Plan de cuidados de enfermería en un paciente con úlcera por presión. Caso clínico

27 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Irene Arroyo Roy. Graduado en Enfermería. Medicina Interna. Hospital Royo Villanova.
  2. Cristina Pilar Álvarez Marzal. Graduado en Enfermería. Atención Primaria. Centro de salud Puerta del Carmen.
  3. Miguel Ángel Ibáñez Royo. Graduado en Enfermería. Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
  4. María Martín Tomás. Graduado en Enfermería. Neumología. Hospital Royo Villanova.
  5. Silvia Lecumberri Sanchez. Graduado en Enfermería. Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  6. Eva García González. Graduado en Enfermería. Hemodinámica. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Una úlcera por presión es una lesión de la piel que se desarrolla por una presión excesiva o prolongada a lo largo del tiempo sobre la misma zona, añadiéndose a veces el factor de la humedad.

Los lugares más comunes para que se desarrollan son las zonas óseas prominentes con talones, orejas, codos, hombros, coxis y la parte posterior de la cabeza.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, curar, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A pressure ulcer is a skin injury that develops due to excessive or prolonged pressure over time on the same area, sometimes adding the factor of humidity.

The most common places for them to develop are prominent bony areas with heels, ears, elbows, shoulders, tailbone, and the back of the head.

KEY WORDS

Sore, cure, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Irene Gascón, mujer de 92 años, acude a Servicio de Medicina al centro de salud Oliver para renovación de receta médica. Durante el periodo de espera, Irene es recibida por enfermería, para la visualización en detenimiento de las extremidades inferiores, ya que se percibió una úlcera no diagnosticada.

Lleva una semana con la lesión cutánea. No acudió al centro de salud previamente ya que tiene miedo a ingresar de nuevo en el hospital. Hace un año se quemó las extremidades inferiores porque se le cayó una sopera llena de agua hirviendo. La quemadura fue curada con éxito, pero la epidermis quedó frágil y fina.

No ha seguido hidratándola con crema como se le indicó. No puede agacharse para aplicarse la crema hidratante en las piernas.

Presenta úlcera en la pierna derecha, zona diafisaria de la tibia, de aproximadamente 5,3 cm, 1cm de profundidad, Estadio II, oval, exudativa, con fibrina. Presenta piel perilesional macerada e infectada.

Exploración física:

  • Tensión arterial: 109/71 mmHg.
  • Saturación de oxígeno: 100%.
  • Pulso: 95 lpm.
  • Temperatura: 36ºC.
  • Glucemia capilar: 196 mg/dl.

 

Alergias: No conocidas.

Tratamiento médico:

  • Pantoprazol 20 mg.
  • Metformina 850 mg.
  • Seguril 40 mg.
  • Bisoprolol 2,5 mg.
  • Xarelto 20 mg.
  • Paracetamol 1000 mg.

 

Antecedentes médicos: Diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, varicela, edema en tobillo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: INDEPENDIENTE. Irene tiene una frecuencia respiratoria normal y una saturación de oxígeno del 97%. Se siente cansada cuando camina, pero no ahogada.

2. Comer y beber adecuadamente: INDEPENDIENTE. Irene come con horarios regulados y una dieta equilibrada como se le indicó en otras consultas de enfermería, para controlar su glucemia. No toma alcohol. Bebe 1,5L de agua cada día. Refiere que es autónoma para cocinar y no le hace falta ningún tipo de ayuda.

3. Eliminar los desechos del cuerpo: DEPENDIENTE PARCIAL. Lleva una compresa absorbente para pérdidas de orina leve. Camina con dificultad, a veces, no llega a tiempo y se le escapan unas gotas de orina. Controla los esfínteres.

4. Moverse y mantener posturas deseables: DEPENDIENTE. Esta necesidad se ve alterada. La paciente presenta cansancio y dificultad al andar, con ayuda de un bastón y edemas en las piernas.

