Plan de cuidados de enfermería: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Caso clínico.

9 febrero 2023

AUTORES

Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Marta Mingotes Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Paciente de 67 años que acude al servicio de urgencias del hospital por sensación disneica de una semana de evolución, empeorando hasta hacerse conversacional. Tras la realización de las correspondientes pruebas complementarias, es diagnosticado de EPOC con reagudización aguda.

Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 67-year-old patient who attended the emergency department of the hospital due to dyspneic sensation of one week of evolution, worsening until becoming conversational. After carrying out the corresponding complementary tests, he was diagnosed with COPD with acute exacerbation.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC and NIC taxonomy are exposed.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años que acude al servicio de urgencias del hospital por sensación disneica de una semana de evolución, empeorando hasta hacerse conversacional. No expectoración. Afebril en todo momento. Diuresis conservada. Sin náuseas, ni vómitos, ni diarreas ni otros cambios en el hábito deposicional.

Antecedentes personales: HTA, EPOC GOLD 4B, tabaquismo activo 15 cigarrillos/día, neo de próstata (terminó tratamiento en 2015), obesidad. Sin antecedentes cardiológicos.

Alergias: anisakis

A su llegada, constantes vitales:

TA: 180/89 mmHg.
FC: 101 lpm.
Saturación de O2: 70% en basal, con gafas nasales a 4 litros 89-90%.
Temperatura: 35,6ºC.
Glasgow 15.

Exploración física:

Consciente, orientado en tiempo y espacio, alerta y colaborador. Regular estado general. Normohidratado y normocoloreado. Taquipnea en reposo. AC: tonos rítmicos a 101 lpm, sin presencia de soplos, ni extratonos. AR: hipoventilación global, roncus y crepitantes dispersos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda en ninguno de los cuadrantes. Peristaltismo conservado. EEII: edemas pretibiales, sin signos de TVP. Pulsos distales presentes y simétricos.

Pruebas diagnósticas:

ECG: ritmo sinusal a 92 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización. Sin presencia de bloqueos.
Rx de tórax: no se identifican focos consolidativos en el estudio actual. Senos costofrénicos libres.
PCR Covid, influenza A, influenza B, VRS: todos negativos.
Analítica de sangre: glucosa 114 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 0,68 mg/dl, FG>90, BNP 52ng/l, Na 128mmol/l, Cl 87 mmol/l, PCR 2,5 mg/l, TP 11,6 seg, INR 1, leucocitos 13444/mm³.
Gasometría de control: pH 7.33, pCO2 65 mmHg, pO2 74 mmHg, CO3H 28 mmol/l.

Se le diagnostica EPOC con exacerbación aguda, por lo que se decide su ingreso en planta de neumología para monitorización de los signos vitales, tratamiento y evolución e inicio de BIPAP.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

Fumador activo de 15 cigarrillos diarios, tras su ingreso precisa de oxigenoterapia a 3 litros durante el día y VMNI (BIPAP)en siesta y en horario nocturno.

2.- Nutrición e hidratación:

Mantiene una dieta poco equilibrada, refiere «comer cualquier cosa sin importarle los nutrientes ni las kilocalorías».

Peso: 92 kg.
Talla: 1.72cm.
IMC: 31.

3.- Eliminación:

Sin alteraciones en su vida diaria, al ingreso necesita usar la botella.

4.- Movimiento:

Autónomo en las actividades básicas de la vida diaria, durante su ingreso hospitalario disnea con pequeños esfuerzos.

5.- Sueño y descanso:

En su domicilio refiere descansar durante la noche, en el hospital tiene dificultad para dormir debido a que no se acostumbra a la BIPAP.

6.- Vestirse y desvestirse:

En domicilio no precisa ayuda, en el ingreso es independiente aunque le lleva más tiempo realizar dicha tarea por su disnea. Aspecto descuidado.

7.- Termorregulación:

Afebril.

8.- Higiene y protección de la piel:

Normohidratado y normocoloreado.

9.- Seguridad:

Consciente y orientado en las tres esferas. Se muestra colaborador.

10.- Comunicación:

Se expresa de una manera fluida, manifestando sus emociones, miedos y preocupaciones.

11.- Creencias y valores:

No se valora.

12.- Autorregulación:

Jubilado, anteriormente electricista.

13.- Ocio:

Refiere tener una vida sedentaria debido a su EPOC, aunque mantiene un buen contacto con su círculo (tanto familiares como amigos).

14.- Aprendizaje:

No se observan alteraciones, buena comprensión. Refiere que le gustaría poder ser menos sedentario, para perder peso y así poder encontrarse mejor consigo mismo.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

NANDA:(00032) Patrón de respiración ineficaz r/c fatiga, tabaquismo m/p hipoxia, taquipnea

NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
- Indicadores:
  - Frecuencia respiratoria.
  - Ritmo respiratorio.
  - Profundidad de la inspiración.
  - Ruidos respiratorios patológicos.
  - Disnea en reposo.
  - Disnea de esfuerzo leve.
  - Uso de músculos accesorios.
NOC: (0403) Estado respiratorio: ventilación.
- Indicadores:
  - Vocalización alterada.
  - Acumulación de esputos.
  - Volumen corriente.
  - Capacidad vital.
  - Hallazgos en la radiografía de tórax.
NOC: (0802) Signos vitales.
- Indicadores:
  - Temperatura corporal.
  - Presión arterial sistólica.
  - Presión arterial diastólica.
  - Frecuencia cardíaca apical.
NIC: (3320) Oxigenoterapia.
- Actividades:
  - Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
  - Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  - Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada que se retire el dispositivo.
  - Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
NIC: (3350) Monitorización respiratoria.
- Actividades:
  - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  - Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  - Monitorizar los patrones de respiración.
  - Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
NIC: (6680) Monitorización de los signos vitales.
- Actividades:
  - Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  - Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  - Observar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
  - Monitorizar la pulsioximetría.
NIC: (4490) Ayuda para dejar de fumar.
- Actividades:
  - Registrar el estado actual y los antecedentes de tabaquismo.
  - Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
  - Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
  - Ayudar al paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar.

NANDA:(00298) Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno m/p disnea.

NOC: (0002) Conservación de la energía.
- Indicadores:
  - Equilibra actividad y descanso.
  - Reconoce limitaciones de energía.
  - Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
  - Mantiene una nutrición adecuada.
  - Prioriza actividades para el día.
NIC: (0180) Manejo de la energía.
- Actividades:
  - Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
  - Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
  - Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
  - Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
NIC: (0200) Fomento del ejercicio.
- Actividades:
  - Explorar los obstáculos para el ejercicio.
  - Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  - Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
NIC: (4310) Terapia de actividad.
- Actividades:
  - Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer más que en las debilidades.
  - Fomentar actividades creativas, según corresponda.
  - Ayudarle a programar períodos específicos de actividades en la rutina diaria.

NANDA:(00232) Obesidad r/c estilo de vida sedentario m/p IMC de 31 kg/m².

NOC: (1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
- Indicadores:
  - Ingestión calórica.
  - Ingestión proteica.
  - Ingestión de fibra.
  - Ingestión de grasas.
  - Ingestión de hidratos de carbono.
  - Ingestión de vitaminas.
NIC: (5246) Asesoramiento nutricional.
- Actividades:
  - Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  - Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  - Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  - Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
  - Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
  - Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas.
NIC: (1260) Manejo del peso.
- Actividades:
  - Determinar el peso corporal ideal del individuo.
  - Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.

NANDA:(00276) Autogestión ineficaz de la salud r/c aspecto descuidado m/p empeoramiento de su estado general.

NOC: (1613) Autogestión de los cuidados.
- Indicadores:
  - Describe los cuidados apropiados.
  - Obtiene los recursos necesarios.
  - Adopta medidas correctoras cuando los cuidados no son apropiados.
  - Expresa confianza con la resolución de problemas.
NIC: (4480)Facilitar la autorresponsabilidad.
- Actividades:
  - Ayudar a los pacientes a identificar las áreas en las que podrían fácilmente asumir más responsabilidad.
  - Fomentar el establecimiento de metas.
  - Fomentar el reconocer las malas conductas, según corresponda.
NIC: (5250) Apoyo en la toma de decisiones.
- Actividades:
  - Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.
  - Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
  - Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
  - Servir de enlace entre el paciente y la familia.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.