Plan de cuidados de enfermería orientado a mujeres con diabetes mellitus gestacional

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Raquel García Atance. Enfermera en Servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Laura Bascuas Hernando. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Sandra Romero Salvador. Enfermera Correturnos, Hospital General de Defensa, Zaragoza.
  4. Irene Artigas Miranda. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Erika González Canencia. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en Servicio de Quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La diabetes mellitus gestacional (DMG) se trata de una patología que está aumentando en los últimos años debido a un aumento de los factores de riesgo que la causan, aumentando así el número de complicaciones que ésta produce, tanto en la madre como en el feto. Los cuidados de enfermería van a ser de vital importancia para disminuir dichas consecuencias.

Objetivos: Realizar un Plan de Cuidados estandarizado orientado a mujeres con diabetes gestacional, a través del cual aportaremos tanto cuidados y actividades adecuadas, como conocimientos acerca de la enfermedad, con la finalidad de disminuir las consecuencias de la enfermedad.

Metodología: Se ha efectuado una revisión bibliográfica, recurriendo a diferentes bases de datos y fuentes de información. Para su desarrollo se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

Desarrollo: Se ha planteado un Plan de Cuidados, estableciendo los diagnósticos que se han considerado más relevantes, de los que finalmente se obtendrán unas actividades, encaminadas a cumplir los objetivos planteados.

Conclusiones: Los cuidados que aporta enfermería en el trascurso de la enfermedad son de gran importancia en lo referente a las consecuencias que esta produce. Estos cuidados van a centrarse en las necesidades de nutrición y de actividad/ejercicio, aunque también en la necesidad de evitar peligros del entorno/seguridad.

Ha habido dificultad a la hora de aclarar cuál sería el tratamiento médico,ya que existe cierta controversia en los artículos revisados en lo relacionado con éste.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, gestación, diabetes mellitus gestacional, embarazo, diabetes gestacional.

ABSTRACT

Introduction: Gestational diabetes mellitus (GDM) is a pathology that is increasing in recent years due to an increase in the risk factors that cause it, and then increases the number of complications that this produces, both in mother and fetus. Nursingcare will be of vital importance to reduce these consequences.

Objectives: Carry out a standardized Care Plan orientated towards women with gestational diabetes, through which we will provide care and appropriate activities, as well as knowledge about the disease, in order to reduce the consequences of this.

Methodology: A literature review has been carried out, using different databases and information sources. For its development the NANDA International Taxonomy (2012-2014), results (NOC) and interventions (NIC) have been used.

Development: A Care Plan has been created, establishing the diagnoses that have been considered the most relevant, from which some activities will finally be obtained,which aim to meet the objectives set.

Conclusion: The nursing care provided during the course of the disease is of great relevance in terms of the consequences that this produces. These cares will have a main focus on nutrition and exercise needs, but also on the need to avoid environmental hazards/security.

There has been some difficulty finding the right medical treatment, because there is some controversy in the articles found in relation to this.

KEY WORDS

Diabetes, gestation, gestational diabetes mellitus, pregnancy, gestational diabetes.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus gestacional (DMG)se define como una intolerancia a la glucosa conocida por primera vez durante el embarazo. Se produce principalmente la elevación de las concentraciones de glucosa en sangre por intolerancia a los carbohidratos. Esta patología produce consecuencias que dan problemas en la salud del recién nacido, tanto a corto como a largo plazo1-4.

Los principales mecanismos fisiopatológicos que ocasiona la diabetes gestacional se tratan de, una resistencia a la insulina sumado a una inadecuada respuesta a la secreción de esta hormona, todo esto ocasionado por un daño en la función de las células beta. Como consecuencia, va a producirse un aumento de aminoácidos, ácidos grasos, triglicéridos (lípidos), entre otras alteraciones2,3,5.

Algunos de los factores de riesgo que pueden desencadenar DMG, entre otros, son historia previa de DMG, historia familiar de diabetes mellitus (DM) tipo 2, obesidad, embarazo después de los 30 años, fumar (dobla el riesgo de padecer DMG), grupo étnico o raza, macrosomía previa, polihidramnios previo, abortos previos, etc.4-6.

