AUTORES
- Ana López Lorente. Facultativo Especialista del Área Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Reboleria, Sector Zaragoza II. España.
- Marta Casaus Mairal. Facultativo Especialista del Área Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Luna, Sector Zaragoza I. España.
- Aranzazu Vicente Martínez. Enfermera Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria, Sector Zaragoza II. España.
- Eva María Samatán Ruiz. Facultativo Especialista del Área Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Villanueva, Sector Zaragoza I. España.
- Lorena Alba Hernández. FEA AP Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet, Sector Zaragoza II. España.
- Sara Chueca Sevil. Enfermera Hospital Miguel Servet, Sector Zaragoza II. España.
- María Alfaro Vicente. Facultativo Especialista del Área Medicina de Familia y Comunitaria. España.
RESUMEN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica de elevada prevalencia cuyo diagnóstico puede producirse en fases avanzadas de evolución, con cifras muy elevadas de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y síntomas de hiperglucemia. En estos casos, las principales guías de práctica clínica recomiendan el inicio precoz de insulinoterapia con el objetivo de revertir la glucotoxicidad y conseguir un control metabólico rápido.
Se presenta el caso de un varón de 52 años con antecedentes de hipertensión arterial e infarto agudo de miocardio que consultó en atención primaria por poliuria y polidipsia de dos semanas de evolución. La analítica mostró una glucemia basal de 300 mg/dL, HbA1c del 13 % y presencia de cuerpos cetónicos en orina. Se inició tratamiento con metformina e insulinización mediante pauta bolo-basal ajustada al peso corporal, junto con educación diabetológica estructurada y seguimiento intensivo por enfermería.
El inicio temprano de insulinoterapia en pacientes con hiperglucemia grave permite mejorar el control glucémico, reducir la glucotoxicidad y prevenir complicaciones agudas. La coordinación entre medicina y enfermería facilita la educación terapéutica, el ajuste progresivo de las dosis de insulina y el seguimiento estrecho durante las primeras semanas tras el diagnóstico. La atención primaria constituye el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz y el tratamiento inicial de la DM2 con HbA1c elevada.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus tipo 2, atención primaria, insulinoterapia, hemoglobina glucosilada, educación terapéutica, enfermería.
ABSTRACT
Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is a highly prevalent chronic disease that is frequently diagnosed at an advanced stage, with markedly elevated glycated hemoglobin (HbA1c) levels and symptomatic hyperglycemia. Current clinical practice guidelines recommend early insulin therapy in these patients to reverse glucotoxicity and achieve rapid glycemic control.
A 52-year-old man with a history of hypertension and previous myocardial infarction is presented to primary care with a two-week history of polyuria and polydipsia. Laboratory tests revealed a fasting plasma glucose of 300 mg/dL, HbA1c of 13%, and ketonuria. Treatment with metformin and weight-adjusted basal-bolus insulin therapy was initiated, together with structured diabetes education and close nursing follow-up.
Discussion: Early insulin initiation in newly diagnosed patients with severe hyperglycemia provides rapid metabolic control and reduces glucotoxicity. Multidisciplinary management involving physicians and primary care nurses improves treatment adherence, facilitates insulin dose adjustment and enhances patient safety during the first weeks after diagnosis. Primary care plays a pivotal role in the early diagnosis and intensive management of patients with newly diagnosed T2DM and severe hyperglycemia.
KEY WORDS
Type 2 diabetes mellitus, primary health care, insulin therapy, glycated hemoglobin, diabetes education, nursing.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye una de las enfermedades crónicas con mayor impacto sanitario debido a su elevada prevalencia y a la importante carga de morbimortalidad cardiovascular asociada. Se estima que más de 500 millones de personas viven actualmente con diabetes en todo el mundo y que esta cifra continuará aumentando durante las próximas décadas como consecuencia del envejecimiento poblacional, el incremento de la obesidad y el sedentarismo¹. En España, la prevalencia estimada supera el 14 % en la población adulta, existiendo un porcentaje considerable de pacientes sin diagnosticar².
El diagnóstico de la DM2 suele producirse de forma tardía, cuando ya existe un deterioro importante de la función de la célula β pancreática. Como consecuencia, no es infrecuente que algunos pacientes debuten con cifras muy elevadas de glucemia e incluso con síntomas cardinales de hiperglucemia, como poliuria, polidipsia, pérdida de peso o cetosis. En estas situaciones, la persistencia de una hiperglucemia mantenida favorece un estado de glucotoxicidad que dificulta la recuperación de la secreción endógena de insulina y aumenta el riesgo de complicaciones agudas y crónicas³.
Las recomendaciones más recientes de la American Diabetes Association (ADA), del consenso conjunto ADA/European Association for the Study of Diabetes (EASD) y de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS) establecen que los pacientes con HbA1c superior al 10 %, glucemias superiores a 300 mg/dL o presencia de síntomas catabólicos deben iniciar tratamiento con insulina desde el momento del diagnóstico, con el objetivo de revertir rápidamente la glucotoxicidad y conseguir un adecuado control metabólico4-6.
Además del tratamiento farmacológico, la educación terapéutica constituye un pilar fundamental en el manejo inicial de la enfermedad. La enseñanza sobre alimentación saludable, actividad física, técnica de administración de insulina, autocontrol glucémico y reconocimiento precoz de las hipoglucemias mejora la adherencia terapéutica y favorece la autonomía del paciente. En este contexto, la enfermería de atención primaria desempeña un papel esencial, participando activamente tanto en la educación diabetológica como en el seguimiento clínico y en la detección precoz de posibles complicaciones⁷.
El presente artículo describe el abordaje de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 de nuevo diagnóstico y descompensación hiperglucémica grave atendido en un centro de salud, revisando la evidencia científica que respalda la insulinización precoz y destacando la importancia del seguimiento multidisciplinar en atención primaria.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 52 años que acudió a consulta de atención primaria por un cuadro de poliuria y polidipsia de aproximadamente dos semanas de evolución, acompañado de aumento de la sed y sensación de cansancio progresivo. El paciente negaba fiebre, infecciones recientes, dolor torácico, disnea o pérdida ponderal llamativa. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial e infarto agudo de miocardio, encontrándose en tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico 100 mg/día, bisoprolol 2,5 mg/día, atorvastatina 80 mg/día y ramipril 2,5 mg/día. Como antecedente familiar refería diabetes mellitus tipo 2 en su madre.
En la exploración física presentaba obesidad, con buen estado general, normohidratación y constantes hemodinámicas dentro de la normalidad. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal no mostraron hallazgos patológicos de interés.
Ante la sospecha clínica de debut diabético se solicitó una analítica urgente, que mostró una glucemia plasmática basal de 300 mg/dL, una hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 13 % y presencia de cuerpos cetónicos en orina, sin datos de acidosis metabólica. Estos hallazgos fueron compatibles con un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 de debut con descompensación hiperglucémica grave.
Considerando la elevada HbA1c, la hiperglucemia sintomática y la cetonuria, se decidió iniciar tratamiento intensivo desde el momento del diagnóstico, siguiendo las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica. Se pautó metformina 850 mg cada 12 horas y se asoció insulinoterapia mediante pauta bolo-basal.
La dosis total diaria de insulina se calculó en 0,5 unidades/kg/día para un peso aproximado de 90 kg, distribuyéndose en 22 unidades de insulina basal y bolos de insulina rápida antes de las principales comidas (4 unidades antes del desayuno, 8 unidades antes de la comida y 6 unidades antes de la cena). Se estableció un protocolo de ajuste de dosis cada 48-72 horas en función de los perfiles glucémicos capilares, priorizando la seguridad del paciente y la prevención de episodios de hipoglucemia.
Durante la misma consulta se realizó educación diabetológica individualizada. Se explicó al paciente la naturaleza de la enfermedad, los objetivos del tratamiento y la importancia de mantener un adecuado control glucémico para prevenir complicaciones a corto y largo plazo. Asimismo, se proporcionaron recomendaciones sobre alimentación saludable, reducción del consumo de azúcares simples, distribución de hidratos de carbono, pérdida ponderal progresiva y práctica regular de ejercicio físico adaptado a su situación clínica.
Como parte del estudio inicial se solicitó retinografía para el cribado de retinopatía diabética y se programó la determinación de microalbuminuria y función renal en revisiones posteriores, siguiendo el protocolo habitual de valoración de complicaciones microvasculares.
El seguimiento posterior del paciente fue coordinado entre medicina y enfermería de atención primaria. En la consulta de enfermería se entregó un glucómetro y se instruyó al paciente en la realización de controles glucémicos capilares antes de las comidas y al acostarse, registrando los resultados en un cuaderno de autocontrol.
Durante esta consulta también se enseñó la técnica correcta de administración de la insulina, incluyendo la preparación del dispositivo, la rotación de las zonas de inyección, la conservación adecuada de los dispositivos de insulina y las medidas para evitar lipodistrofias. Además, se revisó el reconocimiento precoz de los síntomas de hipoglucemia y la actuación recomendada mediante la denominada «regla del 15», reforzando la importancia de disponer siempre de hidratos de carbono de absorción rápida.
Durante la primera semana tras el diagnóstico se realizaron contactos telefónicos y consultas presenciales para revisar los perfiles glucémicos, resolver dudas relacionadas con la administración del tratamiento y valorar la tolerancia a la metformina. Este seguimiento permitió realizar pequeños ajustes de la pauta de insulinoterapia de acuerdo con las glucemias capilares registradas por el paciente, manteniendo en todo momento una evolución clínica favorable.
El paciente mostró una adecuada comprensión del tratamiento y una buena adherencia tanto a la insulinoterapia como a las recomendaciones higiénico-dietéticas. No presentó episodios de hipoglucemia grave ni otras complicaciones durante los primeros días de seguimiento. Las glucemias capilares mostraron una tendencia descendente progresiva, reflejando una respuesta favorable al tratamiento instaurado y permitiendo continuar con la estrategia terapéutica prevista hasta la primera revisión médica programada.
DISCUSIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular y de enfermedad renal crónica a nivel mundial. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, un porcentaje significativo de pacientes continúa diagnosticándose en fases avanzadas de la enfermedad, cuando la hiperglucemia mantenida ha provocado una importante glucotoxicidad y comienzan a aparecer complicaciones microvasculares y macrovasculares. Este hecho pone de manifiesto la importancia del diagnóstico precoz y de la actuación inmediata desde atención primaria.
El paciente presentado reunía varios criterios que justificaban el inicio de insulinoterapia desde el momento del diagnóstico: glucemia superior a 300 mg/dL, HbA1c del 13 %, presencia de sintomatología cardinal y cetonuria. Tanto la American Diabetes Association (ADA) como la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS) recomiendan iniciar tratamiento con insulina cuando la HbA1c es superior al 10 %, la glucemia supera los 300 mg/dL o existen manifestaciones de catabolismo, ya que en estas situaciones la probabilidad de alcanzar un adecuado control glucémico únicamente con fármacos no insulínicos es reducida1-3.
La insulinización precoz permite disminuir rápidamente la glucotoxicidad, mejorar la función residual de la célula β pancreática y aliviar los síntomas derivados de la hiperglucemia. Diversos estudios han demostrado que el control intensivo durante las fases iniciales de la enfermedad se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares y a un mejor control metabólico a largo plazo. Aunque la insulinoterapia puede simplificarse posteriormente, su utilización inicial constituye una estrategia eficaz y segura en pacientes con debut hiperglucémico grave.
En el caso presentado se optó por una pauta bolo-basal ajustada al peso corporal, estrategia ampliamente recomendada para reproducir de la forma más fisiológica posible la secreción de insulina. La combinación de una insulina basal junto con bolos prandiales permite controlar tanto la glucemia en ayunas como las elevaciones posprandiales, facilitando además ajustes progresivos individualizados según los perfiles glucémicos obtenidos durante el seguimiento.
No obstante, el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ha experimentado una evolución significativa durante los últimos años. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, como el descrito en este caso, las guías actuales recomiendan valorar precozmente la incorporación de un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o de un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), independientemente del nivel de HbA1c, debido al beneficio demostrado en la reducción de eventos cardiovasculares y renales. Una vez conseguida la estabilidad metabólica, estos tratamientos podrían incorporarse para optimizar el pronóstico cardiovascular del paciente y permitir, en muchos casos, una reducción progresiva de las necesidades de insulina2-4.
Otro aspecto destacable es el papel desempeñado por la enfermería de atención primaria. La evidencia científica demuestra que los programas estructurados de educación diabetológica mejoran la adherencia terapéutica, reducen los errores en la administración de insulina y favorecen un mejor control glucémico. La enseñanza de la técnica de inyección, el manejo del glucómetro, el reconocimiento precoz de las hipoglucemias y el refuerzo de las medidas higiénico-dietéticas constituyen intervenciones esenciales durante las primeras semanas tras el diagnóstico.
En este caso, el seguimiento estrecho realizado mediante consultas presenciales y contactos telefónicos permitió resolver dudas de forma precoz, reforzar la educación sanitaria y realizar ajustes individualizados de la pauta de insulinoterapia. Este modelo asistencial refleja el valor de la coordinación entre medicina y enfermería en atención primaria y pone de manifiesto que un abordaje multidisciplinar puede mejorar la seguridad del paciente y favorecer la consecución de los objetivos terapéuticos.
CONCLUSIONES
El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con cifras muy elevadas de HbA1c requiere una actuación precoz e intensiva. La insulinización inicial constituye una estrategia eficaz para revertir la glucotoxicidad y conseguir un rápido control metabólico en pacientes con hiperglucemia grave o sintomática.
La atención primaria dispone de los recursos necesarios para realizar un abordaje integral de estos pacientes. La coordinación entre medicina y enfermería facilita el inicio seguro del tratamiento, mejora la educación terapéutica y favorece la adherencia durante las primeras semanas tras el diagnóstico.
El presente caso pone de manifiesto la importancia del seguimiento multidisciplinar y del uso de estrategias terapéuticas basadas en la evidencia científica para optimizar el control glucémico y reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2.
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