Plan de cuidados de enfermería en varón con antecedentes cardíacos y respiratorios tras crisis convulsiva y fractura de húmero. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. María Ángeles Martínez García. CEIP Miraflores. Zaragoza. España.
2. Victoria Rodríguez Díaz. Servicio de Información y Atención al Usuario del Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El propósito de este artículo es examinar un caso clínico de varón con múltiples antecedentes que acude a urgencias por crisis convulsiva. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se lleva a cabo un análisis de los datos obtenidos durante la entrevista y de los resultados de las pruebas complementarias, se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, epilepsia tónico-clónica.

ABSTRACT

The purpose of this article is to examine a clinical case of a male with multiple antecedents presenting to the emergency department for a seizure. The methodology employed includes the collection of information through the use of keywords and Boolean operators in freely accessible databases. Subsequently, an analysis of the data obtained during the interview and the results of the complementary tests is carried out, the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model, and a personalized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, tonic-clonic epilepsy.

INTRODUCCIÓN

Paciente varón de 62 años, con antecedentes varios, valorado por privado, en seguimiento actual por cardiología, acude a urgencias, acompañado de su esposa, que es quien llama al 112, para solicitar ambulancia, refiere que sobre las 5 am mientras se encontraba el paciente dormido, lo ve que espontáneamente comienza con movimientos tonicoclónicos de miembros superiores, asocia ronquera crónica, y pausas respiratorias ya conocidas, al despertarlo ceden los movimientos. Asocia también boca seca y somnolencia diurna. Niega fiebre ni sensación distérmica, ni otros síntomas acompañantes. Niega caídas.

Valorado previamente por el servicio de neumología con poligrafía en el que se describen múltiples eventos respiratorios.

Refiere nerviosismo porque mañana tiene pendiente cita para una colonoscopia por SOH en unos meses.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es examinar el caso de un paciente que presenta fractura en hombro izquierdo a consecuencia de crisis convulsivas. Para desarrollar un plan de cuidados de enfermería personalizado, es fundamental realizar una evaluación de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Con esta evaluación, se pueden establecer diagnósticos de enfermería, así como definir objetivos e intervenciones, utilizando la terminología estandarizada NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en este plan de cuidados, basado en un caso clínico, se fundamenta en la recopilación de información de bases de datos como Scielo, Google Scholar y Pubmed, utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

HTA, Ulcus duodenales, HD L5, hemangiomas vertebrales dorsales. SAOS. Aneurisma de aorta ascendente sin rotura, insuficiencia aórtica y ACxFA, por privado. Padre fallecido aneurisma aorta roto. Estudiado por neuróloga en hospital de referencia con EEG normal y RMN, sugiere isquemia transitoria en contexto de supresión del tratamiento anticoagulante indicado por AC x FA paroxística. SOH (hemorroides externas conocidas).

Poligrafía con descripción de eventos respiratorios resultado de estudio de neumología: apneas:207, hipopneas: 11, Índice apnea-hipopnea o Alteración Respiratoria: 42, IA:40, apneas obstructivas:173, apneas mixtas:34, apneas centrales:1, SpO2 media: 89%, SpO2 mínima: 66%.

Medicación actual:

Ixia plus 40/25 mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día; lercanidipino 10mg 28 comprimidos 2 cada 1 día; empagliflozina 10 mg 30 comprimidos 1 cada 1 día; lixiana 60mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día; apocard 100mg 60 comprimidos 2 cada 1 día;

Alergias: Alergia/intolerancia Espidifen

Pruebas complementarias:

AS:

• Bioquímica: Glucosa 140, urea:41, creatina: 1,12, sodio:133, potasio:3,49, PCR:2,2. GV:PH:7,38, PCO2:38, HCO3:21,8, lactato:2,3. HG: Hb:15,5, hto:44,5, VCM:94, leucocitos:8900, neutrófilos:90,8, linfocitos:6,4, monocitos:2,2, plaquetas: 202.000.

• Coagulación: TP:11,5, APT:96, INR:1,03, TTPA:29,3, fibrinógeno:374

Rx de tórax: Aneurisma de aorta ya conocido, sin alteraciones parenquimatosas agudas. Hallazgo incidental fx en hombro izquierdo, por lo que se solicita rx en MS.

Rx de Hombro izquierdo: Pendiente.

ECG: Ritmo sinusal, a 74 lpm, PR largo 224 ms, sin alteraciones de la repolarización aguda.

TAC craneal: Sin hallazgos de evolución aguda.

EEG: no muestra signos de actividad epileptiforme.

Tratamiento recibido en urgencias

• Ssf 500ml + enantyum iv.

Impresión diagnóstica

• Crisis epiléptica (primera crisis).

