende como gonalgia al dolor localizado en la articulación de la rodilla, que conlleva junto a lo signos y síntomas más frecuentes (enrojecimiento, aumento de temperatura en la propia zona, inflamación) limitación para la deambulación y el consiguiente riesgo de caídas según la edad del paciente afectado1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años que acude por varios síntomas musculoesqueléticos sin presentar traumatismo, inflamación o fiebre. Acude específicamente al Servicio de Urgencias porque refiere gonalgia derecha de 10 días de evolución que impide la deambulación.

Antecedentes personales:

  • DM tipo II.
  • Osteoporosis.
  • Vértigo.
  • Hernia de hiato.
  • Asma y rinitis alérgica.
  • 2 stents coronarios.
  • IQ: histerectomía.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Paracetamol 1.000mg 40 comprimidos 3 cada 1 día.
  • Nolotil 575 mg 20 cápsulas 1 cada 1 día.
  • Bisoprolol 2,5mg 28 comprimidos 1 cada 1 día.
  • Levemir 100 u/ml 5 plumas precargadas 3 ml flexpen solución inyectable 45 cada 1 día.
  • Januvia 50mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día.
  • Solifenacina 5mg 30 comprimidos 1 cada 1 día.
  • Cafinitrina 20 comprimidos recubiertos sublinguales 1 cada 1 día.
  • Orvatez 10/40mg 30 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día.
  • Ramipril 2,5mg 28 comprimidos 1 cada 1 día.
  • Adiro 100mg 30 comprimidos gastrorresistentes efg 1 cada 1 día.
  • Opiren 15 mg 28 capsulas 1 cada 1 día.
  • Diproderm 0,5 mg/g 1 tubo de 50g crema 1 cada 10 días.
  • Bilina 0.05% colirio 4 ml 1 cada 10 días.
  • Mycostatin 100000 ui/ml 1 frasco 60ml suspensión oral 15 cada 1 día.
  • Noctamid 2mg 20 comprimidos 1.0 cada 24 horas.
  • Ebastel forte 20mg 20 comprimidos recub con pelic 1 cada 1 día.
  • Symbicort 160/4,5 mcg/inh 120 dosis suspensión inhal envase presión 4 cada 1 día.
  • Camara inhalacion prochamber 1 cada 180 días.

 

Tratamiento inicial recibido en el servicio de urgencias:

Prueba de imagen:

Radiografía AP y lat de ambas rodillas sin signos de fractura.

Radiografía axial de rotula derecha sin signos de fractura.

No impresiona de fractura por lo que recomiendan vendaje compresivo durante 7 días.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
    1. Consciente y orientada. Buen aspecto general.
    2. Alergias: polen.
    3. Por las patologías de asma y rinitis alérgica precisa inhaladores y antihistamínicos.
    4. Saturación de oxígeno basal 95%.
    5. Eupneica en reposo, con taquipnea (frecuencia respiratoria 20 rpm al realizar exploración de la rodilla derecha).
  2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
    1. Normocoloreada y normohidratada.
    2. En domicilio dieta basal controlando hidratos de carbono por diabetes mellitus
  3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
    1. Diuresis normal.
    2. Patrón intestinal normal.
  4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
    1. Deambulación limitada a pesar de no referir traumatismos previos.
    2. Extremidad inferior derecha: derrame rotuliano positivo, dolor a la palpación rotuliana con crepitación. Flexión limitada a 60º y dolorosa. Cajón anterior y posterior negativo, maniobras meniscales negativas. Presenta dolor a pesar de analgesia en su pauta de tratamiento habitual.
    3. No dolor en interlínea articular, no dolor a la palpación de tuberosidad tibial. No hay bostezos articulares.
  5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
    1. Alterada, precisa Noctamid 2mg para un buen descanso, sobre todo desde hace 10 días.
  6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
    1. No valorable.
  7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.
    1. Temperatura: 36,60 ºC.
  8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.
    1. Piel íntegra.
  9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
    1. No valorable.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
    1. No valorable.
  11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
    1. No valorable.
  12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
    1. No valorable.
  13. NECESIDAD DE PARTICIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    1. No valorable.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
    1. No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-4

Dolor agudo (00132) relacionado con agentes físicos, manifestado por conducta de protección, informes verbales de dolor y respuesta autónoma con aumento de la frecuencia respiratoria (durante la exploración física).

NOC:

  • 1606 – Control del dolor.

 

NIC:

  • 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.
  • 2210 – Administración de analgésicos.
  • 1410 – Manejo del dolor: agudo.

 

Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado con dolor y molestia, mala forma física, rigidez articular y sedentarismo, manifestado por rango de movimiento limitado, limitación en la amplitud de movimientos y estar reacio a intentar movimientos.

NOC:

  • 0208 – Movilidad.

 

NIC:

  • 6482 – Manejo ambiental: confort.
  • 2380 – Manejo de la medicación.
  • 2260 – Manejo de la sedestación.

 

Riesgo de caídas del adulto (00303) manifestado por disminución de la fuerza de las extremidades inferiores, deterioro de la movilidad física y alteraciones del sueño.

NOC:

  • 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.

 

NIC:

  • 6490 – Prevención de caídas.
  • 0224 – Terapia con ejercicios: movilidad articular.
  • 1850 – Mejorar sueño.

 

EVOLUCIÓN

Durante la atención en el servicio de urgencias y tras haber realizado las pruebas de imagen se pauta por parte del facultativo vendaje compresivo con la intención de mantenerlo durante 7 días y reevaluar por parte de Atención Primaria. En el caso de empeoramiento sería necesario volver a ser vista.

Teniendo en cuenta que esta paciente presenta pluripatologías, se pauta Enoxaparina 40 mg: 1 inyección cada 24 horas durante 7 días. Se mantiene Metamizol cada 8 horas durante 5-7 días, y como rescate se incluye 1 cp de Tramadol/paracetamol cada 12 horas.

Al incluir un plan de cuidados durante su asistencia permitió poner en relieve la importancia del manejo del dolor y la educación de la paciente con respecto a qué movimientos y ejercicios serían beneficiosos para esta patología y para mejorar la movilidad y disminuir el riesgo de caídas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chelala. CR, Leyva. LM, Cruz. Y, Legrá. L. Gonalgia para atención primaria de salud. Gonartrosis 2022. [Internet]. 2022. [Consultado 21 Ene 2023]; Disponible en: https://gonartrosis.sld.cu/index.php/gonatrosis/2022/paper/view/38/30
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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