Plan de cuidados de enfermería: paciente neonato que presenta distrés respiratorio. Caso clínico

12 abril 2023

AUTORES

  1. Leyre Aznar Sánchez. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Miguel Gaudioso Julian. Enfermero de Medicina Interna en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Raquel Alonso Arqued. Enfermera de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Beyatriz Martin Garcia. Enfermera de Tocología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Guillermo Burguete Nuño. Enfermero de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El síndrome de distrés respiratorio es una afección común en un neonato prematuro, que aunque con menos frecuencia, también se puede presentar en recién nacidos a término. Este síndrome, que constituye la causa principal de morbi-mortalidad infantil, comprende un conjunto de patologías con clínica predominante respiratoria1,2.

El síndrome aparece inmediatamente después del parto o unas horas postparto y su gravedad está asociada con la etiología y con la situación de los gases sanguíneos que presente el paciente2,3.

En este artículo se expone el caso clínico de una recién nacida de 39+4 semanas de gestación que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos de neonatología por distrés respiratorio. Se presenta la valoración de enfermería realizada según las 14 necesidades de Virginia Henderson y los diagnósticos enfermeros más representativos del caso, con sus objetivos principales y sus intervenciones en base a la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Distrés respiratorio, neonatos, Enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Respiratory distress syndrome is a common condition in a premature neonate, which, although less frequently, can also occur in full-term newborns. This syndrome, which is the main cause of infant morbidity and mortality, comprises a group of pathologies with predominantly respiratory symptoms1,2.

The syndrome appears immediately after delivery or a few hours postpartum and its severity is associated with the etiology and with the situation of the blood gases that the patient presents2,3.

This article presents the clinical case of a newborn of 39+4 weeks of gestation who is admitted to the Neonatology Intensive Care Unit due to respiratory distress. The nursing assessment carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs and the most representative nursing diagnoses of the case is presented, with its main objectives and its interventions based on the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

KEY WORDS

Respiratory distress, neonates, Nursing, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente recién nacida de 39+4 semanas de gestación tras parto eutócico con ventosa en el quirófano, presenta líquido amniótico teñido. La valoración del Apgar da un resultado de 7 al primer minuto y de 10 a los 5 minutos.

La madre de 40 años y el padre de 38 ambos están sanos y la hermana de 6 también. No hay constancia de enfermedades hereditarias, ni abortos previos, ni consanguinidad. La evolución del embarazo ha sido controlada y las ecografías prenatales son normales sin consumo de tóxicos durante la gestación.

La paciente sube al despertar donde comienza a aumentar el trabajo respiratorio y las necesidades de FiO2 hasta 29%. Presenta normoventilación bilateral, taquipnea y tiraje subcostal e intercostal. Se realiza gasometría capilar para controlar los parámetros respiratorios sanguíneos obteniendo: pH 7’29, pCO2 33, gluc 135, lact 11’7. Se inicia la nutrición con la administración de 10cc de leche de banco por sonda nasogástrica (SNG). A la hora con una FiO2 en incubadora de 30% y una Sat O2 en torno a 75%. se extrae otra gasometría capilar obteniendo: pH 7’36, pCO2 37, gluc 63, lact 5’6.

Por persistencia del distrés respiratorio, se decide ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCI NN), previamente se extraen marcadores de infección con hemograma y se cursa radiografía de tórax.

A la llegada a la UCI, presenta llanto vigoroso con trabajo respiratorio. Se coloca el soporte respiratorio CPAP (continuous positive airway pressure, presión positiva continua en la vía aérea) con cánulas y los siguientes parámetros para saturaciones en torno a 94%: PEEP 5-6 mbar, FiO2 40%, Flujo 8 litros por minuto. Seguidamente se canaliza un catéter epicutáneo en la extremidad superior izquierda y se inicia la antibioterapia pautada con ampicilina y gentamicina. Se le deja en dieta absoluta para no empeorar el distrés. Se informa a los padres y se les proporciona un tríptico con la información básica sobre la UCI.

A las 2 horas del ingreso en la unidad, se cambia el modo de la CPAP a SNIPPV (la máquina reconoce los esfuerzos espiratorios del paciente y manda un PIP de presión en cada respiración reconocida), el cual permite el cambio de cánulas a mascarilla. También se le coloca una sonda nasogástrica (SNG) del número 6, que se utiliza para descomprimir el estómago extrayendo 8 cm de contenido sucio y 10 cm de aire. Se deja la sonda abierta modo “chimenea”.