Tras realizar la búsqueda bibliográfica se encuentran algunas diferencias entre países en relación al diagnóstico de DMG.

Aunque se utilice el cribado universal o selectivo (según los factores de riesgo), que consiste en una prueba de provocación utilizando 50 g de glucosa oral, en general el diagnóstico que se emplea para DMG se basa en una prueba de tolerancia a 75 g de glucosa oral (PTGO) a las dos horas o una PTGO con 100 g a las tres horas, realizadas entre las 24 y 28 semanas de gestación10.

En diversos países se encuentran diferencias en cuanto a los criterios diagnósticos, dichas diferencias están relacionadas con la cantidad de glucosa empleada durante la técnica de diagnóstico, y también con los valores de glucemia de referencia para establecer el diagnóstico4-6,11,18-21 (Anexo 1).

Actualmente en España, se utiliza el ‘’Test O’Sullivan’’. Se trata de una prueba realizada con 50 gr de glucosa. La gestante deberá tener una glucemia en ayunas igualo menor a 105, y a los 60 minutos, tras la ingesta de los 50 g de glucosa, una glucemia menor o igual a 14011.

Si el test es positivo, se realiza una prueba de tolerancia a glucosa oral (PTGO)10,11:

  • PTGO: Basal<105 mg/dl.
  • 60´<190 mg/dl.
  • 120´<165 mg/dl.
  • 180´<145 mg/dl.

 

Se considera curva positiva si hay dos valores por encima de lo establecido. Si es negativa, repetir en la semana 32.

Durante la enfermedad puede aparecer una serie de complicaciones tanto en la madre como en el feto7-10:

  • En el feto podría darse lugar entre otras: macrosomía, distocia de hombro, hipoglucemia, hipocalcemia.
  • En la madre, la clínica estaría relacionada, entre otras consecuencias, con: pre-eclampsia, polihidramnios, infecciones en el tracto urinario, riesgo de padecer DM tipo 2.

 

En cuanto al tratamiento, inicialmente se basa en ejercicio y dieta; cuando esto no es suficiente para alcanzar los valores meta se opta por administrar insulina, ésta pautada por el facultativo12.

Hay controversia con respecto al uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo8. En la consulta de endocrinología se pauta en el 99,9% de los casos insulina subcutánea, excepto en casos especiales (fobia a las agujas, trastornos de comportamiento).

El tipo de insulina y el horario de las dosis deben individualizarse para disminuir las concentraciones de glucosa en ayuno y postprandial. En general, se manejan combinaciones de insulina de acción rápida e intermedia3.

Los cuidados de enfermería tienen como objetivo minimizar los riesgos relacionados con la enfermedad, y así poder reducir las consecuencias para el binomio madre-bebé. De la misma manera, los cuidados de enfermería apuntan a la minimización de los riesgos y complicaciones relacionadas con la DMG. Estos cuidados se resumen, principalmente, en dieta adecuada, control de peso, control de tensión arterial, ejercicio adecuado (ayuda a controlar la glucemia, contribuyendo al bienestar materno y fetal), control de glucemia e insulinoterapia durante la gestación13-16.

La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) supone un problema de salud pública por su alta prevalencia y por las consecuencias que puede tener en la salud materna y fetal. En España, la prevalencia de DMG oscila entre el 7,6% y el 10,6%. En los últimos años la prevalencia de DMG se está incrementando universalmente debido al alarmante aumento del número de gestantes con factores de riesgo para DMG. Las consecuencias para el feto son de gran relevancia. Enfermería va a aportar muchos cuidados para disminuir los efectos causados por esta patología; precisa del personal adecuado para todo esto anterior. Dichos cuidados están incluidos dentro del campo de actuación de cuidados objetivo de nuestra profesión2,17).

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

  • Realizar un Plan de Cuidados de Enfermería estandarizado orientado a disminuir las consecuencias de la diabetes mellitus gestacional.

