Caso clínico: paciente de 58 años con insuficiencia cardiaca, plan de cuidados enfermero. Educando para la salud.

AUTORES

1. Pablo Bellostas Muñoz. Ginecología, Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez.
2. Raúl Pablo Gormaz. Reanimación Anestesia, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Daniel Marro Hernández. Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Antonio García Ruiz. Quirófano, Hospital de Barbastro.
5. Leyre Ezpeleta Esteban. Quirófano, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Mariana Paz Coll Ercilla. Reanimación anestesia, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Introducción: La base de todo paciente con insuficiencia cardiaca congestiva es que tienen comprometido el llenado o la eyección de sangre a nivel ventricular. Es la limitación funcional la que permite su diagnóstico precoz, pero pueden presentar diversidad de síntomas como disnea, retención hídrica etc. que suelen culminar con una hospitalización.

El elemento desafiante es conseguir romper con las conductas perjudiciales integradas en los hábitos de los pacientes e instaurar otros estilos de vida saludables. Por ello es pilar fundamental que el paciente adquiera los conocimientos para promover el autocuidado, reduciendo las tasas de reingreso hospitalario y de desarrollar dependencia funcional.

Se utilizó el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NOC, NIC.

Desarrollo: Se presenta el caso clínico de un varón de 58 años que ingresó diagnosticado de insuficiencia cardiaca con multitud de factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares. Con multitud de hábitos de vida insalubres, tras 54 días de ingreso y una importante carga de educación para la salud fue dado de alta.

Conclusiones: Se vio muy buena respuesta por parte del paciente con una educación para la salud, directa sencilla y recalcando conceptos clave; y estrategias sencillas y funcionales que el paciente pueda aplicar a su vida diaria. Pero el último eslabón en la evaluación del paciente lo ocupa el/la enfermero/a de atención primaria que será quien podrá evaluar con precisión si realmente el paciente integró los hábitos de vida saludables y mejoró su capacidad de autocuidado.

PALABRAS CLAVE

Heart failure, self-care, nursing care.

ABSTRACT

Introduction: The basis of all patients with congestive heart failure is that they have comprimised fillingo rejection o blood at the ventricular level. It is the functional limitation that allows early diagnosis, but they can present a variety of symptoms such as dyspnea, fluid retention etc. Usually culminating in hospitalization. The challenging element is to be able to break with the harmful behaviors integrated in the habits of the patients and establish other healthy lifestyles. For this reason, it is a fundamental pillar that the patient acquires the knowledge to promote self-care, reducing hospital readmission rates and developing functional dependency. The model of the 14 needs of Virginia Henderson and the NANDA, NOC, NIC taxonomies were used.

Development: The clinical case of a 58-year-old man who was admitted with a diagnosis of heart failure with multiple risk factors and cardiovascular history is presented. With a multitude of unhealthy lifestyle habits, after 54 days of hospitalization and an important burden of health education, he was discharged.

Conclusions: A very goodresponse was seen on the part of the patient with a simple direct health education and emphasizing key concepts; and simple and functional strategies that the patient can apply to their daily life. But the last link in the evaluation of the patient is occupied by the primary care nurse who will be the one who will be able to accurately assess whether the patient has really integrated healthy lifestyle habits and improved their self-care capacity.

KEY WORDS

Heart failure, self-care, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Se puede definir la Insuficiencia cardiaca (IC) como un síndrome que es resultado de la alteración del corazón (cualquiera de sus capas) o grandes vasos, que, comprometiendo el llenado o la eyección de sangre a nivel ventricular, se manifiesta con disnea, cansancio, limitación funcional y en ocasiones retención hídrica -que puede cursar con congestión pulmonar o edemas periféricos¹ -síntomas de una exacerbación aguda que generalmente culminan con una hospitalización². La IC es a su vez un predictor de dependencia en ancianos hospitalizados³.

La mayoría de los casos se debe a alteraciones de la función miocárdica ventricular izquierda y es la limitación funcional la que permite su diagnóstico precoz¹. Todas estas situaciones podrían prevenirse con estrategias de autocuidado².

Los problemas del aparato circulatorio fueron la primera causa de muerte en España en 2014 dejando un total de 117.393 fallecidos⁴. 17.095 de dichos fallecidos, concretamente por insuficiencia cardiaca. ⁽⁵⁾

Los problemas citados, fueron a su vez la primera causa de hospitalización significando 623.921 de las 4.719.667 altas hospitalarias totales de dicho año^{4 (ANEXOS 1 y 2)}.