Pasadas unas horas, se la observa más tranquila, pero continua con el trabajo respiratorio y con la FiO2 de 40% obteniendo una saturación de 92%. Además para conseguir alcanzar la PEEP pautada se cierra la boca con la ayuda de una gasa rodeando la cabeza.

 

CONSTANTES VITALES:

  • FC: 162 latidos por minuto.
  • Saturación de O2: 90%.
  • FR: 96 respiraciones por minuto.
  • TA: 73/38 mmHg.
  • Temperatura: 37.5°C.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN: presenta dificultad para respirar con trabajo respiratorio. Necesita soporte respiratorio CPAP en modo SINPPV+BU (FiO2 40%, Flujo 8 lx’, PEEP 5-6, Finsp+3s) para mantener saturaciones de entre 90-94%. Se realiza control de parámetros metabólicos y respiratorios, mediante la extracción y el análisis de sangre capilar.

En decúbito prono mejora la saturación de O2. Por su anatomía requiere de una leve hiperextensión del cuello.

2. ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN: es completamente dependiente para la necesidad de la alimentación. Porta una sonda nasogástrica utilizada para la extracción de líquido y gases gástricos las primeras 48 horas, a continuación se inicia la nutrición enteral (3 tomas de 5cc y 5 tomas de 10cc y de ahí en aumento paulatinamente).

Al nacer su peso es de 2.980gr y su talla de 47’4 cm.

3. ELIMINACIÓN: dependiente, presenta incontinencia fecal y urinaria. Se realiza control de diuresis (se pesan los pañales) y de deposición (se apunta la cantidad). Realiza tránsito meconial a las 10 horas de vida (hdv) y la diuresis a la llegada a la UCI está iniciada, pero por ser escasa se administra una carga de suero fisiológico a las 12 hdv. Posteriormente también requiere un bolo de furosemida.

4. MOVILIZACIÓN: dependiente. Movimientos corporales espontáneos, tonalidad adecuada y reflejos presentes. Sale de la cuna a brazos de los padres. Se le realizan cambios posturales y cambios del tamaño de mascarillas variando así el punto de apoyo para evitar UPP.

5. REPOSO/SUEÑO: es muy activa, duerme como máximo 3 horas seguidas. Presenta un llanto vigoroso que cuesta calmar en ocasiones si no se coge en brazos y se administra sacarosa oral.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: dependiente.

7. TERMORREGULACIÓN: febrícula en el momento del ingreso que cede posteriormente. Con ayuda de la cuna térmica y posteriormente de arroparla, consigue mantener la temperatura dentro de los límites de la normalidad.

8. HIGIENE/PIEL: es dependiente. Las 48 primeras horas de vida no se realiza aseo general, sólo se lavan los ojos, la boca y los genitales, después se realiza el aseo de arriba abajo con agua filtrada.

9. SEGURIDAD: dependiente. Presenta riesgo de infección y lesiones dérmicas y riesgo de dependencia hospitalaria.

10. COMUNICACIÓN: dependencia

11. CREENCIAS Y VALORES: no se ve afectada, pues los progenitores no han mostrado ninguna creencia o valor específico que interfiera con el tratamiento y cuidado administrado.

12 TRABAJAR/REALIZARSE: no aplicable.

13. OCIO: no aplicable.

14. APRENDER: no aplicable4.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases relacionado con pH arterial anormal manifestado por desequilibrio ventilación-perfusión.
    • NOC [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base.
      • Indicadores:
        • Frecuencia respiratoria.
        • Ritmo respiratorio.
        • Sodio sérico.
        • Potasio sérico.
        • Cloruro sérico.
        • Calcio sérico.
        • Magnesio sérico.
        • pH sérico.
        • Albúmina sérica.
        • Creatinina sérica.
        • Bicarbonato sérico.
        • Nitrógeno ureico sanguíneo.
        • Glucosa sérica.
        • Hematocrito sérico.
    • NIC [1913] Manejo del equilibrio acidobásico: acidosis respiratoria.
      • Actividades:
        • Mantener la vía aérea permeable.
        • Mantener la vía aérea limpia (p. ej., aspiración, inserción o mantenimiento de una vía aérea artificial, fisioterapia respiratoria y tos-respiración profunda), según corresponda.
        • Monitorizar el patrón respiratorio.
        • Mantener un acceso i.v. permeable.
        • Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acidobásico (p. ej., gasometría arterial, niveles urinarios y séricos), según corresponda.
        • Mantener el soporte ventilatorio y la permeabilidad de la vía aérea en presencia de acidosis respiratoria y de elevación del nivel de PaCO2, según corresponda.
        • Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
        • Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise.
        • Colocar al paciente en una posición tal que promueva una concordancia óptima ventilación-perfusión (pulmones hacia abajo, prono, semi-Fowler), según corresponda.
        • Controlar el trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, uso de músculos accesorios y diaforesis).
        • Establecer con los visitantes un régimen de visitas limitado para permitir períodos de descanso adecuados y así reducir el compromiso respiratorio, si está indicado.

