Plan de cuidados de enfermería en un paciente con sobrepeso

AUTORES

1. María del Pilar Grimal Escuin. Graduada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.
2. Miguel Ángel Solans Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Belén Tena Ibáñez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Laura Arellano Portugal. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Lázaro Tesán. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Manuel Fernández González. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

En la actualidad, el sobrepeso y la obesidad son considerados problemas de salud pública. Definiéndose como un desequilibrio energético entre calorías ingeridas y gastadas, convirtiéndose en factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles. Sin embargo, numerosos pacientes refieren comer en exceso a consecuencia de diversos problemas psicológicos como es la ansiedad.

A continuación, se expone el caso clínico de una mujer con sobrepeso que acude a consulta en busca de ayuda para disminución de peso. Sigue un estilo de vida sedentario y sufre de trastorno por atracón como consecuencia de ansiedad provocada por ciertos aspectos de su vida diaria, los cuales se trabajan mediante la aplicación de diversas técnicas cognitivo-conductuales durante un total de 9 sesiones.

PALABRAS CLAVE

Sobrepeso, ansiedad, conducta y mecanismos de conducta.

ABSTRACT

Currently, overweight and obesity are considered public health problems. Defined as an energy imbalance between calories ingested and spent, becoming risk factors for the development of chronic non-communicable diseases. However, many patients report overeating as a result of various psychological problems such as anxiety.

Next, the clinical case of an overweight woman who comes to the consultation in search of help to lose weight is exposed. She follows a sedentary lifestyle and suffers from binge eating disorder as a consequence of anxiety caused by certain aspects of her daily life, which are worked on by applying various cognitive-behavioral techniques during a total of 9 sessions.

KEY WORDS

Overweight, anxiety, behavior and behavior mechanisms.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación en exceso o anormal de grasa en el cuerpo que cada vez afecta a un mayor porcentaje de la población. Por ello, propone que sea considerada como una epidemia en crecimiento. Estas condiciones son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles como las cardiovasculares o el cáncer, entre otras¹.

Al tratarse de enfermedades no transmisibles pueden prevenirse ya sea limitando la ingesta total diaria de grasa y azúcares y realizando actividad física (150 minutos semanales para adultos y 60 minutos diarios para los jóvenes)¹.

Su causa principal es un desequilibrio entre calorías gastadas e ingeridas, es decir, un aumento del consumo de alimentos ricos en grasa o con elevado contenido calórico y una disminución de la actividad física. Sin embargo, la presencia de algún trastorno psicológico podría influenciar el desarrollo de sobrepeso u obesidad. De hecho, numerosos pacientes durante su primera consulta hacen referencia al término “ansiedad” como una de las principales causas de la ingestión excesiva de alimentos, principalmente de aquellos con elevado contenido calórico^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años de edad, atendida por primera vez en consulta en diciembre de 2020. En este momento trabaja como profesora de una clase de primero de infantil. Acude sola a consulta. El núcleo familiar está compuesto por cuatro miembros: la pareja actual de (58 años), su hijo ( 19 años), su hija (14 años) y la paciente. El padre de la paciente falleció cuando ella tenía 20 años, su madre tiene 82 años y no tiene hermanos.

En cuanto a los antecedentes familiares, la abuela paterna padeció de Diabetes Mellitus II, su padre falleció por un accidente cerebrovascular y su madre padece, desde los 47 años, de hipertensión arterial. En su familia hay antecedentes de sobrepeso por parte paterna.

Como antecedentes personales, nunca ha sufrido ninguna patología grave, psiquiátrica ni trastornos de la conducta alimentaria hasta hace cuatro años, aproximadamente, que fue cuando comenzó a aumentar su peso. No padece de alergias ni de intolerancias conocidas. No fuma, ni consume sustancias tóxicas y toma alcohol solo en ocasiones especiales.