Las poblaciones del mundo entero consumen alimentos ricos en grasas saturadas, ácidos grasos trans, azúcar y sal (fuente principal de sodio), cuyo creciente consumo se asocia a la hipertensión y a un mayor riesgo de cardiopatías⁶. La principal fuente de ácidos grasos trans en la dieta son los aceites parcialmente hidrogenados utilizados en productos horneados, panes de levadura, alimentos fritos, patatas fritas, galletas y margarina⁷.

Además se ha visto que en condados del estado de Nueva York donde se introdujeron restricciones a los ácidos grasos trans en los restaurantes y tiendas de comida para llevar han visto un número significativamente menor de ingresos por eventos cardiovasculares que los condados sin restricciones. ⁽⁸⁾

Así, la dieta es de especial importancia ya que las causas más frecuentes de la insuficiencia cardiaca son las recién citadas además de la enfermedad isquémica y diabetes, existiendo datos que hacen pensar que es la cardiopatía isquémica la primera causa de poder llegar a padecer IC.¹.

Está documentado que poco más de la mitad de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca logran una dieta restringida en sodio y que ni siquiera la mitad de ellos se pesan rutinariamente, para controlar la retención de líquidos. Llegando al límite del tema con el hecho de que en sólo uno de cada 10 pacientes con Insuficiencia Cardiaca se pueda esperar que domine su autocuidado². Es por esto que algunos autores recalcan la importancia de encontrar maneras para desarrollar investigación al respecto.

El elemento desafiante es conseguir romper con las conductas perjudiciales integradas en los hábitos de los pacientes e instaurar otros estilos de vida saludables. Es fundamental que el enfermo perciba los síntomas agudos que podrían llegar a ser percibidos erróneamente como malestares frecuentes lo cual podría inclusive llevarlo a una hospitalización y requieren una pronta intervención².

Por ello la educación para la salud es un pilar fundamental para entender el proceso de enfermedad y que el paciente adquiera los conocimientos para promover el autocuidado, reduciendo las tasas de reingreso hospitalario⁹.

La justificación de este caso clínico reside en el fuerte impacto para la calidad de vida de las personas que padecen este problema.

Además de lo anterior, se ha trabajado con el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y la nomenclatura NANDA, NOC y NIC (NNN). Pues durante la revisión bibliográfica previa a su desarrollo, a pesar de encontrar bibliografía abundante, ninguna de ellas abordaba el plan de cuidados del paciente de esta manera. Pues algunas etiquetas de la NNN Internacional chocan con el modelo de Virginia en la siguiente línea: La nomenclatura NNN enuncia etiquetas que para Virginia serían Problemas de colaboración, como función propia o independiente enfermera.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales 13/12/2016.

Sexo: Hombre.

Edad: 58.

Persona/s con la que convive: Hijo (24 años).

Profesión habitual: Transportista.

Situación laboral actual: Pensionista.

Persona que proporciona la información: El propio paciente y su hijo.

Diagnóstico médico: Fallo cardiaco no especificado de otra manera (NEOM).

Motivo del ingreso (en palabras del enfermo).

Desde el alta del 28 de noviembre (ingreso anterior), “me cuesta respirar incluso en reposo, me duele el pecho todo el rato, tengo las piernas muy hinchadas y meo muy poco.”

Alergias conocidas:

No conocidas (N/C).

Medicación que toma en casa:

Adiro® (Ácido Acetilsalicílico: AAS) 100 mg 0-1-0

Pristiq® 100 mg (Desvenlafaxina) 1-0-0

Atorvastatina 80 mg 0-0-1

Omeprazol 20 mg 1-0-0

Bisoprolol 2’5 mg 1-0-1

Candesartan 8 mg 1-0-0

Lorazepam 1 mg 0-0-1,

Trileptal (Oxcarbazepina) 600 mg 1-0-1

Topiramato 100 mg 1-0-1

Synjardy® 5/1000 (Empagliflozina/ Metformina) 1-0-1

Atozet® 10/40 (Ezetimiba/Atorvastatina) 0-0-1

Antecedentes patológicos de interés:

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM II), Retinopatía diabética, síndrome depresivo, Hipertensión Arterial (HTA), Ictus cerebeloso (Sin secuelas), Obesidad, Cardiopatía isquémica con necrosis posteroinferior y Fracción de Eyección (VEF1) conservada (≥50%), 2 Bypass aortocoronarios, Fractura cerrada de diáfisis de húmero derecho, Fimosis, Hernioplastia umbilical en noviembre de 2016 con infección nosocomial de Neumococo y shock séptico.

Enfermedad actual:

A.E. acudió al servicio de urgencias con marcha atáxica acompañado por su hijo el 14 de diciembre de 2016 por presentar disnea en reposo o grado IV ^{(ANEXO 3)}, fatiga, anasarca (edema generalizado), oliguria y dolor torácico continuo.

Fue diagnosticado de fallo cardiaco no especificado de otra manera (NEOM) concomitante con derrame pleural.

Ingresó en la planta de medicina interna donde permaneció durante 54 días. A su llegada a la planta acude en cama en posición semifowler con disnea grado III, oxigenoterapia y catéter vesical.

Tratamiento médico en urgencias: Oxígeno a 15 litros/minuto (Mascarilla Venturi/Ventimask) con FiO₂ al 50 % ^{(ANEXO 4)} y reducir flujo posteriormente según tolerancia, 4 ampollas (4*20 mg=80 mg) de Seguril® (Furosemida) Intravenoso. Colocación de Vía Central de Acceso Periférico (UCI) y perfusión de Solinitrina® (Nitroglicerina), sondaje vesical con control de diuresis. Reposo relativo.

Tratamiento médico:

14/12/2016:

Dieta diabética sin sal (2000 Kcal), restricción hídrica a 1 litro/día.

Reposo en cama y sillón.

Control de diuresis y TA cada 12 horas.

Control de peso diario antes de desayunar.

O₂ en Ventimask a 8 litros/minuto. Aumentar flujo si fuera necesario según necesidad del paciente para mantener una Sat O₂ ≥ 90%.

Suero Glucosado (SG) 5% 500 ml. + Insulina Actrapid®: Si glucemia <60 mg/dl no poner, 60-100 poner 7 unidades internacionales (UI), de 101 a 200 poner 9 unidades. Intravenoso (IV). A pasar en 24 horas.

Insulina Actrapid pauta II según glucemia 1/1/1 ^{(ANEXO 5)}

Furosemida® 250 mg/25 ml en 250 ml de SG IV a 11 ml/h.

Nitroglicerina 25 mg + 250 ml de SG IV a 15 ml/h.

Piperacilina/Tazobactam 2/0’25 g c/8 horas.

Acetilsalicilico Acido 100 mg 0/1/0

Atorvastatina 80 mg oral 0/0/1

Bisoprolol 2’5 mg 1/0/1

Enoxaparina 40 mg 0/0/1

Omeprazol 20 mg 1/0/0

Oxcarbazepina 600 mg 1/0/1

Topiramato 100 mg 1/0/1

Venlafaxina 50 mg 1/0/0

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

Signos vitales:

Tensión Arterial (TA): En decúbito: Brazo izquierdo: 145/84 mmHg Brazo derecho: 139/83 mmHg

Frecuencia Cardiaca (FC): Apical: 78 ppm Radial izquierda: 78 ppm.

Frecuencia Respiratoria (FR): 19 rpm.

Temperatura (Tª): Axilar: 36’2º C.

Saturación de Oxígeno (Sat O₂): 93% (Con O₂ a 8 L/min en ventimask).

Exploración física:

Peso: 133 Kg Talla: 165 cm IMC: 48’85Kg/m² (Obesidad de clase III) ^{(ANEXO 6)}

Circunferencia de la cintura (CCi): 112 cm (Riesgo muy elevado).

Circunferencia de la cadera (Cca): 109 cm.

Índice cintura/cadera (Ci/Ca): 1’027 ⁽¹⁰⁾

Circunferencia de los tobillos: Derecho: 33 cm. Izquierdo: 33 cm.

Paciente consciente, orientado, tranquilo.

Patrón cardiaco rítmico, ligeramente débil. Soplo audible. Pulsos pedios y poplíteos no palpables.

Patrón respiratorio rítmico, de amplitud conservada, con crepitantes en ambas bases pulmonares. Disneico a pequeños esfuerzos.

Presenta anasarca (Edema generalizado). Piel seca.

Le faltan 2 piezas dentales, pero el resto de la dentición está en buen estado.

Escala de Norton modificada:

Estado físico general: Mediano 4

Estado mental: Alerta 4

Actividad: Disminuida 3

Movilidad: Camina con ayuda 2

Incontinencia: Ninguna 4

Total: Riesgo mínimo / No riesgo 15¹¹

Historia de enfermería:

A.E, divorciado, tiene dos hijos, uno mayor de 28 años emancipado y otro menor de 24 con el que vive los fines de semana. Entre semana vive solo.

Estudió bachiller de ciencias sociales y tiene un nivel de comprensión medio-alto.

Vive en un piso con ascensor y calefacción. Hace todas las labores de la casa. Los fines de semana las hacen entre su hijo y él.

Desde que tuvo el infarto hace 11 años dice que se preocupa más por su estado de salud, que antes no le daba excesiva importancia a problemas como la HTA y la diabetes porque como con alguna pastilla todo iba bien. Desde entonces no fuma. Acude siempre a sus citas sanitarias para su control, la última, un par de días antes del ingreso para curar la herida que lleva en la parte baja del abdomen resultante de la dehiscencia de una hernia umbilical intervenida.

Sabe la función básica del tratamiento que toma (la de la tensión, el protector de estómago, la del colesterol…) aunque siempre mira su receta electrónica por si acaso para no olvidarse ninguna pastilla porque toma muchas. Se vacuna todos los años a la gripe porque se lo recomendó el médico. Bebe un litro de líquidos al día aproximadamente entre agua y café porque “nunca ha sido de beber mucha agua.”

Antes cocinaba su mujer y comía mejor (casi todo a la plancha y hervido). Pero dice que ahora él se apaña bien y que come más o menos lo que le vienen diciendo los médicos y enfermeros desde que tuvo el infarto: Lácteos: Diarios, Frutas: 1-2 piezas/día, Verduras y ensaladas: Diarias, Legumbres: 1-2 veces/semana, Carne: 5-6 raciones/semana, Pescado: 4-5 raciones/semana, Huevos: 3-4 unidades/semana, Pan y cereales: Diario, Dulces: 0-1 raciones/semana. Cuando se le pregunta por lo que comió cada día de la semana anterior al ingreso dice:

Miércoles 7: Café con leche con galletas con chocolate “bajas en grasas”. Ensalada, espaguetis con tomate y una naranja. Panini de jamón york con queso (precocinado). Sardinas en conserva con pan.

Jueves 8: Café y galletas. Cocido de garbanzos, Gallo relleno y Macedonia de frutas (En restaurante). Bocadillo de lomo embuchado y zumo de naranja (tetrabrick). Ensalada y caballa en escabeche.

Viernes 9: Café y galletas. Berberechos y mejillones con hierbas y tomate. 1 tostada de queso de untar. 1 cerveza con una tapa de morcilla con queso de rulo sobre un panecillo. Judías verdes con patata y empanadillas (precocinadas).

Sábado 10: Café y galletas. Lentejas (Precocinadas). Pera, manzana y tostada con ajo y aceite. Plato combinado de patatas, huevos y croquetas (todo precocinado).

Domingo 11: Café y galletas. Merluza con ajetes, pimientos y patatas. Yogur con muesli y pasas. Pizza carbonara (Precocinada).

Lunes 12: Café y galletas. Arroz a la cubana (con huevo frito y tomate). Zumo de melocotón (Tetrabrick). Pella con queso fundido. Helado de chocolate bajo en azúcar.

Dice que no se acuerda de todo lo que comió con precisión. Entre horas come algún fruto seco o pequeños trozos de pan con una “pizca de algo” (enlatados, embutidos) casi a diario. En total suele comer ¾ de barra de pan cada día, (150-200 gramos).

Al preguntarle por las cantidades de comida no sabe decir cantidades medibles, pero dice que en su casa come más de lo que le traen aquí en el hospital. Se pesa alrededor de 1 vez al mes.

Hace 1 deposición blanda, formada y de aspecto normal todos los días. Siempre miccionaba 4-5 veces al día orina color ámbar, pero durante estas últimas semanas, poco a poco cada vez orinaba menos. Hasta el punto de llegar a miccionar una vez por la mañana y otra antes de acostarse en todo el día.

Pasa la mayoría del tiempo en casa, sentado o tumbado en el sofá viendo la tele o con la Tablet. Sale para “hacer la compra y poco más”: Queda con su amigo de la infancia Joaquín para tomar el vermut de vez en cuando (1-2 veces al mes) por los bares del centro. Aunque no queda mucho con sus demás amigos, le gustaría verlos más a menudo porque son importantes para él. A veces cuando se aburre, 1-2 veces a la semana sale un rato a pasear (1 hora aproximadamente). Cuando se le pregunta por estos vermuts cuenta que toma toda variedad de tapas, y raciones en abundancia (4-6 raciones por cabeza) como calamares, patatas bravas, huevos rotos, risottos etc.

Duerme unas 7-8 horas por la noche y 30 minutos-1 hora de siesta a media tarde y se levanta descansado. Últimamente prefiere dormir en el sillón sentado porque así respira mejor. Dice que cuando se encuentre mejor dormirá en la cama.