 

  • NANDA [00288] Riesgo de lesión por presión neonatal relacionado con carga mecánica sostenida.
    • NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
      • Indicadores:
        • Temperatura de la piel.
        • Hidratación.
        • Pigmentación anormal.
        • Transpiración.
        • Textura.
        • Grosor.
        • Perfusión tisular.
        • Integridad de la piel.
        • Lesiones cutáneas.
        • Lesiones de la mucosa.
        • Eritema.
        • Palidez.
        • Necrosis.
        • Induración.
    • NIC [1750] Cuidados perineales.
      • Actividades:
        • Ayudar con la higiene.
        • Mantener el periné seco.
        • Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
        • Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc, vaselina), si procede.
    • NIC [1610] Baño.
      • Actividades:
        • Ayudar con la ducha en silla, bañera, baño con paciente encamado, ducha de pie o baño de asiento, según corresponda o se desee.
        • Lavar el cabello, si es necesario y se desea.
        • Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.
        • Ayudar con el cuidado perineal, si es necesario.
        • Realizar el lavado de los pies, si es necesario.
        • Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
        • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
    • NIC [6540] Control de infecciones.
      • Actividades:
        • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
        • Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
        • Limitar el número de visitas, según corresponda.
        • Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
        • Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
        • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
        • Poner en práctica precauciones universales.
        • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
        • Usar guantes estériles, según corresponda.
        • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
        • Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
        • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
        • Fomentar el reposo.
        • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

  • NANDA [00058] Riesgo de deterioro de la vinculación relacionado con la afección del niño impide la iniciación eficaz del contacto parental.
    • NOC [1500] Lazos afectivos padres-hijo.
      • Indicadores:
        • Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante.
        • Mantienen al lactante cerca de ellos.
        • Tocan, acarician y dan palmaditas al lactante.
        • Besan al lactante.
        • Sonríen al lactante.
        • Utilizan el contacto ocular.
        • Hablan al lactante.
        • Responden a las señales del lactante.
        • Consuelan/tranquilizan al lactante.
        • El lactante mira a los padres.
        • El lactante responde a las señales de los padres.
        • El lactante busca la proximidad de los padres.
        • Sostienen al lactante para alimentarle.
    • NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
      • Actividades:
        • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
        • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
        • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
        • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
        • Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
        • Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
        • Escuchar con atención.
        • Reforzar el comportamiento, según corresponda.
        • Crear un ambiente que facilite la confianza.
        • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
        • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
        • Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Holguin Reyes Y.K., Rosas Romero S.M. Cuidados de Enfermería frente a neonatos con Distrés respiratorio en Unidad de Cuidados Intensivos. Repositorio Institucional de la Universidad de Guayaquil [Internet]. 2017 [citado el 17 de enero de 2023]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/34655
  2. Moro Serrano M. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de neonatología en pediatría [Internet]. España: Asociación Española de Pediatría; 2002 [citado el 26 de enero de 2023]. Disponible en: http://acceso.siweb.es/content/980129/Neonatologia_completo_.pdf#page=262
  3. García Lago M.G., Medranda Cano K.J., Faubla Zambrano M.S., et al. Riesgos del síndrome de distrés respiratorio en recién nacidos. RECIAMUC [Internet] 16 junio 2021 [citado el 26 de enero de 2023]; 5(2):172-80. Disponible en: https://www.reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/666
  4. Jimeno Sánchez G., Zalduendo Ferrer L., Sancho Sarria I., et al. Plan de cuidados de enfermería de una recién nacida prematura ingresada en la UCI Neonatal [Internet]. Revista médica Ocronos; 23 de diciembre de 2021 [citado el 13 de enero de 2023]. Disponible en: https://revistamedica.com/plan-cuidados-enfermeria-recien-nacida-prematura/
  5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 21 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos