Plan de cuidados de enfermería en un paciente con trombosis venosa profunda. Caso clínico

 

AUTORES

1. María Pérez Galindo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Isabel Florido Forero. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
3. Sara Fabregat Ruiz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se produce por una alteración en la cascada de coagulación que conlleva la formación de un trombo que limita la circulación normal del flujo sanguíneo en la zona afectada. Su incidencia anual es de 1-2 casos por cada 1000 habitantes, principalmente individuos en edad adulta y occidentales.

Dentro de su clínica destaca la aparición de edema, cambio de color y dolor en la extremidad afectada, así como febrícula y taquicardia entre otras. La migración del trombo a otras zonas del sistema circulatorio implica la aparición de complicaciones que aumentan la mortalidad de los individuos que sufren TVP por lo que destaca la importancia de su diagnóstico precoz.

El tratamiento de la TVP se basa principalmente en la combinación de anticoagulantes parenterales, así como orales de acción directa. Una vez instaurado, se requiere una evaluación continua del paciente, individualizando las pautas farmacológicas en cada caso.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa profunda, diagnóstico, tratamiento, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Deep Venous Thrombosis (DVT) is caused by an alteration in the coagulation cascade that leads to the formation of a thrombus that limits normal blood flow to the affected area. Its annual incidence of 1-2 cases per 1000 inhabitants, mainly adults and westerners.

In its clinic stands out the appearance of edema, color change and pain in the affected limb, as well as febrile and tachycardia among others. The migration of the thrombus to other areas of the circulatory system involves the appearance of complications that increase mortality in individuals affected by DVT, which highlights the importance of its early diagnosis.

Treatment of DVT is mainly based on the combination of parenteral anticoagulants, as well as direct oral action. Once established, a continuous evaluation of the patient is required, individualizing pharmacological patterns in each case.

KEY WORDS

Deep venous thrombosis, diagnosis, treatment, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La formación de un trombo en el trayecto de una vena profunda es la causa de la aparición de la trombosis venosa profunda (TVP). Este trombo se forma bien por una activación excesiva de la cascada de coagulación, o por un mal funcionamiento de la anticoagulación fisiológica. Este trombo produce una oclusión que limita el flujo sanguíneo de la zona afectada. Su incidencia anual es de 1-2 casos por cada 1000 habitantes, principalmente individuos en edad adulta y occidentales¹.

Los pacientes con TVP muestran una sintomatología variable y poco específica. Sus manifestaciones clínicas van a depender del área afectada y el tamaño del trombo. Entre los signos y síntomas más comunes se encuentran intranquilidad, febrícula y taquicardia a nivel general. A nivel más localizado, es frecuente la aparición de edema, cambio de color, el signo de Olow, caracterizado por dolor en la zona de los gemelos, el signo de Homans, produciéndose dolor al realizar el movimiento de dorso-flexión del pie o la dilatación y por lo tanto aparición de venas centinelas de Pratt^1,2.

En ocasiones se desarrollan complicaciones como hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, un embolismo pulmonar masivo o un accidente cerebrovascular isquémico por la migración del trombo por el torrente circulatorio hasta pulmones o cerebro. La aparición de estas complicaciones, en especial del embolismo pulmonar, conlleva un mayor índice de mortalidad¹. Se ha demostrado que la infección por COVID-19 produce alteraciones a nivel circulatorio y en la función plaquetaria, convirtiéndose en un factor de riesgo para la aparición de TVP^1,3.

Con el fin de evitar la aparición de estas complicaciones es importante el diagnóstico precoz, que resulta complicado debido a la poca exactitud de su clínica. Las técnicas diagnósticas objetivas más utilizadas en la actualidad son el análisis del Dímero D, Ecografía Doppler, Tomografía Axial Computerizada y la Resonancia Magnética Nuclear¹.

Su tratamiento se divide en tres fases. La primera fase o fase aguda se basa en el tratamiento farmacológico parenteral con anticoagulantes como la Antivitamina K, y se lleva a cabo durante los primeros diez días. La segunda fase se alarga hasta los primeros seis meses y su objetivo principal es la desaparición completa del trombo, para lo cual se instaura un tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD). Por último, la tercera y última fase es la denominada tratamiento indefinido y con ella se pretende evitar la aparición de nuevos trombos mediante el tratamiento con anticoagulantes orales (ACO). Los ACO son fármacos con estrecho techo terapéutico y mucha variabilidad de actuación entre individuos, por lo que es necesaria una evaluación constante de los pacientes con este tipo de tratamiento⁴.

Otras alternativas al tratamiento farmacológico son la terapia compresiva o el tratamiento quirúrgico, reservado únicamente para casos en los que los ACO están contraindicados y la vida del paciente o del miembro afectado corre peligro⁴.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

J.P.V mujer de 84 años, acude a Urgencias derivada de la residencia en la que se encuentra por presentar dolor intenso de la extremidad inferior derecha, acompañado de edema y febrícula de 37,5ºC desde hace cuatro días.

• Antecedentes personales: obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipemia. Sin alergias conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes quirúrgicos: sin antecedentes quirúrgicos.
• Medicación actual: Captopril 25mg, Atorvastatina 20mg, Toujeo (insulina), Lorazepam 1mg.

 

A su llegada a Urgencias la paciente muestra las siguientes constantes:

• Tensión arterial: 144/85 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 123 lpm.
• Saturación de Oxígeno: 95% basal.
• Temperatura: 37,2ºC.
• Glucemia: 135mg/dl.

 

La paciente se encuentra consciente y orientada, reactiva a estímulos.

Durante la exploración física se aprecia que su extremidad inferior derecha se muestra edematizada y cianótica, a su palpación la paciente refiere dolor, especialmente en la zona del gemelo.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre completa donde destaca un aumento del Dímero D.
• Ecografía Doppler con la que se objetiva la presencia de un trombo a nivel de una de las venas principales de la circulación profunda de la extremidad afectada.

 

Tratamiento recibido en Urgencias:

• Paracetamol IV.
• Antivitamina K IV.

 

Tras la evaluación de la paciente en el servicio de Urgencias se sospecha de Trombosis Venosa Profunda en la extremidad inferior derecha, por lo que se decide ingresarla en el servicio de Medicina Interna hasta el control de su coagulación y el alivio de los síntomas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson definió catorce necesidades para valorar a un paciente que trasladadas a este caso serían las siguientes⁵:

1. Respirar normalmente: mantiene SatO₂ basal entre 95-96%.
2. Comer y beber adecuadamente: se alimenta de dieta semiblanda debido a que le faltan varias piezas dentales, lo que dificulta la masticación de alimentos consistentes.
3. Eliminar los desechos del cuerpo: incontinencia urinaria ocasional, controlada con compresas. No presenta incontinencia fecal.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: camina con ayuda de bastón o silla de ruedas.
5. Dormir y descansar: precisa ayuda farmacológica para favorecer el descanso en su día a día.
6. Vestirse y desvestirse: uso de ropa adecuada, necesita ayuda parcial para vestirse y desvestirse.
7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales: febrícula de 37,2-37,5ºC desde hace cuatro días y a su llegada a Urgencias.
8. Mantener higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: necesita ayuda parcial para el aseo.
9. Evitar peligros en el entorno: no consume alcohol ni otras sustancias nocivas.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: institucionalizada aunque cuenta con apoyo familiar. Se encuentra orientada en espacio y tiempo.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: católica y prácticamente.
12. Trabajar de forma que haya sensación de logro: jubilada, ama de casa durante su edad activa.
13. Participar en actividades recreativas: participa en las actividades recreativas organizadas en la residencia.
14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: al estar institucionalizada la paciente no controla su tratamiento farmacológico aunque sí es consciente de sus antecedentes médicos.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁶

NANDA [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz (disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud) r/c diabetes mellitus, hipertensión m/p edema, dolor en las extremidades, parestesia.

• NOC [0422] Perfusión tisular: adecuación del flujo sanguíneo a través de los órganos del cuerpo para funcionar a nivel celular.

 

Indicadores:

[42209] Flujo de sangre a través de los vasos periféricos.

[42207] Flujo de sangre a través de la vascularización pulmonar.

[42210] Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular.

NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos: regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.

Actividades:

1. Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
2. Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
3. Vigilar los signos vitales, según corresponda.

 

NOC [0409] Coagulación sanguínea: extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un período normal de tiempo.

Indicadores:

[40901] Formación del coágulo.

[40903] Hematomas.

[40907] Tiempo de tromboplastina parcial (TTP).

NIC: [6650] Vigilancia: recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

1. Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
2. Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
3. Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.

 

NANDA [00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (susceptible de disminución de la circulación tisular cerebral, que puede comprometer la salud) r/c trastornos de la coagulación sanguínea, coagulopatía intravascular diseminada.

• NOC [1845] Conocimiento: manejo del tratamiento anticoagulante: grado de conocimiento transmitido sobre los objetivos terapéuticos, las acciones y los riesgos de los agentes químicos que prolongan el tiempo de coagulación.

 

Indicadores:

[184502] Beneficios del tratamiento anticoagulante.

[184503] Uso correcto de la medicación prescrita.

[184520] Importancia de una gestión coordinada con el profesional sanitario.

NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

1. Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según corresponda.
2. Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
3. Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.

• NOC [1932] Control del riesgo: trombos: acciones personales para entender, prevenir, eliminar o reducir el peligro de formación de trombos o émbolos.

 

Indicadores:

[193202] Identifica los factores de riesgo para la formación de trombos.

[193207] Cumple con el régimen terapéutico para trastornos de comorbilidad.

[193210] Utiliza las medias de compresión según se recomienda.

NIC: [4104] Cuidados del embolismo: periférico: manejo de los pacientes con oclusión de la circulación periférica.

Actividades:

1. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
2. Observar si hay dolor en la zona afectada.
3. Administrar anticoagulantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. García Fajardo, J. D., Martín Rodríguez, A., Flores Ramírez, I., Musle Acosta, M., Pereira Moya, C. Características clínico epidemiológicas de pacientes con trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. Medisan. 2020; 24(3), 443–454. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192020000300443&script=sci_arttext&tlng=pt
2. Villagómez-Figueroa, O., Infante-Sierra H., Marquina-Ramírez M., Castañeda-Gaxiola, R. Trombosis venosa profunda asociada con mutación en el factor V de Leiden, MTHFR y síndrome de May-Thurner. CMIM. 2022; 38(4), 933-941. Disponible en: https://eds.p.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=0&sid=b6b81ebd-8234-411d-bda4-7b656ba84c22%40redis&bdata=JkF1dGhUeXBlPXNzbyZsYW5nPWVzJnNpdGU9ZWRzLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#db=asx&AN=158229432
3. Parada-Guzmán, M., Sierra-Juárez, M. Á., Olivares-Cruz, S., & Balderrama, C. A. Frecuencia y factores de riesgo de trombosis venosa profunda asociada a pacientes con COVID-19. Revista mexicana de angiología. 2022; 50(1), 14–19. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2696-130X2022000100014&script=sci_arttext
4. Trujillo Santos, A. J. Tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores. Rev Clin Esp. 2020; 220, 57–68. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001425652030148X
5. Pico Ferreira M. Profundizando en el cuidado básico enfermero con las 14 necesidades de Virginia Henderson y Hildergard Peplau. Ediciones Universidad Cooperativa de Colombia; 2023. Disponible en: https://repository.ucc.edu.co/server/api/core/bitstreams/9484dcb5-71f4-45c1-ba94-f86a6321b73f/content
6. NNNConsult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com.