A pesar de ello, no tiene una vida sedentaria, la paciente cuenta que suele salir a la calle, vive en un 3º piso sin ascensor.

5. Dormir y descansar: INDEPENDIENTE. Sueño reparador. 8 horas diarias.

6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: INDEPENDIENTE. No tiene dificultad a la hora de vestirse. Lleva todos los días vestidos. Lo cual facilita el no tener que agacharse ni levantar las piernas. No lleva medias ni calcetines, ya que no puede colocárselos. Acude a la consulta con las zapatillas de estar por casa, ya que indica que va más cómoda que con los zapatos. Se cambia de vestido una vez a la semana.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: INDEPENDIENTE. Temperatura 36,7ºC. Consciente. Percibe frío o calor.

8. Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: DEPENDIENTE. Debido a los antecedentes de quemadura en extremidades inferiores, la diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular y tratamiento de antiinflamatorios. Debemos considerar que es más propensa a las infecciones y más resistente a la cicatrización de heridas. Además, de que acude a consulta por una úlcera, originada hace 7 días, en la extremidad inferior derecha. Con edemas y sequedad con descamación de la piel.

9. Evitar los peligros en el entorno: DEPENDIENTE. Irene no accede a dejarnos acudir a su domicilio para adaptar el hogar según sus limitaciones físicas, por miedo a que le llevemos a una Residencia por obligación. Además, indica, que el Estado, debido a que tiene la paga de viudedad, e hijos, no le concede la ayuda domiciliaria para la realización de las tareas básicas del hogar.

Los antecedentes personales de Irene, indican que ella no es capaz de vivir de forma independiente sin sufrir un accidente doméstico.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: INDEPENDIENTE. Queda con sus hermanos todos los días. Tiene un nieto que le ayuda a realizar las compras de la semana. No habla con sus hijos.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: INDEPENDIENTE. Católica. No acude a misa por lejanía a su hogar.

12. Trabajar de forma que haya una sensación de logro: DEPENDIENTE PARCIAL. Viuda. Situación económica baja.

13. Participar en actividades recreativas: INDEPENDIENTE. Sale todos los días a la calle, al parque de debajo de su casa para hablar con los vecinos y ver a los niños jugar.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: INDEPENDIENTE. Quiere aprender a curarse las heridas, por si le ocurre de nuevo, para no tener que acudir a enfermería, no quiere molestar. Se le indica que, si le ocurre de nuevo, que acuda inmediatamente, ya que, debido a su patología, no se cura con simplemente suero y agua oxigenada como una herida normal.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-5

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c presión sobre prominencia ósea, diabetes mellitus m/p maceración de la piel, prurito, alteración de la coloración de la piel.

NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:

  • (110308) Edema perilesional.
  • (110321) Disminución del tamaño de la herida.

 

NIC [6540] Control de infecciones. Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente, poner en práctica precauciones universales.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

NIC [3590] Vigilancia de la piel. Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones de las extremidades.
  • utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.

 

NANDA [00035] Riesgo de lesión. Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud m/p conocimiento insuficiente de los factores modificables.

NOC [1828] Conocimiento: prevención de caídas. Indicadores:

  • (182808) Cuándo pedir ayuda personal.
  • (182801) Uso correcto de dispositivos de ayuda.
  • (182803) Calzado adecuado.

 

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad. Actividades:

  • Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
  • Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico, biológico y químico).
  • Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
  • Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)

 

NOC [1910] Ambiente seguro del hogar. Indicadores:

  • (191005) Accesibilidad al teléfono.
  • (191039) Disponibilidad de un sistema de respuesta ante emergencias.

 

NIC [6485] Manejo ambiental: preparación del hogar. Actividades:

  • Consultar con el paciente y la familia sobre la preparación para proporcionar los cuidados domiciliarios, organizar el programa del personal de apoyo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
  2. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  4. Gordon, M. Manual de diagnósticos enfermeros. Mosby/Doyma. Madrid 2003.
  5. NNNConsult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos