Obstrucción de vía aérea y reanimación cardiopulmonar en la gestante: actualización basada en la evidencia

AUTORES

1. María Blanca Vizán Linés. Enfermera Generalista. Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
2. Sandra Vela Durban. Enfermera Pediátrica. Hospital Universitario Cruces, Bizkaia. España.
3. Ángela M. Sánchez Tomás. Enfermera Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. España.

 

RESUMEN

La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) y el paro cardiorrespiratorio (PCR) en la mujer embarazada constituyen emergencias críticas con particularidades anatómicas y fisiológicas que condicionan la actuación del equipo de enfermería^4,9. El embarazo avanzado modifica profundamente los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal, incrementando el riesgo de hipoxia rápida, broncoaspiración y síndrome de compresión aortocava¹⁹. La Guía 2025 de la American Heart Association (AHA), primera revisión integral desde 2020, incorpora cambios relevantes en el manejo de la OVACE en adultos y en la reanimación materna^1,2. La nueva secuencia recomendada de 5 palmadas interescapulares seguidas de 5 compresiones torácicas —en sustitución de las compresiones abdominales contraindicadas en el embarazo avanzado— busca la homogeneización con las guías pediátricas y se fundamenta en evidencia observacional que demuestra mayor eficacia y menor riesgo de lesión¹. Si la paciente pierde el conocimiento, se inicia RCP inmediata con compresiones torácicas de alta calidad, desplazamiento uterino lateral izquierdo manual y manejo precoz de la vía aérea difícil^1,3,4. En ausencia de retorno de la circulación espontánea (RCES) a los 4-5 minutos, está indicada la histerotomía de emergencia en el lugar del paro^7,8,15. El personal de enfermería, como pilar de la respuesta inicial, debe conocer estas actualizaciones y participar activamente en la simulación clínica periódica^16,17.

PALABRAS CLAVE

Obstrucción vía aérea, embarazo, reanimación cardiopulmonar, maniobra Heimlich, compresiones torácicas, desplazamiento uterino, cesárea perimortem, AHA 2025.

ABSTRACT

Foreign body airway obstruction (FBAO) and cardiac arrest in pregnant women are critical emergencies with anatomical and physiological characteristics that directly condition the nursing team’s response. Advanced pregnancy profoundly modifies the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems, increasing the risk of rapid hypoxia, bronchoaspiration and aortocaval compression syndrome. The 2025 American Heart Association (AHA) Guidelines, the first comprehensive revision since 2020, introduce relevant changes in FBAO management in adults and in maternal resuscitation. The updated recommended sequence of five interscapular back blows followed by five chest thrusts — replacing the abdominal thrusts contraindicated in advanced pregnancy — aims to harmonise with paediatric guidelines and is based on observational evidence demonstrating greater efficacy and lower risk of injury. If the patient loses consciousness, immediate CPR is initiated with high-quality chest compressions, manual left lateral uterine displacement and early management of the difficult airway. In the absence of return of spontaneous circulation after four to five minutes, emergency hysterotomy at the site of arrest is indicated. Nursing staff, as the cornerstone of the initial response, must be familiar with these updates and participate actively in regular clinical simulation.

KEY WORDS

Airway obstruction, pregnancy, cardiopulmonary resuscitation, Heimlich maneuver, chest compressions, uterine displacement, perimortem cesarean delivery, AHA 2025.

INTRODUCCIÓN

El atragantamiento durante el embarazo es una emergencia infrecuente pero potencialmente letal que exige una respuesta técnicamente correcta y adaptada a los cambios anatomofisiológicos propios de la gestación^9,10. La obstrucción completa de la vía aérea por cuerpo extraño puede conducir al paro cardiorrespiratorio en cuestión de minutos si no se actúa con eficacia¹. A ello se suma que la gestante avanzada presenta una reserva de oxígeno marcadamente reducida y una mayor predisposición a la hipoxia rápida, lo que estrecha aún más la ventana de actuación¹⁹.

La semana 32 representa un estadio de tercer trimestre consolidado en el que el fondo uterino supera ampliamente el nivel del ombligo y la compresión aortocava en decúbito supino puede reducir el gasto cardíaco hasta un 30-40 % durante las maniobras de RCP^3,4. La vía aérea es anatómicamente más difícil a causa de la hipervascularización de las mucosas y del mayor riesgo de regurgitación y broncoaspiración¹⁹. Estas circunstancias convierten el escenario de OVACE en embarazo avanzado en una de las situaciones clínicas más complejas para cualquier profesional sanitario, y de forma especial para el equipo de enfermería, que habitualmente protagoniza la primera respuesta^16,17.

La publicación en octubre de 2025 de la nueva Guía de la AHA para la RCP y la Atención Cardiovascular de Emergencia —primera revisión integral desde 2020— incorpora cambios sustanciales en la secuencia de desobstrucción de la vía aérea en adultos y refuerza las modificaciones específicas para la embarazada^1,2. El presente artículo tiene como objetivo sintetizar la evidencia más actualizada y traducirla en recomendaciones prácticas para el profesional de enfermería, con especial atención al escenario concreto de una gestante de 32 semanas^4,11.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este artículo es describir y actualizar, a la luz de la Guía AHA 2025 y la evidencia científica disponible, el protocolo de actuación de enfermería ante la OVACE y el PCR en una gestante de 32 semanas de gestación.

Los objetivos específicos son:

• Revisar los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo avanzado con repercusión directa en la reanimación.

• Describir la secuencia actualizada de maniobras de desobstrucción de la vía aérea en la gestante, incluyendo los cambios de la Guía AHA 2025.

• Desarrollar el protocolo de RCP adaptado a la embarazada, desde el soporte vital básico hasta el soporte vital avanzado y la cesárea perimortem.

• Definir el papel específico del profesional de enfermería en cada fase del proceso reanimador.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL y SciELO, utilizando los descriptores MeSH y DeCS: «foreign body airway obstruction», «cardiac arrest pregnancy», «CPR pregnancy», «perimortem cesarean», «Heimlich maneuver pregnant», «obstrucción vía aérea embarazo» y «reanimación cardiopulmonar gestante». La búsqueda se limitó a artículos publicados entre 2015 y 2025, en inglés o español. Adicionalmente, se consultaron de forma directa las Guías AHA 2025 publicadas en Circulation (octubre 2025),^1,2 las guías del European Resuscitation Council (ERC)¹³ y los documentos técnicos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)¹⁸. Se seleccionaron 20 referencias por su relevancia clínica, nivel de evidencia y actualidad.

DESARROLLO

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO RELEVANTES PARA LA REANIMACIÓN:

El embarazo genera profundas modificaciones sistémicas que condicionan tanto el riesgo de OVACE y PCR como la eficacia de las maniobras de reanimación^4,19. Comprender estas modificaciones es imprescindible para el equipo de enfermería¹⁶.

Sistema cardiovascular:

El volumen sanguíneo aumenta entre un 40 y un 50 % durante la gestación, y el gasto cardíaco se incrementa en proporciones similares^4,19. La frecuencia cardíaca basal asciende entre 15 y 20 latidos por minuto respecto a los valores previos al embarazo¹⁹. En decúbito supino, el útero grávido a partir de la semana 20 comprime la vena cava inferior y la aorta abdominal —síndrome de compresión aortocava—^3,4. A las 32 semanas, este efecto es máximo: el retorno venoso puede reducirse hasta un 70 % y el gasto cardíaco generado durante la RCP puede quedar limitado al 10-25 % del normal⁴. El desplazamiento uterino lateral izquierdo (DUI) es la contramedida fundamental, mejorando el volumen sistólico hasta un 35 % según estudios de resonancia magnética funcional^3,4.

Sistema respiratorio:

La capacidad residual funcional disminuye un 20 % durante la gestación debido al ascenso del diafragma por el útero grávido¹⁹. El consumo de oxígeno materno, en cambio, aumenta entre un 20 y un 30 %¹⁹. Este desequilibrio entre oferta y demanda determina que la gestante se desature mucho más rápidamente ante una apnea o una OVACE que una mujer no embarazada^4,19. La preoxigenación y la apertura precoz de la vía aérea son, por ello, prioridades absolutas en la reanimación materna^1,4.

