Plan de cuidados de enfermería: paciente con hipertensión arterial.

AUTORES

1. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Carolina De La Cruz Doblado. Grado en Enfermería, Watford General Hospital, Reino Unido.
6. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Desarrollo de un plan de cuidados de enfermería de un paciente que acude a la consulta de enfermería, acompañado por su mujer. Explica que siente fuertes dolores de cabeza y mareos, también un intenso dolor en la pierna derecha, descrito según él “siento que me quema” y que a veces se inflama.

Se describe su valoración física, situación actual y tratamiento. Se desarrolla la historia de enfermería del paciente según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se identifican Diagnósticos de enfermería siguiendo terminología NANDA, estableciendo sus objetivos (NOC) y sus intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, hipertensión, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Description of a nursing care plan for a patient who came to the community nursing clinic. The patient has been recently suffering from severe headaches and dizziness, in addition to a burning sensation in the lower left limb that sometimes gets swollen.

The physical evaluation is described along with his actual situation and treatment. The care plan is designed following the Virginia Henderson’s description of the 14 basic needs. Nursing diagnosis are identified according with NANDA terminology and its goals (NOC) and interventions (NIC) are implemented accordingly.

 

KEY WORDS

Nursing, hypertension, care plan, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

La OMS define la tensión arterial como la presión que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias, que son grandes vasos por los que circula la sangre en el organismo. Se considera que la persona presenta hipertensión cuando su tensión arterial se encuentra por encima de los límites establecidos (140/90 mm Hg).¹

La Hipertensión Arterial (HTA) constituye una de las primeras causas de morbilidad en todo el mundo, especialmente en los países desarrollados. Tiene un gran impacto en nuestra sociedad, pues casi el 30% de la población mundial sufre de esta enfermedad, y sólo un 15% de ese total es conocedora de que sufre de hipertensión. Es denominada la “enfermedad silenciosa”, pues no suele producir signos ni síntomas hasta que progresa alarmantemente, pudiendo provocar la muerte.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a la consulta de enfermería acompañado por su mujer. Preocupado, explica que últimamente tiene fuertes dolores de cabeza y mareos, además de un intenso dolor en la pierna derecha, que describe como “bastante fuerte, y me quema”. A veces también se inflama.

DATOS CLÍNICOS:

Nombre: XXXXXX

Domicilio: Residente en Zaragoza provincia.

Nacionalidad: española.

Edad: 61 años.

Situación civil: Casado y tiene 2 hijos ya independientes.

Peso y talla: 162 cm, 87 kg.

IMC de 33,15 Obesidad tipo I.

Alergias: No conocidas.

Medicación: No se toma la medicación prescrita.

TA: 180/95 mm Hg.

FC: 78 lpm.

Saturación de O2: 94% (basal).

Ta: 36,5ºC.

Historial médico: A los 50 años sufrió una angina de pecho, debido a una arterioesclerosis miocárdica. A su ingreso se comprobó ECG compatible con IAM inferior realizándose fibrinólisis con TNK. Posteriormente, quedó asintomático sin volver a presentar angina. La evaluación posterior fue positiva no habiendo presentado ni arritmias ni dolor torácico alguno, a pesar de que su mujer nos comenta que no se está tomando la medicación prescrita. HTA. Altos niveles de colesterol y triglicéridos, sin pruebas desde su angina.

Fumador desde los 15 años, 20 cigarrillos diarios.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN:

Presenta respiración con crepitantes y sibilancias. Su mujer nos informa que ronca por las noches

bastante fuerte, sobre todo cuando se encuentra cansado. Se fatiga con bastante facilidad y

frecuencia, impidiéndole realizar ejercicios muy seguidos.

2. ALIMENTACIÓN:

Gran consumidor de carnes rojas y grasas saturadas. Condimenta sus comidas con abundante sal,

pues según él, “las comidas sin sal no le saben a nada”. Su mujer y sus hijos le insisten en que varíe

la dieta, pero él se muestra taciturno.

3. ELIMINACIÓN:

Deposiciones 1 vez al día. Su diuresis es también normal. No presenta problemas de diuresis debido

a su HTA.

4. MOVILIDAD:

Le cuesta realizar las actividades de la vida diaria, ya que se cansa con facilidad y le cuesta mucho

recuperarse. Su mujer le insiste en que haga deporte y salga a pasear, pero él prefiere quedarse en

el sofá de casa. Vida sedentaria, excepto en el cuidado de un pequeño huerto que posee en el

pueblo, al que visita una vez a la semana para su mantenimiento. Últimamente se ve bastante

limitado con los dolores en su pierna derecha, que él siente como inflamada y caliente.

5. DESCANSO:

Él dice dormir relativamente bien, pero su mujer se queja de los ronquidos a gran volumen. Nos

relata que tiene frecuentes periodos de sueño durante el día, refiriéndose a éstos como pequeñas

siestas. Su mujer está preocupada, ya que piensa que cualquier día puede tener un accidente con su

vehículo por causa del sueño.

6. VESTIMENTA:

Independiente, no necesita ayuda a la hora de vestirse y desvestirse.

7. TEMPERATURA CORPORAL:

Afebril. Conviene destacar que cuando tiene fiebre el remedio propuesto por el paciente es tomar una

buena copa de coñac y sudar en la cama.

8. HIGIENE/PIEL:

Su mujer refiere que no se asea adecuadamente, ya que siempre le da pereza. El paciente no tiene

problemas a la hora de asearse solo. Falta de higiene bucal manifestado por numerosas caries y

dientes que faltan. Piel áspera y curtida. Pierna derecha enrojecida y con algún edema, que

manifiesta que la sangre no llega correctamente.

9. EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO:

Es consciente de los peligros del entorno.

10. COMUNICACIÓN:

El paciente es consciente y se comunica sin ningún problema. La única limitación es la impuesta por

La fatiga y la respiración forzada que muestra cuando hace cualquier ejercicio o movimiento.

11. RELIGIÓN:

Católico practicante, todos los domingos va a misa con su mujer. Se desplaza, a pesar de

encontrarse a menos de 10 minutos andando.

12. TRABAJAR/ REALIZARSE:

Prejubilado. Se siente satisfecho aunque le gustaría estar más activo, pero no hace nada por

realizarlo, creemos que es solo una declaración de intenciones más que un deseo real. Los fines de

semana se va al huerto, en su vehículo, allí realiza el poco ejercicio físico que hace semanalmente.

13. OCIO Y TIEMPO LIBRE:

Tiene un huerto en el que cultiva hortalizas y al que acude semanalmente. También le gustaría

realizar alguna actividad más, pero su facilidad para fatigarse no se lo permite. Confiesa que le gusta

jugar al guiñote con sus amigos de toda la vida. No realiza ningún deporte.

14. CURIOSIDADES:

Le gusta jugar con sus amigos de toda la vida al guiñote en el bar. Durante la misma, además de café

toma algún licor, es muy buena actividad desde el punto de vista socializador, pero a su salud no le aporta ningún beneficio por su inmovilidad y la ingesta de alcohol y café.

 

DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENCIONES

00204: Perfusión tisular periférica ineficaz r/c interrupción flujo arterial y venoso, alto colesterol y

HTA, m/p dolores en pierna derecha, ardor e inflamación.

Resultados NOC:

[0401] Estado circulatorio.

Indicadores:

• 040105 Presión venosa central en el rango esperado.
• 040114 Equilibrio de aportes y pérdidas en 24 horas.

[0602] Hidratación.

Indicadores:

• 060201 Piel tersa.
• 060202 Membranas mucosas húmedas.
• 060211 Diuresis.

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• 110113 Piel intacta.
• 110107 Coloración ERE.
• 110104 Hidratación ERE.

[0407] Perfusión tisular: periférica.

Indicadores:

• 040716 Llenado capilar de los dedos de los pies.
• 040707 Coloración de la piel.

[0503] Eliminación urinaria.

Indicadores:

• 050301 Patrón de eliminación.

Intervenciones NIC:

[4150] Regulación hemodinámica.

Actividades:

• Reconocer la presencia de alteraciones en la tensión arterial.
• Observar la aparición de edemas periféricos.
• Vigilar el balance hídrico del paciente.

[4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividad:

• Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.

[4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

Actividades:

• Recomendar al paciente que abandone el hábito tabáquico.
• Medir Índice Tobillo-Brazo.

[6680] Monitorización de signos vitales.

Actividades:

• Controlar periódicamente la presión sanguínea, el pulso, la temperatura y el estado respiratorio, si procede.
• Observar si hay tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Observar si hay cianosis central o periférica.

[4130] Manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades:

• Control estricto de líquidos.
• Control de diuresis, para identificar la existencia de oliguria o anuria.
• Administrar diuréticos, si procede.

[4200] Terapia Intravenosa.

Actividades:

• Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados.
• Observar si hay sobrecarga de líquidos, y reacciones físicas (edema).

[3590] Vigilancia de la piel.

Actividad:

• Observar su color, calor, pulsos y textura, si hay inflamación y edema.

 

00047: Riesgo de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación.

Resultados NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• 110102 Sensibilidad ERE.
• 110103 Elasticidad ERE.
• 110104 Hidratación ERE.

[1902] Control del riesgo.

Indicadores:

• 190201 Reconoce el riesgo.
• 190219 Utiliza medidas de alivio.
• 190218 Utiliza medidas preventivas.
• 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.

[0602] Hidratación.

Indicadores:

• 060201 Piel tersa.
• 060202 Membranas y mucosas húmedas.

Intervenciones NIC:

[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
• Vigilar el color de la piel.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

[0407] Precauciones circulatorias.

Actividades:

• Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).

 

00001: Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo de nutrientes, falta de ejercicio, m/p obesidad.

Resultados NOC:

[1612] Control de peso.

Indicadores:

• 161201 Supervisa el peso corporal.
• 161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica.
• 161221 Alcanza peso óptimo.
• 161222 Mantiene peso óptimo.

[1004] Estado nutricional.

[100401) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Intervenciones NIC:

[1260] Manejo del peso.

[1100] Manejo de la nutrición.

[1160] Monitorización nutricional.

Actividades generales:

• Enseñar a la persona la relación entre ingesta de alimentos, el ejercicio, la pérdida y la ganancia de peso.
• Determinar peso corporal aceptable.
• Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios.
• Ofrecer comidas ligeras.

 

00168 Sedentarismo r/c hábitos de vida y bajo nivel de actividad física, obesidad, m/p poca

tolerancia al ejercicio.

Resultados NOC:

[0002] Conservación de la energía.

Indicadores:

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
• 000206 Mantiene una nutrición adecuada.

[2004] Forma física.

Indicadores:

• 200409 Índice de masa corporal (IMC).
• 200405 Ejercicio habitual.

[0005] Tolerancia a la actividad.

Indicadores:

• 000502 Frecuencia cardíaca ERE en respuesta a la actividad.
• 000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad.
• 000512 Fuerza.
• 000515 Presión arterial ERE en respuesta a la actividad.

Intervenciones NIC:

[4310] Terapia de actividad.

Actividades:

• Aconsejar al paciente para que escoja actividades coherentes con sus posibilidades físicas.
• Ayudar al paciente a explorar el significado personal de la actividad a realizar.

[0200] Fomento del ejercicio.

Actividades:

• Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
• Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios personalizado (en colaboración con un médico y fisioterapeuta).

[5612] Enseñanza: ejercicio.

Actividades:

• Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
• Ayudar al paciente a alternar períodos de descanso y actividad.
• Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento, progresivo y constante del ejercicio.

 

00148 Temor r/c informes de aumento de presión, m/p ansiedad y preocupación.

Resultados NOC:

[1404] Autocontrol del miedo.

Indicadores:

• 140403 Búsqueda de información para reducir el miedo.
• 140405 Planea estrategias para reducir el miedo.
• 140407 Uso de técnicas de relajación.

[1402] Control de la ansiedad.

Indicadores:

• 140204 Busca información para reducir la ansiedad.
• 140217 Controla la respuesta de ansiedad.
• 140218 Refiere disminución de estrés.

Intervenciones NIC:

[5230] Aumentar el afrontamiento.

[5270] Apoyo emocional.

[5510] Educación sanitaria.

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades generales:

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

 

EVALUACIÓN

1. FÁRMACOS:

Francisco parece que se toma la medicación y no tiene problemas de saltarse ninguna toma, según

nos cuenta su mujer. Se le realiza unos análisis de sangre tres semanas después y comprobamos que la TA sigue estando un poco elevada, aunque ha disminuido notoriamente desde la primera toma de tensión.

2. DIETA:

Se le derivó al nutricionista, que le ideó una dieta baja en grasas saturadas y carnes rojas, además de añadirle pescado y ácidos grasos omega 3, con el propósito no sólo de reducir su colesterol, sino de bajar de peso y evitar una futura diabetes. Nos comenta que sigue la dieta correctamente, puesto que su mujer también se ha puesto a dieta y le resulta más fácil. Ha perdido 5 kilos en 3 semanas, y su colesterol ha disminuido notoriamente. Ha reducido la ingesta de sal, incorporando sustitutivos. Sin embargo, nos comenta que no puede prescindir ni de su copa de coñac ni del café con los amigos. Le invitamos a que reduzca la dosis poco a poco. Su mujer nos comenta, orgullosa, que ha aprendido a cocinar.

3. EJERCICIO:

Sale a pasear con su mujer todas las mañanas, durante una hora, andando a paso firme. Nos comenta que al principio se sentía muy cansado, pero que poco a poco siente como ha mejorado su resistencia y ahora no se fatiga tanto como antes. Va a misa andando, y sigue cuidando de su huerto. Se le ve feliz, con ganas de realizar actividades, porque ya no se siente impotente al no poder hacer las cosas que quería.

4. HÁBITOS:

No ha conseguido dejar de fumar, pero sí ha reducido su dosis (10 cigarrillos/día). Su mujer nos cuenta que ha insistido mucho, pero que es muy difícil dado a su edad y que lleva desde muy joven con el hábito. Francisco nos comenta que lo está intentando poco a poco y que no desiste, pues ahora ve que puede conseguir las cosas y se lo propone. Confiamos en el paciente y de momento no le derivamos a ningún especialista para que deje el hábito de fumar. Se pone las medias compresoras con frecuencia. Se le ve más pulcro, su mujer nos comenta que, desde que empezó la dieta y vio resultados, parece otro.

 

CONCLUSIONES

La hipertensión arterial es una enfermedad con mucha prevalencia en nuestra sociedad. Se sabe que, desde el área de Enfermería, es vital prevenirla, mediante una dieta adecuada, ejercicio moderado y unos hábitos de vida saludables, que hacen que disminuya considerablemente la prevalencia a sufrir esta enfermedad. Desde Enfermería, se destaca el papel de enseñar a los pacientes la importancia de su prevención y tratamiento, fomentando el autocuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

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