• Fractura de húmero cerrada.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• Saturación de oxígeno 86%, antecedentes de apneas obstructivas, ronquera crónica y pausas respiratorias. Frecuencia cardiaca 73 p.m., tensión arterial 118/63 mmHg.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Boca seca.

• No se mencionan alteraciones en la ingesta alimentaria o hidratación.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Episodio previo de micción espontánea post-convulsiva.

• Historia de hemorroides externas.

• Pendiente de colonoscopia por SOH.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Movimientos tónico-clónicos durante la convulsión.

• Fractura de húmero proximal izquierdo tras crisis convulsiva.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Somnolencia diurna y pausas respiratorias mientras duerme, con antecedentes de apneas obstructivas.

• Episodios de crisis convulsivas durante el sueño.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Sin limitaciones reportadas en las actividades de vestirse.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Temperatura 36,5ºC, normotérmico.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Sin alteraciones reportadas, aunque presenta fractura de húmero y está anticoagulado.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Crisis convulsivas que causan riesgo de caídas y lesiones, como la fractura del húmero. Anticoagulado, lo que aumenta el riesgo de hemorragias.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Consciente, pero presenta confusión post-convulsiva.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No se observan impedimentos.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• No se mencionan alteraciones, pero las crisis convulsivas y fracturas pueden afectar su capacidad para realizar actividades habituales.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• No valorable en estos momentos.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Nerviosismo por la próxima colonoscopia y seguimiento médico por diversos problemas de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00035 Riesgo de lesión relacionado con crisis convulsivas recurrentes y anticoagulación.

NOC:

Estado neurológico (0909).

Control del riesgo (1902).

NIC:

Precauciones contra convulsiones (2690).

Prevención de caídas (6490).

Terapia con el entorno (4390).

 

00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con antecedentes de apneas obstructivas, manifestado por pausas respiratorias y ronquera crónica.

NOC:

Estado respiratorio (0415).

NIC:

Oxigenoterapia (3320).

Manejo de la vía aérea (3140).

Monitorización respiratoria (3350).

 

000240 Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con insuficiencia aórtica y fibrilación auricular crónica.

NOC:

Perfusión tisular: cardíaca (0405).

Estado circulatorio (0401).

NIC:

Monitorización de signos vitales (6680).

Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

Enseñanza: tratamiento (5618).

 

00146 Ansiedad relacionado con el procedimiento médico pendiente (colonoscopia) y los problemas de salud subyacentes, manifestado por nerviosismo comunicado.

NOC:

Nivel de ansiedad (1211).

Conocimiento: estilo de vida saludable (1855).

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).

Apoyo emocional (5270).

Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

 

00126 Conocimientos deficientes relacionado con el manejo de las crisis convulsivas y la anticoagulación, manifestado por sentimiento de preocupación y falta de conocimientos.

NOC:

Conductas de seguridad personal (1911).

Conocimiento: régimen terapéutico (1813).

NIC:

Manejo ambiental: preparación del hogar (6485).

Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).

Manejo de las convulsiones (2680).

 

CONCLUSIÓN

Interconsulta de traumatología:

• A la exploración, dolor a la palpación de húmero proximal izquierdo y menor en el derecho. Movilidad y sensibilidad distal conservada.

• Rx: Fx húmero proximal izquierdo.

• Se comenta con FEA COT y se presentará para tto quirúrgico.

• Firma consentimiento informado y se cursa preoperatorio.

Tratamiento al alta de traumatología:

• Cabestrillo inmovilizador.

• Analgesia habitual si precisa.

• Se le contactará telefónicamente para programar intervención quirúrgica.

• Si incidencias, acudir a urgencias.

 

Interconsulta de neurología:

• Desde el punto de vista neurológico se encuentra actualmente asintomático, pero producto de la crisis ha presentado Fx de húmero izquierdo y tiene imposibilidad para movilización activa de articulación de hombro derecho, la cual produce dolor.

• Cuadro sugestivo de crisis no provocada generalizada de tipo tónico-clónico, único episodio; que aparentemente podría haber tenido otra hace 2 meses, aunque quedan dudas.

• Paralelo a lo descrito sugerimos descartar afectación articular/ósea en hombro derecho.

• De momento, ante primera crisis y dudas de que anterior episodio haya sido una crisis, no se inicia tratamiento anticonvulsivante y lo valoraremos en controles posteriores por nuestras consultas.

• Tendrá que mantenerse en observación hasta mañana después del desayuno, en cuyo momento podrá ser dado de alta hospitalaria si no hay incidencias.

• Si durante estancia realiza crisis para generar nueva interconsulta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson V. The nature of nursing. New York: Macmillan; 1966.
2. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. 12th ed. Philadelphia: Thieme; 2021.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Mosby; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2018.