Sistema digestivo y vía aérea:

La progesterona reduce el tono del esfínter esofágico inferior y enlentece el vaciamiento gástrico¹⁹. El útero grávido desplaza y comprime el estómago. El resultado neto es que la embarazada debe considerarse siempre como paciente de estómago lleno, con riesgo elevado de regurgitación y broncoaspiración durante cualquier maniobra de emergencia^4,13. La hipervascularización de la mucosa oral y faríngea, junto con el edema glótico frecuente en el tercer trimestre, hacen de la embarazada una vía aérea técnicamente difícil^4,19. La intubación orotraqueal precoz por el profesional más experto disponible es la técnica de elección^1,13.

Implicaciones específicas a las 32 semanas:

A las 32 semanas de gestación, el fondo uterino se sitúa aproximadamente cuatro traveses de dedo por encima del ombligo⁴. Este dato confirma que la compresión aortocava es máxima en decúbito supino y es el indicador anatómico que determina la necesidad de DUI durante las compresiones torácicas (obligatorio cuando el fondo uterino alcanza o supera el ombligo, a partir de la semana 20)^3,4. Además, la semana 32 supera el umbral de viabilidad fetal extrauterina, lo que convierte la cesárea perimortem en una intervención potencialmente beneficiosa tanto para la madre como para el feto^7,8,14.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO EN LA GESTANTE: PROTOCOLO ACTUALIZADO 2025:

Reconocimiento clínico:

El diagnóstico de OVACE grave es clínico e inmediato¹. La paciente presenta incapacidad para hablar o emitir sonidos, tos ausente o ineficaz, dificultad respiratoria intensa o apnea, cianosis labial y/o perioral, y puede realizar el signo universal del ahogamiento (manos al cuello)¹. En presencia de una obstrucción leve —tos eficaz, capacidad para hablar—, la recomendación es estimular la tos vigorosa y vigilar de forma estrecha sin intervenir activamente¹. Ante una obstrucción grave, la actuación debe ser inmediata¹.

Cambios en la Guía AHA 2025:

La Guía AHA 2025 introduce una modificación de primer orden en la secuencia de desobstrucción para adultos conscientes con OVACE grave: la incorporación de los golpes interescapulares como primer paso, antes de las compresiones abdominales o torácicas¹. La evidencia observacional revisada por el ILCOR demuestra que los golpes en la espalda generan un aumento brusco de la presión intratorácica que facilita la expulsión del cuerpo extraño con mayor eficacia y menor riesgo de lesiones que las compresiones abdominales aisladas¹. La secuencia actualizada para adultos conscientes es: ciclos alternos de 5 golpes interescapulares seguidos de 5 compresiones abdominales, repetidos hasta expulsar el objeto o hasta pérdida de consciencia¹. Esta modificación armoniza el protocolo adulto con el ya existente para lactantes y niños, simplificando la formación y potenciando la retención de las habilidades¹.

Adaptación obligatoria en la embarazada avanzada: compresiones torácicas:

Las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich clásica) están contraindicadas en la gestante con embarazo avanzado —a partir de la semana 20-24, especialmente evidente en la semana 32— por el riesgo de lesión uterina, placentaria y fetal, así como por la ineficacia mecánica derivada del útero grávido^1,4. La Guía AHA 2025 establece explícitamente que, en pacientes con embarazo avanzado, se deben realizar 5 compresiones torácicas en lugar de las abdominales¹. La técnica de las compresiones torácicas en la gestante consciente requiere:¹

• Colocar al rescatador detrás de la paciente.

• Rodear el tórax de la paciente con ambos brazos, por encima del útero grávido.

• Situar el puño cerrado con la cara del pulgar en la zona central del esternón, en la mitad inferior, evitando el apéndice xifoides y los rebordes costales.

• Aplicar 5 compresiones bruscas y rápidas hacia dentro del tórax para aumentar la presión intratorácica y facilitar la expulsión del cuerpo extraño.

• Alternar con 5 golpes interescapulares firmes con el talón de la mano, inclinando ligeramente a la paciente hacia adelante entre las series.

Esta secuencia se repite de forma ininterrumpida hasta que el objeto es expulsado o la paciente pierde la consciencia¹.