En cuanto a sus hábitos alimentarios, comenta que intenta realizar cinco comidas diarias y seguir los mismos horarios todos los días, aunque suele picar mucho entre horas y tomar bebidas azucaradas. Muchos de estos alimentos de los que ingiere entre comida y comida no son beneficiosos para su salud, contienen un alto índice glucémico, muchos carbohidratos y alto contenido en sal. Además, las comidas habituales son bajas en vegetales, fruta y altas en grasas. Muchas de las ingestas compulsivas o atracones frecuentes son a consecuencia de las situaciones que le producen ansiedad, tanto en el ámbito domiciliario (con su hija) como en el laboral. Cuenta que de joven era muy deportista, practicaba baloncesto, y tenía muchos hobbies, pero desde que cumplió 22 años no realiza ningún tipo de actividad física. Actualmente, tiene poco tiempo libre y su vida social es escasa, tiene dos amigas a las que ve una vez cada tres meses aproximadamente. No hace uso de laxantes ni diuréticos.

Al hablar sobre el peso, la paciente admite que no le gusta su aspecto físico desde hace un tiempo y no quiere continuar aumentando de peso porque es un riesgo para su salud. Por ello, hace dos años visitó a un nutricionista para que le ayudara con su dieta y ejercicio, pero no logró cumplir la dieta ni las pautas diarias de ejercicio durante más de 3 semanas, y después continuó subiendo de peso.

Muestra conocimiento de las posibles repercusiones de su estilo de vida, pero tampoco aplica soluciones para evitar dichas consecuencias. Confiesa que en algunas ocasiones compra dulces o chucherías, porque suele sentir ansiedad en diversas situaciones tanto en su trabajo, del cual dice que es muy movido y estresante para su edad, como de las habituales discusiones en casa con su hija adolescente y rebelde. El motivo de consulta es bajar de peso, cambiar sus hábitos de vida y tener una mejor relación con la comida, ya que confiesa que ahora se encuentra muy motivada.

A la exploración física presenta un peso de 85 kg, mide 1,63 metros, es decir, su IMC es de 31,9, por lo tanto, padece de una obesidad leve. La piel y las mucosas presentan un aspecto normal. Hay un descontrol en los niveles de glucosa, se encuentra un poco por encima del límite máximo. La piel y las mucosas presentan un aspecto normal.

Durante la terapia se van a seguir las siguientes técnicas cognitivo conductuales:

• Técnicas de exposición con prevención de respuesta. Para la aplicación de esta técnica se afrontarán situaciones o estímulos internos que provocan ansiedad, nerviosismo o emociones negativas y que le inciten a la ingesta compulsiva.

Se tomará contacto directo con la situación temida de forma gradual, siguiendo una jerarquía de exposición, y la velocidad de progreso se decidirá de forma conjunta según las circunstancias y progresos. Se programarán tareas de exposición para cada semana, después de cada tarea se valorará el grado de ansiedad, malestar o habituación y en dependencia de dicho grado se pasará o no al siguiente ítem de la jerarquía. Si en algún ítem presenta ansiedad se le enseñará técnicas para lograr disminuirla. El objetivo es que las situaciones que actualmente parecen difíciles, no lo sean tras haber dominado otras situaciones menos difíciles.

• Técnica de autobservación-autorregistro. La observación de la propia conducta y su posterior registro mediante un método establecido, es un proceso que enfatiza el control del individuo sobre su conducta. Su utilización en la terapia se va a basar en el trato de las conductas que no son observables externamente y los estímulos internos que desencadenan su abuso de la ingesta de comida.
• Condicionamiento operante – reforzamiento positivo. En el reforzamiento positivo se presentará un estímulo positivo, que serán alimentos agradables para la paciente, después de una conducta específica, es decir, la paciente deberá realizar un seguimiento correcto de la dieta y del ejercicio establecido. El objetivo es que esta conducta se incremente y se repita nuevamente.

El planteamiento del tratamiento se basa en cambiar estilo de vida y está dirigido preferentemente en tres aspectos: bajar de peso, modificación de los factores de la vida emocional que influyen sobre la obesidad y un aumento regular del ejercicio físico.

Durante la primera semana se va a aplicar la técnica autoobservación-autorregistro en la primera sesión. La autoobservación va a ser utilizada con la finalidad de que la paciente tome conciencia de las diferentes formas en las que proyecta su conducta alimentaria y la autoobservación va a ser una técnica fundamental para el cambio de sus comportamientos. En esta primera sesión, se le explica a la paciente que debe anotar en una libreta, que se le va a proporcionar, su respectivo peso, glucemia, hipertensión arterial y alguna emoción en particular que sienta al final del día. Esto lo debe anotar todos los días a la misma hora durante las tres semanas de terapia y cada semana se valorarán los resultados para observar su evolución. La primera anotación se realiza en consulta: su peso es de 85 kg, su tensión arterial es 160/80 mmhg, su glucemia de 110 y la emoción es nerviosismo.

En esta segunda consulta se utiliza el condicionamiento operante-reforzamiento positivo. La paciente comenta que ha comenzado a andar unos 40 minutos cada día y que ha tratado de seguir la dieta pero que continúa comiendo dulces, porque es de los únicos alimentos que sacia su ansiedad y al primero que recurre en este tipo de situaciones. Además, como se acercan las navidades tiene muchos dulces en casa y no puede evitar comerlos. Se llega a un acuerdo con ella, si cumple la dieta de su nutricionista y con la pauta de ejercicio diario, se podrá comer un dulce durante el fin de semana. Esta técnica es aplicada con la intención de que la paciente continúe siguiendo la dieta la dieta y las pautas de ejercicio a partir de algún tipo de gratificación, en este caso poder comer un dulce a la semana.

Para comenzar la tercera sesión se utiliza la técnica de exposición. Se realiza una entrevista con la paciente para hacer una selección de situaciones que le producen ansiedad siguiendo una jerarquía de exposición, de las situaciones que menos ansiedad le produzcan a las que más. La primera situación es la siguiente: hablar sobre una alimentación saludable. La paciente no muestra ansiedad ante la situación anterior y se pasa a la siguiente. En este ítem se plantea una exposición a alimentos mientras cocina y no poder ingerirlos, la paciente tampoco muestra ansiedad. La siguiente situación describe una reunión con amigas en un bar y no puede ingerir ningún alimento que no esté establecido en su dieta, ante esta exposición la paciente muestra cierta ansiedad con un ritmo respiratorio acelerado, por ello se le enseña la respiración diafragmática. Después se le expone de nuevo a la situación, pone en práctica el ejercicio enseñado y no muestra ansiedad. El siguiente ítem se expondrá la semana que viene.

En la cuarta sesión se utiliza la técnica autoobservación-autorregistro. Baja 850 gramos de peso, la glucemia y la tensión se mantienen sin modificación. Se encuentra motivada por la bajada de peso. En esta sesión la aplicación de la técnica de autorregistro irá orientada a que la paciente, durante esta segunda semana de terapia, evalúe sus pensamientos. Se le explica la actividad de la sesión que consiste en dividir un folio en tres columnas, en la primera debe apuntar la fecha del día, en la segunda columna una emoción y en la tercera columna un pensamiento automatizado, aquellos que de los que no es consciente. Todo esto lo tendrá que realizar a la misma hora.

En la quinta sesión se utiliza el condicionamiento operante-reforzamiento positivo. La paciente ha seguido la dieta establecida por el nutricionista, y comenta que continúa caminando diariamente unos 40 minutos, como dijo la semana pasada. El ejercicio que realiza diariamente no es suficiente, ya que su objetivo era andar diariamente una hora y media. Para lograr dicho hábito y aumentar su motivación se llega a un acuerdo con ella, si camina todos los días el mínimo establecido podrá tomar después de tres comidas o cenas semanales una onza pequeña de chocolate con un porcentaje de cacao superior a 85%.

En la siguiente sesión se va a seguir el modelo empleado la semana pasada, así que se va a continuar con la jerarquía de exposición a situaciones que producen ansiedad. Se le va a plantear la siguiente situación: se encuentra en una comida familiar en la que hay comidas apetitosas, pero no las puede comer por la dieta, ante esta situación la paciente pone en práctica la respiración diafragmática enseñada en la sesión anterior y no muestra ansiedad, entonces se pasa al siguiente ítem. En la siguiente situación la paciente tiene que imaginar que llega al colegio y se encuentra con los padres de un alumno que le quieren hacer críticas sobre algunas actividades que ha realizado en clase. Ante la anterior situación la paciente muestra bastante ansiedad y agarrotamiento muscular y se le enseña técnicas de relajación relacionada con la musculatura. Para poner en práctica dicha técnica se le pide a la paciente que haga un recorrido por distintas zonas del cuerpo dándole indicaciones de relajación y contracción de los diferentes grupos de músculos (nuca, brazos, hombros, manos…). Se expone de nuevo a la paciente al ítem causante de ansiedad, y esta segunda vez muestra un mejor manejo de la situación y habituación. La exposición a los ítems se continuará la semana siguiente.

Al comienzo de sesión, se comprueban los autorregistros realizados durante la segunda semana. Baja 800 gramos, su índice glucémico es de 100 mg/dl y la tensión es de 140/75 mmHg. Está muy animada y dice que ha retomado antiguos hobbies como la pintura. En el folio proporcionado la semana pasada con las tres conductas se observa una evolución con una mejora en el estado de ánimo, menos ansiedad y más positivismo. En esta sesión se realiza otro autorregistro en la hora de la consulta, se realiza una tabla dividida en cuatro columnas en la que se analizan los siguientes aspectos: el pensamiento, si ha evitado o no alguna situación, si se ha sentido solo o acompañado y sus emociones. Se le pone en situación actual y se le pide que responda al registro.

En la octava sesión se utiliza el condicionamiento operante-reforzamiento positivo. La paciente ha seguido la dieta y el ejercicio diario, de lo que está muy orgullosa y reconoce que las sesiones realizadas con anterioridad durante toda terapia le han servido para lograr su objetivo. Se llega a un acuerdo con ella, si mantiene tanto la dieta como el ejercicio podrá tomarse todos los días después de la comida o de la cenar y una onza de chocolate negro con un porcentaje de cacao superior al 80%.

En esta última sesión, se expone a la paciente ante las situaciones que más ansiedad le producen. Primero se le pide que imagine que está en casa y que comienza una discusión, con un elevado tono de voz, con su hija y, como desenlace final de la situación, la hija se va de casa. La paciente no manifiesta mucha ansiedad y maneja adecuadamente la situación, confiesa que ha evolucionado mucho desde el inicio de la terapia debido a un aumento de seguridad de sí misma y gracias a las técnicas enseñadas en las sesiones anteriores. En el siguiente ítem se le pide a la paciente que imagine que entra en el colegio y se encuentra a todos los alumnos de su clase alborotados, gritando, saltando e incluso, algunos de ellos, peleándose. Ante tal situación la paciente se siente alterada y con una respiración muy acelerada, además comenta que le ha sido muy difícil aplicar la respiración diafragmática. Para lograr una relajación, se le enseña a realizar respiraciones profundas para las cuales es preciso que se siente, inhale despacio, aguante la respiración y, por último, exhale lentamente. Después de aplicar la respiración profunda, se repite el ítem y la paciente logra superar la ansiedad.

VALORACIÓN ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Los datos recopilados, durante la primera entrevista con la paciente, se agrupan en los siguientes patrones funcionales de Marjory Gordon:

• Patrón percepción de salud – Manejo de salud: la paciente es consciente de su trastorno, aunque muestra cierto conocimiento de las posibles complicaciones o consecuencias asociadas a él, hasta ahora, no ha hecho nada para evitarlas, pero se encuentra motivada para la realización del tratamiento. Busca apoyo en su pérdida de peso y ayuda para aprender a sobrellevar sus problemas. Su salud en general considera que ha sido regular. No fuma ni consume drogas y solo bebe alcohol en ocasiones especiales, la última vez que consumió alcohol fue hace un mes y medio en el cumpleaños de una prima.
• Patrón nutricional-metabólico: la ingesta típica diaria de la paciente se basa en alimentos con un alto índice glucémico, rica en hidratos de carbono, grasas y escasa en verduras y fibra. Además, refiere que suele consumir, aproximadamente, tres bebidas azucaradas a la semana pero que el resto de líquidos que consume son exclusivamente agua.

Hace un año acudió a un nutricionista que le ayudó con su dieta pero que, debido a su ansiedad, resultó fallida. Su peso es de 85 kg y su estatura es 1,63 metros, es decir, su IMC es 31,9. En cuanto a la piel y mucosas su aspecto no presenta ninguna alteración.

• Patrón de eliminación: la eliminación es normal, no hay uso de laxantes ni de diuréticos. La frecuencia de eliminación intestinal es de unas 5-6 veces a la semana y la frecuencia de eliminación urinaria de unas 6-7 veces diarias.
• Patrón actividad-ejercicio: Poca actividad para su edad, con escaso tiempo libre. La paciente refiere que en su juventud hacía mucho ejercicio solía tener numerosos hobbies, entre ellos el baloncesto, pero que desde los 22 años no practica ninguno de ellos. Su tensión es 160/80 mmHg.
• Patrón sueño-descanso: respecto al sueño no muestra alteraciones, pero tiene escaso tiempo libre.
• Patrón cognitivo-perceptual: no muestra alteraciones.
• Patrón autopercepción-autoconcepto: Se describe como una persona nerviosa y siente una percepción de fracaso por los intentos realizados de tratar de normalizar su dieta y no se encuentra a gusto consigo misma. Además, confiesa que muchas situaciones le causan ansiedad, como las discusiones con su hija o su trabajo, y su respuesta a esos estímulos es comer compulsivamente más alimentos y además poco beneficiosos para su salud. Se describe como una persona nerviosa.
• Patrón rol-relaciones: vive con su pareja actual y sus dos hijos, la convivencia es buena excepto con su hija con la que suele discutir muy a menudo. Su vida social es escasa, tiene dos amigas a las cuales apenas ve una vez cada tres meses, porque tiene poco tiempo libre. En el trabajo tiene problemas en cuanto a autocontrol de la ansiedad porque es profesora de una clase de niños de 3 años, los cuales requieren mucha atención y le provoca nerviosismo en ocasiones.
• Patrón sexualidad-reproducción: no muestra alteración. No ha presentado problemas con la menstruación y a lo largo de su vida ha tenido dos embarazos que se desarrollaron sin complicaciones, fruto de los cuales nacieron sus hijos.
• Patrón de adaptación-tolerancia al estrés: presenta estrés, respuestas desadaptativas a situaciones de tensión que consisten en comer compulsivamente y expresión verbal de angustia.
• Patrón valores-creencias: Su principal objetivo en el futuro es conseguir bajar de peso con una vida más saludable y activa, en el pasado no lo consiguió pero ahora se encuentra motivada por ello. Y en cuanto a la religión no hay declaraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^3,4,5

1. [00232] Obesidad r/c picoteo frecuente m/p índice de masa corporal (IMC)> 30 kg/m2.

NOC:

Conducta de pérdida de peso [1627]. Indicadores:

• [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
• [162705] Controla la ración de alimentos.
• [162707] El gasto calórico supera la ingesta calórica.
• [162708] Controla la preocupación por los alimentos.

NIC relacionados:

• Ayuda para disminuir el peso [1280]. Actividades:
• Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
• Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
• Pesar al paciente semanalmente.
• Fomentar el uso de sistemas de recompensa internos cuando se alcanzan las metas.
• Fomento del ejercicio [200]. Actividades:
• Investigar experiencias deportivas anteriores.
• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
• Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

NOC:

Autocontrol de los impulsos [1405]. Indicadores:

• [140501] Identifica conductas impulsivas perjudiciales.
• [140502] Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas.
• [140503] Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas.
• [140505] Reconoce los riesgos ambientales.

NIC relacionados:

• Mejorar el afrontamiento [5230]. Actividades:
• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Disminución de la ansiedad [5820]. Actividades:
• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

CONCLUSIONES

De acuerdo a los objetivos de la terapia, la paciente acudió a un total de 9 sesiones, una hora por sesión, durante un periodo de tres semanas. En la primera semana de terapia, se logró una bajada de peso de 850 gramos, realizó una media de 40 minutos de ejercicio diarios y la paciente mostró cierta dificultad en el cumplimiento de la dieta. Durante la segunda semana de terapia continuó la bajada de peso, se sentía motivada para el cumplimiento de la dieta y la técnica de autoobservación- autorregistro utilizada le ayudó a cambiar su comportamiento. En la última semana, se observó una mejora tanto en la tensión arterial como en el índice glucémico y continuó bajando de peso, además logró una habituación a situaciones que en el comienzo de la terapia le causaban mucha ansiedad. La paciente mostró un buen manejo y sin evitación de situaciones que al inicio de la terapia los consideraba como muy estresantes y difíciles de afrontar. Finalmente, logró el seguimiento de la dieta, la realización de ejercicio diario y retomó hobbies que contribuyeron a una mejora de su estado de ánimo.

Las técnicas conductuales realizadas permitieron que la paciente tuviese un mayor control sobre su ingesta compulsiva y sobre situaciones causante de ansiedad, contribuyendo al mantenimiento de hábitos saludables.

BIBLIOGRAFÍA

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