 

Objetivos específicos:

  • Aportar los cuidados y actividades adecuadas en el transcurso de este trastorno metabólico durante el embarazo.
  • Aumentar los conocimientos sobre la enfermedad a mujeres embarazadas con diabetes gestacional.

 

METODOLOGÍA

Se ha elaborado este plan de cuidados estandarizado tras la realización de una búsqueda bibliográfica acerca de la diabetes mellitus gestacional, entre los meses de febrero y abril de 2018, en distintas bases de datos y recurriendo a otras fuentes de información.

Las bases de datos empleadas han sido Pubmed y Cuiden Plus. Y en cuanto a las fuentes de información, han sido Scielo, Google Académico, Medigraphic (índice de revistas médicas latinoamericanas; accediendo a este a través de Google Académico) y la biblioteca Cochrane Plus.

Para elaborar el plan de cuidados se ha empleado la página web NNNconsult, utilizando la taxonomía NANDA Internacional 2012-2014, clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).

Criterios de inclusión:

  • Documentos publicados a partir del año 2008 (a excepción de un artículo publicado en 2006.
  • Artículos en español,inglés y portugués.
  • Específicos para cada una de las búsquedas (explicadas a continuación).

 

Criterios de exclusión:

  • Documentos publicados antes del año 2008.
  • Específicos para cada una de las búsquedas (explicadas a continuación).

 

DESARROLLO

Fase 1: Valoración

Paciente estandarizado, el cual para valorarlo se toman como referencia las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, estableciéndose los diagnósticos de enfermería relacionados con la DMG establecidos por la NANDA y aplicándose los correspondientes objetivos e intervenciones.

Las manifestaciones de dependencia se encuentran en las necesidades de alimentación/hidratación, de moverse y de evitar peligros del entorno.

Fase 2 y 3: diagnóstico y planificación:

Observadas dichas manifestaciones de dependencia, se establecerán unos diagnósticos, a través de los cuales se escogerán distintas actividades encaminadas a que las consecuencias de la enfermedad se produzcan lo más tarde posible o incluso no lleguen a producirse. En caso de que ya exista alguna de las complicaciones, se intentará minimizar, en la medida de lo posible.

Se empleará la escala Likert para valorar los indicadores (NOC). Esta escala permite evaluar actitudes, opiniones, etc. A través de una serie de enunciados podrá observarse si la paciente evoluciona favorablemente o desfavorablemente.

Los diagnósticos son los siguientes, citados a continuación, y desarrollados posteriormente:

Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo.

Riesgo de sobrepeso r/c diabetes mellitus materna.

Riesgo de intolerancia a la actividad r/c pérdida de la condición física.

Ansiedad r/c grandes cambios (estado de salud) m/p aumento de la tensión arterial.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

 

NANDA: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo.

DOMINIO: Nutrición.

CLASE: Metabolismo.

NECESIDAD: Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: Nutricional metabólico.

NOC: [1619] AUTOCONTROL: DIABETES:

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[161911] Controla la glucemia  1

[161920] Sigue la dieta recomendada  1

[161922] Controla el peso  3

NOC: [1802] CONOCIMIENTO: DIETA PRESCRITA:

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[180205] Relaciones entre dieta, ejercicio y peso  2

[180206] Alimentos permitidos en la dieta  1

[180207] Alimentos que deben evitarse  1

NIC: [2120] Manejo de la hiperglucemia.

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Vigilar la glucemia, si está indicado.

Administrar insulina, según prescripción.

Instruir al paciente y allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.

Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicios.

NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.

Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el caso.

 

NANDA: [00234] Riesgo de sobrepeso r/c diabetes mellitus materna.

DOMINIO: Nutrición.

CLASE: Ingestión.

NECESIDAD: Comer y beber (alimentación/hidratación).

PATRÓN: Nutricional/metabólico.

NOC: [1841] CONOCIMIENTO: MANEJO DEL PESO:

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[184101] Peso personal óptimo  2

[184109] Prácticas nutricionales saludables  1

[184118] Cambios del estilo de vida para favorecer el peso óptimo  1

NOC: [1633] PARTICIPACIÓN EN EL EJERCICIO:

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[163307] Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio  1

[163308] Participa en ejercicio con regularidad 2

[163327] Se adhiere al programa de ejercicio  1

NIC: [1260] Manejo del peso

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.

Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.

NIC: [0200] Fomento del ejercicio.

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicios por parte del individuo.

 

NANDA: [00094] Riesgo de intolerancia a la actividad r/c pérdida de la condición física.

DOMINIO: Actividad/reposo.

CLASE: Actividad/ejercicio.

NECESIDAD: Moverse.

PATRÓN: Actividad/ejercicio.

NOC: [1633] CONOCIMIENTO: ACTIVIDAD PRESCRITA:

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[200405] Ejercicio habitual 1

[200411] Presión arterial  2

[200404] Participación en actividades físicas  2

NOC [2004] FORMA FÍSICA:

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[200405] Ejercicio habitual 1

[200411] Presión arterial  2

[200404] Participación en actividades físicas  2

NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Evaluar el nivel actual del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.

Informar al paciente del objetivo y beneficios del ejercicio prescrito.

Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.

NIC: [0180] Manejo de la energía

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energético.

 

NANDA: [00146] Ansiedad r/c grandes cambios (estado de salud) m/p aumento de la tensión arterial.

DOMINIO: Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: Respuestas de afrontamiento

NECESIDAD: Evitar peligros/seguridad

PATRÓN: Autopercepción/autoconcepto

NOC: [1300] ACEPTACIÓN: ESTADO DE SALUD

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud  1

[130014] Realiza las tareas de autocuidados  1

[130020] Expresa autoestima positiva  1

NOC: [1402] AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD

Indicadores valorados con la escala Likert para posterior evaluación:

[140202] Elimina precursores de la ansiedad  1

[140214] Refiere dormir de forma adecuada  1

[140216] Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad  1

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

NIC: [6040] Terapia de relajación.

Actividades concretas a realizar para conseguir el objetivo:

Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva.

Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.

Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.

Fase 4: Ejecución:

Se ejecutará el plan de cuidados. En éste van a colaborar paciente, enfermera y entorno de la paciente.

Se llevarán a cabo la serie de actividades establecidas. Durante la ejecución del plan se intentará que la paciente esté lo más tranquila posible, ya que favorecerá al estado de salud de ésta. Por lo que en aquellas actividades en las que la paciente lo precise, se le ofrecerá ayuda, para que así pueda sentirse segura.

Las actividades se realizarán en un ambiente adecuado a cada una de ellas, ya sea al aire libre, en domicilio o en cualquier otro lugar.

Fase 5: Evaluación:

Se evaluarán los indicadores del NOC confirmando que ha habido un aumento de la valoración de la escala Likert, y estableciendo así un adecuado cumplimiento del plan de cuidados realizado.

Tras llevar a cabo el plan de cuidados establecido, se puede ver una mejora significativa en el estado físico y psicológico de la paciente, observando dicha mejora en la valoración de los indicadores nombrados en el plan, los cuales tienen unos valores más elevados que los que había antes de iniciar éste.

 

CONCLUSIONES

La actuación de enfermería es de gran relevancia a la hora de establecer un embarazo más saludable, ya que los cuidados ofrecidos a las mujeres embarazadas con DMG influyen de forma significativa en la disminución de las complicaciones que se producen al padecer esta enfermedad.

Tras realizar la búsqueda bibliográfica, se observa que la mayoría de los artículos coinciden en que unos de los puntos fuertes en los que interviene enfermería a la hora de tratar esta patología, que también pueden ayudar a prevenirla son principalmente la dieta y el ejercicio.

Al desarrollar el Plan de Cuidados estandarizado, orientado a mujeres con DMG, y teniendo en cuenta que los principales aspectos a tratar por enfermería son la dieta y el ejercicio, los diagnósticos escogidos están incluidos dentro de la necesidad de alimentación/hidratación y la necesidad de actividad/ejercicio, principalmente. Aunque se cree conveniente prestar atención también a la necesidad de evitar peligros del entorno/seguridad.

De acuerdo con los diagnósticos escogidos, se han establecido unas actividades y cuidados encaminados a que las mujeres con esta patología puedan llevar una vida lo más saludable posible. Asimismo, también se les aportará una serie de conocimientos, que proporcionarán tranquilidad a la embarazada, y ayudarán a disminuir la ansiedad que se pueda producir. Todo lo nombrado anteriormente, irá encaminado a cumplir el objetivo principal, que consiste en disminuir las consecuencias producidas por esta patología, que cada día está afectando más a la sociedad.

Para finalizar, se cree conveniente hablar de las dificultades que se han presentado a la hora de realizar el trabajo, que han sido principalmente en lo referido al tratamiento médico. En los artículos encontrados había cierta controversia en cuanto a éste, por lo que sirvió de gran ayuda el argumento del facultativo especialista en endocrinología, ya que el profesional aclaró la duda mostrando lo que en su unidad prescriben a las mujeres con diabetes mellitus gestacional.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo 1: Tablas relacionadas con el diagnóstico, de elaboración propia4-6,11,18-21:

Criterio diagnóstico Cantidad de glucosa empleada Valores
O’Sullivan and Mahan 1º Test con 50 g

2º Test con 100 g

50g: si > 140 mg/dl se realiza el 2º test.

Test con 100 g:

  • Ayunas: 90 mg/dl
  • 1h: 165 mg/dl
  • 2h: 145 mg/dl
  • 3h: 125 mg/dl
NDDG 100g Ayunas: 105 mg/dl

1h: 190 mg/dl

2h: 165 mg/dl

3h: 145 mg/dl

Carpenter and Coustan 100g Ayunas: 95 mg/dl

1h: 180 mg/dl

2h: 155 mg/dl

3h: 140 mg/dl

WHO 1999 75g Ayunas : 126 mg/dl

2h: 140 mg/dl

Criterio reciente de IADPSG 75g Ayunas: 92 mg/dl

1h: 180 mg/dl

2h: 153 mg/dl

ADA 75g

100g

75g:

  • Ayunas: 95 mg/dl
  • 1h: 180 mg/dl
  • 2h: 155 mg/dl

100g :

  • Ayunas: 95 mg/dl
  • 1h: 180 mg/dl
  • 2h: 155 mg/dl
  • 3h: 140mg/dl
ADIPS 75g Ayunas: 5,5 mmol/L

2h: 8 mmol/L

ALAD 75g Ayunas: 100mg/dl

2h : 140 mg/dl

 

Abreviaciones: NDDG: National Diabetes Data Group; WHO: World Health Organization; IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups; ADA, American Diabetes Association; ADIPS: Australian Diabetes in Pregnancy Society ; ALAD: Latin American Diabetes Association.

 

País Cantidad de glucosa empleada Valores
México 1º Prueba de tamiz  50g

2º Prueba de dx  100g

Prueba de tamiz: >140 mg/dl en una hora.

Prueba de dx :

  • Ayuno: 95 mg/dl = 5,3 mmol/L
  • 1h : 180 mg/dl = 10 mmol/L
  • 2h : 155 mg/dl = 8,6 mmol/L
  • 3h : 140 mg/dl = 7,8 mmol/L
Argentina ADA Ayunas : 92 mg/dl

1h : 180 mg/dl

2h : 153 mg/dl

Venezuela 75g Ayunas : 92 mg/dl = 5.1 mmol/L

1h : 180 mg/dl = 10 mmol/L

2h : 153 mg/dl = 8,5 mmol/L

Brasil 75g Ayunas: 92 mg/dl

1h: 180 mg/dl

2h: 153 mg/dl

España Criterio NDDG

1º Prueba de tamiz  50g

2º Prueba de dx  100g

Ayunas : 105 mg/dl

1h: 190 mg/dl

2h: 165 mg/dl

3h: 145 mg/dl

 

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