Proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso clínico real en el servicio de urgencias y emergencias

AUTORES

1. Rocío Gordo Ara. (HUMS) Zaragoza.
2. Andrea Abajo Rubio. (HCU) Zaragoza.
3. Daría Albizu Monleón. (C.S Delicias Sur) Zaragoza.
4. Clara Palacio López. (HCU) Zaragoza.
5. Inés Fraj Lázaro. (HUMS) Zaragoza.
6. Beatriz Ballestin. Asensio (HCU) Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de [00038] Riesgo de traumatismo físico, [00013] diarrea y [00025] riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería, caída, traumatismo craneoencefálico, deterioro cognitivo.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan that is carried out in the emergency department on the arrival of a patient after cardiorespiratory arrest. During the nursing interview, the 14 needs of V. Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of risk of physical trauma, diarrhea and risk of fluid volume imbalance are worked on. Objectives and interventions to be followed during their stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Nursing diagnoses, standardized nursing terminology, fall, traumatic brain injury, cognitive impairment.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”

Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de medicina interna del Hospital Miguel Servet.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un hombre de 88 años de edad, con deterioro cognitivo avanzado, dependiente para las ABVD, vive con su mujer. El paciente ha notado un mareo y se ha desplomado al suelo, provocando un TCE leve. También acude por cuadro de insuficiencia renal aguda.

Paciente con diarreas desde hace 5 días sin productos patológicos, afebril en todo momento.

Motivo de la consulta: TCE leve e insuficiencia renal aguda.

Antecedentes:

• Deterioro cognitivo.
• Bloqueo de la rama derecha.

 

Exploración:

• Toma de constantes: TA: 125/58 mmHg, FC: 115 l.p.m., Sat O%: 92% y Tº: 36.80ºC.
• Exploración neurológica: Glasgow 4-5-6, pupilas isocóricas y normorreactivas. Exploración de pares craneales normales. Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal.
• Auscultación cardiaca: Sin soplos, ruidos tenues.
• Auscultación pulmonar: Sin ruidos sobreañadidos.
• Exploración de abdomen: blando sin palpación de masas.
• AS.
• TC cerebral: no signos de lesión encefálica traumática.
• PA tórax: sin alteraciones.
• AP pelvis: sin alteraciones.
• ECG: bloqueo de rama derecha ya presente en electros previos.
• Ecografía abdominal: Sin hallazgos.

 

VALORACIÓN

Tras los resultados de las pruebas de imagen y de función respiratoria, el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

Paciente sin dificultades respiratorias aparentes. Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno normales. Monitorizar la función respiratoria regularmente.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

Paciente con antecedentes de diarrea prolongada, lo que sugiere deshidratación y posibles desequilibrios electrolíticos. Valorar estado de hidratación y realizar pruebas de laboratorio (electrolitos, función renal). Administrar líquidos intravenosos según protocolo médico.

Necesidad de eliminar los desechos:

Diarrea persistente durante 5 días. Posible hipovolemia e insuficiencia renal aguda prerrenal. Monitorizar la diuresis y balance hídrico. Evaluar la necesidad de administrar medicación antidiarreica.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Mareos con caída al suelo y TCE leve indican posible debilidad y desequilibrio. Evaluar riesgo de caídas. Proporcionar asistencia para la movilización y mantener una postura segura.

Necesidad de descansar y Dormir:

Posible alteración del sueño debido a malestar general y síntomas asociados. Promover un entorno tranquilo y cómodo para facilitar el descanso. Evaluar necesidad de analgesia o sedación leve.

Necesidad de Vestirse y desvestirse:

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse debido a la debilidad general y el riesgo de caídas. Proporcionar asistencia en estas actividades y asegurar que la ropa sea cómoda y fácil de manipular.

Necesidad de Mantener la temperatura corporal:

Afebril. No se presentan problemas evidentes con la temperatura corporal. Continuar monitorizando la temperatura para detectar posibles cambios.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

Puede requerir asistencia para mantener la higiene personal debido a la debilidad y el riesgo de caídas. Ayudar con la higiene personal y asegurarse de que el paciente esté limpio y cómodo.

Necesidad de evitar los peligros y daños:

Riesgo de caídas debido a mareos y debilidad. TCE leve como resultado de una caída previa. Implementar medidas de seguridad para prevenir caídas y otras lesiones. Evaluar la necesidad de supervisión constante.

Necesidad de comunicarse:

Es capaz de comunicarse, pero puede sentirse ansioso o preocupado debido a su estado de salud. Proporcionar apoyo emocional y asegurarse de que el paciente tenga oportunidades para expresar sus preocupaciones y necesidades.

PLANIFICACIÓN

• Monitorizar los signos vitales, balance hídrico y función renal.
• Administrar líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y sueroterapia con bicarbonato para corrección de la IRA.
• Vigilar la consistencia y cantidad de heces, aplicar dieta astringente.
• Implementar medidas para prevenir caídas y lesiones adicionales.
• Ofrecer apoyo psicológico y mantener una comunicación abierta con el paciente y su familia.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA, DIAGNOSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOS Y NIC^1-3

[00038] Riesgo de traumatismo físico relacionado con disfunción cognitiva.

NOC:

[1912] Caídas: Número de veces que un individuo se cae.

NIC:

[6490] Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.

 

NIC:

[6460] Manejo de la demencia: Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado confusional crónico.

Actividades:

• Incluir a los familiares en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado.
• Determinar las expectativas conductuales adecuadas para el estado cognitivo del paciente.

 

[00013] Diarrea relacionada con enfermedades gastrointestinales, manifestada por deshidratación.

NOC:

[2109] Nivel de malestar: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

NIC:

[1610] Baño: limpieza corporal con fines de relajación, limpieza y curación.

Actividades:

• Ayudar con la ducha en silla, bañera, ducha de pie o baño sentado, según corresponda o se desee.
• Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.

 

NIC:

[0840] Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

 

[00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado con alteración de la ingesta de líquidos.

NOC:

[1015] Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y diferir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

NIC:

[1050] Alimentación: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por sí mismo.

Actividades:

• Identificar la dieta prescrita.
• Proporcionar una analgesia adecuada antes de las comidas, según corresponda.

 

NIC:

[2304] Administración de medicación oral: Preparación y administración de medicamentos por la boca.

Actividades:

• Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
• Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
2. Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
3. Butcher H.K.., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.