Pérdida de consciencia: transición inmediata a RCP:

Si la gestante pierde el conocimiento durante las maniobras de desobstrucción, se debe:^1,4

• Activar de inmediato el sistema de emergencias y solicitar el carro de parada con material de cesárea urgente y equipo neonatal.

• Colocar a la paciente en decúbito supino sobre una superficie firme e iniciar RCP de inmediato comenzando por las compresiones torácicas.

• Antes de cada ventilación de rescate, inspeccionar visualmente la cavidad oral para detectar y extraer el cuerpo extraño si es visible. Está contraindicada la barrida ciega con los dedos¹.

• Aplicar DUI manual de forma simultánea a las compresiones, realizado por un segundo rescatador^3,4.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA GESTANTE DE 32 SEMANAS:

Principios generales:

La RCP en la gestante sigue los principios universales del soporte vital (compresiones de alta calidad, desfibrilación precoz si procede, apertura de vía aérea y ventilación), con modificaciones específicas obligatorias^1,2,3. La principal diferencia conceptual es que se atienden simultáneamente dos pacientes —la madre y el feto— y que la supervivencia fetal depende de forma directa y exclusiva de la reanimación materna exitosa^4,9. En ningún caso se debe realizar monitorización fetal ni maniobras obstétricas que retrasen o interrumpan las maniobras de reanimación^4,15.

Activación del equipo multidisciplinar:

Ante el reconocimiento de PCR en una gestante, la activación del código obstétrico de emergencia es inmediata y simultánea a las maniobras de RCP^4,15. El equipo debe incluir obligatoriamente personal de enfermería y médico de urgencias/UCI, obstetra, anestesista, matrona, neonatólogo y enfermería neonatal⁴. Cada profesional tiene un rol asignado y conocido de antemano, favorecido por los ejercicios de simulación periódica^16,17. El carro de parada obstétrica debe contener, además del equipamiento estándar, el material específico para cesárea de urgencia y para reanimación neonatal¹⁵.

Posición y desplazamiento uterino lateral izquierdo (DUI):

La paciente se coloca en decúbito supino estricto sobre una superficie rígida^1,4. No se recomienda el decúbito lateral izquierdo durante la RCP porque impide la correcta realización de las compresiones torácicas^3,4. La Guía AHA 2025 mantiene la recomendación de DUI manual, que debe aplicarse de forma continua y simultánea a las compresiones torácicas cuando el fondo uterino alcanza o supera el ombligo (semana 20 o más)^1,3. La técnica bimanual es la preferida por su mayor eficacia hemodinámica^3,4. Como alternativa aceptable se puede utilizar una cuña firmemente colocada bajo el flanco derecho que incline el tronco entre 15° y 30°, aunque esta opción compromete la calidad de las compresiones torácicas³.

Compresiones torácicas:

Las compresiones se realizan en la posición estándar: talón de una mano sobre la mitad inferior del esternón, con la otra mano encima y los dedos entrelazados, brazos extendidos y movimiento desde la cadera^1,2. La frecuencia debe situarse entre 100 y 120 compresiones por minuto, con una profundidad de al menos 5 cm, garantizando la expansión torácica completa entre compresión y compresión¹. La relación compresión:ventilación es de 30:2 hasta que la vía aérea está aislada, momento en el que las ventilaciones se administran a razón de 1 cada 6 segundos (10 por minuto), sin interrumpir las compresiones^1,2. La evidencia actual y la Guía AHA 2025 no avalan modificar la posición estándar medioesternal por el potencial ascenso diafragmático, ya que el beneficio no ha sido demostrado y puede comprometer la eficacia de las compresiones¹.

Manejo de la vía aérea:

El manejo de la vía aérea en la gestante es prioritario y debe estar a cargo del profesional más experto disponible^4,13. La secuencia recomendada es^1,13:

• Apertura manual de la vía aérea mediante maniobra frente-mentón (o tracción mandibular ante sospecha de lesión cervical).

• Inserción de cánula orofaríngea si la paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso.

• Ventilación con mascarilla facial y bolsa de reanimación con oxígeno al 100 %.

• Intubación orotraqueal precoz: tubo de menor calibre (6,0-7,0) por el mayor edema de mucosas, usar videolaringoscopio si está disponible. Confirmar posición con capnografía de onda^13,20.

• Si la intubación fracasa, valorar dispositivo supraglótico de segunda generación (mascarilla laríngea ProSeal, i-gel) como puente¹³.

Desfibrilación:

El uso de desfibrilador externo automático (DEA) o del desfibrilador manual está indicado sin modificación en la embarazada^1,2. No existen contraindicaciones al uso del DEA en el embarazo, la corriente eléctrica no alcanza al feto en las energías terapéuticas habituales¹. Los electrodos se colocan en la posición estándar anterolateral, en área no superpuesta con el útero¹. Se continúan las compresiones hasta el momento del análisis del ritmo y se reanudan inmediatamente tras la descarga^1,2.

Fármacos:

El manejo farmacológico de la PCR en la embarazada es esencialmente idéntico al de la paciente adulta no gestante, utilizando las mismas dosis y vías de administración^1,2. La adrenalina (epinefrina) 1 mg cada 3-5 minutos y la amiodarona 300 mg en FV/TVSP refractaria se administran conforme a los algoritmos ACLS estándar^2,20. El acceso vascular debe establecerse preferentemente por encima del diafragma para garantizar que los fármacos alcancen la circulación central sin verse obstaculizados por la compresión aortocava sobre la vena cava inferior⁴.

Histerotomía de emergencia (cesárea perimortem):

La histerotomía de emergencia —también denominada cesárea perimortem o cesárea de resucitación— es una de las intervenciones más críticas en la RCP materna^7,8,14. Su objetivo primario es la reanimación materna mediante la eliminación de la compresión aortocava, el rescate neonatal es un beneficio asociado, no el objetivo principal^4,8. Las indicaciones son claras: ausencia de RCES tras 4-5 minutos de RCP de alta calidad en gestantes con fondo uterino por encima del ombligo^1,4,7. A las 32 semanas, la viabilidad fetal es plenamente establecida y el beneficio potencial para ambos pacientes es máximo¹⁴. La Guía AHA 2025 refuerza que la preparación para la cesárea debe comenzar desde el momento en que se reconoce el PCR, con el objetivo de completar el parto antes de los 5 minutos del paro¹.

La cesárea perimortem se realiza en el lugar del paro, sin traslado al quirófano^7,15. El RCOG y la AHA coinciden en esta recomendación^1,15. La supervivencia neonatal en series publicadas cuando el parto se completa antes del 5.º minuto alcanza el 69-78 %^7,8. La RCP materna no se interrumpe durante la incisión y el parto, en muchos casos, tras el alumbramiento, el RCES se produce rápidamente al aliviarse la compresión aortocava^4,12.

ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA OVACE Y EL PCR EN LA GESTANTE:

El profesional de enfermería ocupa una posición central en la cadena de supervivencia de la gestante con OVACE o PCR, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario^16,17. Sus funciones específicas incluyen:^4,16

• Reconocimiento precoz de la OVACE grave e inicio inmediato de las maniobras de desobstrucción adaptadas al embarazo avanzado (compresiones torácicas, no abdominales)¹.

• Activación del código obstétrico de emergencia y llamada al equipo multidisciplinar^4,15.

• Inicio inmediato de las compresiones torácicas de alta calidad en caso de PCR, sin esperar al equipo médico^1,16.

• Realización y supervisión del DUI manual durante toda la reanimación^3,4.

• Manejo de la vía aérea con los dispositivos disponibles hasta la llegada del anestesista^13,20.

• Preparación y administración de fármacos por vía venosa supradiafragmática^2,4.

• Manejo del DEA hasta la disponibilidad del desfibrilador manual¹.

• Preparación del material de cesárea urgente y del equipo de reanimación neonatal^14,15.

• Coordinación del equipo y comunicación efectiva durante la reanimación¹⁶.

• Registro de tiempos y documentación posterior, así como apoyo emocional a la familia y debriefing tras la emergencia^16,17.

La actualización formativa periódica mediante sesiones de simulación de alta fidelidad es especialmente relevante dada la baja frecuencia de estos eventos y la alta complejidad técnica que exigen^16,17. La evidencia demuestra que el uso de ayudas cognitivas durante la reanimación obstétrica mejora significativamente la correcta ejecución de las acciones críticas¹⁷.

DISCUSIÓN

Los principales cambios de la Guía AHA 2025 aplicables al escenario de OVACE y PCR en la gestante pueden agruparse en dos categorías: los relativos a la desobstrucción de la vía aérea y los específicos de la reanimación materna^1,2.

En cuanto a la OVACE, la incorporación de los golpes interescapulares como primer paso en la secuencia de adultos representa la modificación más visible para el profesional de enfermería¹. La evidencia observacional que sustenta este cambio, procedente del análisis de incidentes de ahogamiento en adultos y niños, indica que los golpes en la espalda logran tasas de aclaramiento superiores y generan menos lesiones que las compresiones abdominales aisladas¹. En la embarazada, la imposibilidad de realizar compresiones abdominales convierte esta secuencia en: 5 golpes interescapulares — 5 compresiones torácicas, alternadas de forma repetida¹. Esta simplificación facilita la memorización y la ejecución en situaciones de estrés¹.

Respecto a la reanimación materna, la Guía 2025 consolida las recomendaciones ya presentes en 2020 sobre el DUI y la histerotomía de emergencia,^1,3 añadiendo matices relevantes: la preparación para la cesárea debe iniciarse desde el reconocimiento del PCR —no como último recurso—, y el parto debe completarse en el lugar del colapso^1,15. La reducción del umbral de tiempo para la histerotomía de 5 a 4 minutos respecto a algunas guías previas refleja la creciente evidencia sobre los beneficios hemodinámicos inmediatos del parto en la reanimación materna^1,7,8.

La vía aérea difícil de la gestante sigue siendo un reto sin solución definitiva^4,13. Las guías 2025 insisten en la intubación precoz por el profesional más experto, el uso de videolaringoscopios cuando estén disponibles y la disponibilidad de un plan B con dispositivos supraglóticos^1,13. La formación específica del personal de enfermería en el manejo de la vía aérea difícil obstétrica es, en este sentido, una prioridad formativa^16,17.

La evidencia sobre PCR en embarazadas sigue siendo limitada por la rareza del evento —incidencia estimada de 1/12.000 ingresos en maternidad—,^5,6 lo que impide la realización de ensayos clínicos aleatorizados. La mayor parte de las recomendaciones se basan en estudios observacionales, series de casos y consenso de expertos^8,9. Esta limitación refuerza la importancia de la simulación clínica como herramienta de aprendizaje y mantenimiento de habilidades para todo el equipo^16,17.

 

CONCLUSIONES

La atención de la OVACE y el PCR en una gestante de 32 semanas requiere una actuación rápida, coordinada y técnicamente adaptada a las particularidades anatomofisiológicas del embarazo avanzado. Las conclusiones fundamentales de esta revisión son:

• La Guía AHA 2025 introduce como novedad principal para adultos con OVACE grave la secuencia de 5 golpes interescapulares seguidos de 5 compresiones (torácicas en la embarazada), en ciclos alternos, armonizando el protocolo con el pediátrico¹.

• Las compresiones abdominales clásicas (maniobra de Heimlich) están contraindicadas en el embarazo avanzado y deben sustituirse sistemáticamente por compresiones torácicas^1,4.

• La compresión aortocava a las 32 semanas obliga al DUI manual continuo durante toda la RCP, simultáneamente a las compresiones torácicas^3,4.

• La vía aérea de la gestante es anatómicamente difícil, la intubación precoz por el profesional más experto y con material adecuado es prioritaria^4,13,19.

• La histerotomía de emergencia en el lugar del paro —sin traslado a quirófano— debe prepararse desde el inicio del PCR y ejecutarse si no hay RCES en 4-5 minutos^1,7,8,15.

• El profesional de enfermería es el primer respondedor en muchos escenarios obstétricos y debe conocer y aplicar estas técnicas con destreza, la formación mediante simulación periódica es imprescindible^16,17.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido financiación específica.

 

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