En casa siempre se viste él solo sin problemas, pero ahora necesita ayuda para vestirse y desvestirse por su estado de salud, aunque se mueve en la cama, cambia de postura y se arropa cuando tiene frío. Al hacer estos pequeños esfuerzos se exacerba la disnea (Grado III). No le gusta ir en chándal.

Lleva las uñas cortas y limpias. También necesita ayuda para lavar algunas zonas de su cuerpo a las que no llega como pies y parte central de la espalda. Tiene la piel seca, no usa ningún tipo de crema ni se explora la piel nunca, dice que las veces que lo ha hecho no ha servido para nada, que nunca encontraba ninguna herida ni nada, además añade que cuando va a la consulta de enfermería ya lo exploran. Tiene la piel escrotal eritematosa porque no se seca bien durante el aseo. Además, fricciona constantemente la zona al movilizarse. Presenta edemas grado IV en extremidades inferiores hasta parte superior del muslo

En sus ratos libres ve la tele y lee alguna revista para lo que usa sus gafas (presbicia) cuando las necesita. Cuando ve alguna película por la tarde se come una bolsa de pipas y maíz frito, dice que “son sagradas”. En el hospital dice que tendrá más dificultades para ver a sus amigos pero que no pasa nada que los verá cuando salga.

Cuando se le pregunta si sabe cuál es su mesita, armario etc. dice que sí, que ya ha estado otras veces ingresado, pero nos pregunta por la mascarilla “tan rara” que le han puesto en urgencias.

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar normalmente:

– Manifestaciones de independencia: Exfumador desde hace 11 años.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Presenta ortopnea, disnea de grado III y oxigenoterapia a su llegada.

2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente:

– Manifestaciones de independencia: Toma aproximadamente 1 litro al día entre agua y algún café con leche.

– Manifestaciones de dependencia: 1-2 veces al mes toma el vermut con abundantes raciones poco saludables como calamares, patatas bravas, huevos rotos, risottos etc. (4-6 raciones). Presenta un peso elevado. Cuando ve alguna película por la tarde se come una bolsa de pipas y maíz frito. Antes cocinaba su mujer y comía mejor (casi todo a la plancha y hervido). Cuando se le pregunta por lo que comió anteriormente al ingreso nos cuenta un menú que, aunque con variedad, incluye muchos precocinados, escasos vegetales, e incluye mucho “picoteo” entre horas de tentempiés poco saludables.

Al preguntarle por las cantidades de comida no sabe decir cantidades medibles, pero dice que en su casa come bastante más de lo que le traen aquí en el hospital.

– Datos a considerar: Necesita ayuda para la alimentación.

3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

– Manifestaciones de independencia: Hacía 1 deposición diaria blanda y formada. Miccionaba 4-5 veces/día orina color ámbar.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Portador de sondaje vesical con control de diuresis a su llegada a planta. Necesita ayuda para la eliminación por el reposo prescrito.

4.- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

– Manifestaciones de independencia: Cambia de postura en la cama.

– Manifestaciones de dependencia: Pasaba la mayoría del tiempo sentado o tumbado. Habitualmente salía a caminar 1-2 veces a la semana.

– Datos a considerar: Tiene prescrito reposo en sillón y cama. Necesita ayuda para la movilización.

5.- Necesidad de dormir y descansar:

– Manifestaciones de independencia: Duerme unas 7-8 horas por la noche y 30 minutos-1 hora de siesta a media tarde y se levanta descansado, igual que lo hacía en casa.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Tiene prescrito reposo. Prefiere dormir sentado en el sillón porque así respira mejor.

6.- Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

– Manifestaciones de independencia: En casa se vestía y elegía la ropa sin problemas.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse. No le gusta ir en chándal.

7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

– Manifestaciones de independencia: Se arropa en la cama según lo necesita.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

8.- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

– Manifestaciones de independencia: Acudía a la consulta de enfermería para curar su herida umbilical. Tiene las uñas cortas y limpias.

– Manifestaciones de dependencia: Tiene la piel seca, no usa ningún tipo de crema ni se explora la piel nunca, dice que nunca encontraba ninguna herida ni nada. Tiene la piel escrotal eritematosa porque no se seca bien, además de que fricciona constantemente la zona al movilizarse.

– Datos a considerar: Necesita ayuda para lavar algunas zonas de su cuerpo (pies y parte central de la espalda). No puede ir al baño para el aseo por el reposo prescrito. Tiene una herida en la parte baja del abdomen resultante de la dehiscencia de una hernia umbilical intervenida.

9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

– Manifestaciones de independencia: Usa sus gafas (presbicia) cuando las necesita. Conoce su régimen de tratamiento farmacológico y la función de cada fármaco. Acude siempre a sus citas sanitarias. Se pone todos los años la vacuna de la gripe como le recomendó el médico. Exconsumidor esporádico (1-2 veces al mes) de cocaína desde hace 18 años.

– Manifestaciones de dependencia: Se pesa alrededor de 1 vez al mes.

– Datos a considerar: No se observan.

10.- Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

– Manifestaciones de independencia: Dice que en el hospital tendrá más dificultades para ver a sus amigos pero que no pasa nada que los verá cuando salga. Aunque no queda mucho con ellos, le gustaría verlos más a menudo porque son importantes para él.

– Manifestaciones de independencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

11.- Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

– Manifestaciones de independencia: No se observan.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Se declara ateo.

12.- Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

– Manifestaciones de independencia: Está contento con su situación sociofamiliar y su nivel de estudios.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

13.- Necesidad de participar en actividades recreativas:

– Manifestaciones de independencia: Pasa los fines de semana con su hijo pequeño. Tiene buena relación con sus amigos con los que quedaba todas las semanas. Se entretiene leyendo, viendo la tele y conversando con otros pacientes y personal sanitario.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

– Manifestaciones de independencia: Se interesa y pregunta por los materiales usados y cuidados que se le brindan. Tiene bachillerato y un nivel de comprensión medio-alto.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

Análisis e interpretación de los datos:

Aunque antes del ingreso era autónomo necesita ayuda parcial para la eliminación, vestirse y la higiene. A pesar de que pasa la mayoría del tiempo en casa, es una persona sociable. Tiene buena relación con sus hijos y le gusta la vida que lleva. Durante su ingreso se entretiene leyendo alguna revista, viendo la tele y conversando con otros pacientes y personal sanitario

Aunque sigue su tratamiento farmacológico con precisión y no se salta ninguna cita sanitaria, sus hábitos de vida no son adecuados: Es obeso. Incluye muchos precocinados en sus ingestas además de excederse en cantidad. Sigue un horario muy irregular y pica entre horas pequeños bocadillos poco saludables. No hace apenas ejercicio. No lleva un control del peso ni de la piel rutinarios.

Sus amigos son importantes para él y aunque sabe que la agudización de la enfermedad dificultará el poder verlos, se encuentra animado y afronta bien la hospitalización, la cual no ha afectado a sus horas y calidad de sueño.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA ¹².

• Alimentación (Suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar una correcta alimentación.

Intervención: Ayuda para la toma de sólidos o líquidos.

Actividades:

Acercar la bandeja de la comida al alcance del paciente ayudándose de su mesita auxiliar.

• Eliminación fecal-urinaria (Suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.

Intervención: Ayuda para la eliminación.

Actividades:

Brindar ayuda para la eliminación fecal con cuña.

Estar a disposición del paciente para intentar respetar sus horarios de eliminación fecal

Brindar intimidad al paciente en la medida de los posible (Bajando biombos y abandonando la habitación una vez esté colocada la cuña).

Eliminación en WC cuando el paciente lo tolere con ayuda de mecanismos destinados para ello. (Silla adaptada).

• Vestido y arreglo personal (Suplencia parcial).

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

Actividades:

Brindar los materiales necesarios para que el paciente se afeite cuando lo necesite.

Acercarle la ropa necesaria de su armario.

Ayudar a abrochar los nudos de la espalda del pijama del paciente.

• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras. (Suplencia parcial).

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

Ayudar a lavar las zonas a las que el paciente no llega (pies y parte media de la espalda).

Aseo en WC cuando el paciente lo tolere con ayuda de mecanismos destinados para ello. (Silla adaptada).

Ofrecer cortauñas cuando lo necesite.

Ofrecer crema hidratante y ayudar a extenderla por las zonas a las que no llega.

• Movilización y mantenimiento de una buena postura (Suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Actividades:

Enseñar al individuo las técnicas de traslado de la cama al sillón y del sillón a la cama.

Utilizar la mecánica corporal adecuada durante la transferencia.

Determinar la capacidad actual del paciente para cargar el peso, inestabilidad y la ayuda necesaria.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA^13-15.

DxE: 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico (r/c) el paciente carece de conocimientos + el tratamiento es complejo (m/p) Fracaso en emprender acciones para reducir los factores de riesgo + elecciones de la vida diaria inefectivas para alcanzar objetivos de salud.

Nombra: Una forma en que la forma en que la persona integra en su vida cotidiana el programa de tratamiento de la enfermedad y sus secuelas resulta inadecuada para alcanzar los objetivos de salud fijados.

Objetivo principal: El paciente incluirá el régimen prescrito en sus hábitos de vida de cara al alta.

Objetivos específicos: El paciente explicará la dieta, el ejercicio y el control del peso y de la piel que debe seguir diariamente tanto cualitativa como cuantitativamente durante toda una semana para el día 10/01/2017 (Conoc.)

El paciente explicará para el día 20/01/2017 cómo afectan sus hábitos de vida y su autocuidado a su estado de salud. (F Psiq.).

NOC:

1622 Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita: (p245) Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.

Indicadores:

162201 Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario. Actual 1: Nunca demostrado – Aumentar a 4: Frecuentemente demostrado.

162202 Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita. Actual 2: Raramente demostrado – Aumentar a 4: Frecuentemente demostrado.

162204 Selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita. Actual 3: A veces demostrado – Aumentar a 5: Siempre demostrado.

162209 Prepara alimentos y líquidos según las restricciones dietéticas. Actual 2: Raramente demostrado – Aumentar a 4: Frecuentemente demostrado.

NIC:

5614 Enseñanza: Dieta prescrita: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita 330.

Actividades:

Explicar el propósito de la dieta (Como afecta la dieta a los diferentes órganos y sistemas del cuerpo humano y en definitiva a su estado de salud).

Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comida en la dieta prescrita.

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas (Usando como guía las proporcionadas por el servicio de dietética y cocina del hospital).

Utilizar reglas sencillas y visuales para facilitar que el paciente no supere las cantidades de comida que debe ingerir en un día. Comparando las cantidades con las dietas del hospital o usando por ejemplo la regla del plato (½ verduras, ¼ cereales y ¼ proteína). También disponible herramienta interactiva online como refuerzo de la información¹⁶.

5246 Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta 159.

Actividades:

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.

Discutir los hábitos de compra de comidas, como evitar precocinados y conservas por su alto contenido en sal.

Recomendar no superar los 3 gramos de sal al día (media cucharada sopera) de cara al alta^17,18.

Disponer de una consulta en su centro de salud de cara al alta para valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.

Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

NOC:

1602 conducta de fomento de la salud: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar 249

Indicadores:

160221 Equilibra actividad y reposo. Actual 3: A veces demostrado – Aumentar a 4: Frecuentemente demostrado.

160216 Utiliza un programa de ejercicios eficaz. Actual 2: Raramente demostrado – Aumentar a 3: A veces demostrado.

NIC:

1260 Manejo del peso: Facilitar el mantenimiento del peso corporal optimo y el porcentaje de grasa corporal 580.

Actividades:

Discutir con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso, así como fomentar que se pese al menos 2 veces/semana para detectar precozmente posibles problemas cardíacos y de retención de líquidos y poder así evitar complicaciones y futuros ingresos^17,18.

Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso.

Animar al paciente a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas de cara al alta.

5612 Enseñanza: Actividad/Ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito 327.

Actividades:

Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito. (Explicar la relación de cómo afecta a los diferentes órganos y sistemas, pero sobre todo a su corazón, incluyendo los niveles plasmáticos de colesterol y glucosa).

Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas (moderada) en función de su estado físico como pueden ser caminar 30 minutos, 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana. ^(17,18) Así como no olvidar la importancia del reposo/descanso si lo necesitara. (Por ejemplo, ante exacerbación de la disnea como síntoma característico).

Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios además de ayudarle a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida con estrategias como pueden ser: Salir un rato antes de lo previsto para ir a los sitios y ocuparlo paseando, salir también para hacer tiempo hasta la hora de comer o cenar, evitando así también picar entre horas).

5606 Enseñanza: individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente p340.

Actividades:

Fomentar la autoexploración de la piel haciendo especial incidencia en los pies. Siempre haciendo ver que la importancia de esto, reside en la detección precoz de lesiones para evitar complicaciones mayores. Esto tanto durante su ingreso, como de cara al alta por los problemas derivados de sus edemas y su diabetes.

Recordarle al paciente que, aunque, muchas veces o durante mucho tiempo, no encuentre hallazgos significativos en la piel, debe seguir inspeccionando porque nunca se sabe cuándo pueden aparecer problemas (Como ahora con su escroto).

DxE: 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos y alteraciones del turgor y la elasticidad (edema) de la piel m/p Piel escrotal eritematosa (F Psiq).

Nombra: Una situación en la que la persona sufre un deterioro de la epidermis, la dermis o ambas.

Objetivo principal: El paciente mantendrá su piel sin exponer a humedad ni fricciones innecesarias mientras permanezca ingresado .

Objetivos específicos: El paciente enumerará los problemas que pueden derivarse de mantener una piel húmeda y de someterla a fricción constante. (F. Psiq.).

NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y funcional fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. 502.

Indicadores:

110113 Integridad de la piel. Actual 4: Levemente comprometida – Aumentar a 5: No comprometida.

110121 Eritema. Actual 3: Moderado – Aumentar a 5: Ninguno.

NIC:

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad 237.

Actividades:

Vestir al paciente con ropas no restrictivas.

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

Aplicar pomadas protectoras como las de óxido de zinc.

Registrar el grado de afectación de la piel.

3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas 787.

Actividades:

Observar si el enrojecimiento empeora, existe calor extremo o drenaje en la piel.

Tomar nota de los cambios en la piel.

Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

5606 Enseñanza: individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente p340.

Actividades:

Recalcar al paciente la importancia de secarse bien todo el cuerpo, haciendo énfasis en la zona escrotal.

Argumentar los problemas que pueden derivarse de una piel sometida a humedad y fricción.

Advertir de la delicadeza de su piel en el estado en el que se encuentra (edema) y de las precauciones que debe tener para la curación de su piel.

Fomentar el uso de crema hidratante de manera rutinaria.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

PROBLEMAS REALES:

PC: Disnea secundaria a alteración del intercambio gaseoso por líquido en el espacio interpleural.

NIC:

3390 Ayuda a la ventilación: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones. (p173).

Actividades:

Colocar al paciente en la cama de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios elevando la cabecera de la cama (Fowler/Semifowler). O sentado.

Fomentar una respiración lenta y profunda, así como frecuentes giros y cambios de posición.

Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación. (Pulsioximetría y gasometría cuando fuera necesario).

Administrar medicamentos (broncodilatadores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.

Ayudarse con el espirómetro de incentivo cuando el estado del paciente lo permita (cuando disminuya la fatiga).

3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia (p 643).

Actividades:

Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.

Vigilar el flujo de oxígeno y los sistemas de oxigenoterapia y adecuarlos a los requerimientos del paciente controlando su eficacia mediante pulsioximetría. (Conseguir que mantenga una saturación de oxígeno ≥ a 90%.).

Proporcionar .

Comprobar rutinariamente el dispositivo de aporte de oxígeno para verificar su correcto funcionamiento.

Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno a gafas nasales durante las comidas, según tolerancia.

Observar si se producen lesiones en la piel por la presión/fricción del dispositivo.

Brindar al paciente un sistema con alargadera para facilitarle la higiene en WC cuando su estado de salud lo permita.

PC: Edema secundario a alteraciones en la presión oncótica intravascular y en la reabsorción renal.

NIC:

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

Monitorizar la eliminación urinaria (volumen y color.).

Anotar la hora de la última vez que se vació la bolsa colectora antes de su llegada a planta y la cantidad de contenido vaciado.

Enseñar al paciente a recoger la diuresis según protocolo del hospital san Jorge de cara a cuando le retiren la sonda.

3480 Monitorización de las extremidades inferiores: Recogida, análisis y uso de los datos del paciente para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en las extremidades inferiores 621.

Actividades:

Examinar el color, la temperatura, la hidratación y la textura de la piel, así como la aparición de ampollas.

Valorar frecuentemente la movilidad de las piernas.

Tratar de palpar pulsos pedios y poplíteos como signo de mejora del edema.

Controlar el tiempo de llenado capilar.

PC: Herida umbilical secundaria a dehiscencia de hernioplastia.

NIC:

3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas 787.

Vigilar el color, temperatura y si existen signos de maceración de la piel perilesional, así como tomar nota de los cambios que se produzcan.

3660 Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas 244.

Actividades:

Monitorizar las características de la herida (color, tamaño y olor).

Limpiar con solución salina normal o con un limpiador no tóxico cuando proceda: Prontosan® (Undecilenamidopropil betaína, 0,1 % Polihexanida).

Aplicar un ungüento adecuado a la lesión: Colagenasa, hidrogel.

Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida, así como su localización y apariencia.

5618 Enseñanza: Procedimiento / Tratamiento: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito 353.

Actividades:

Reforzar la información proporcionada por su centro de salud.

Enseñar al paciente como cooperar/participar durante la curación de su herida.

6540 Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos 213.

Actividades:

Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

Enseñar al paciente a evitar infecciones

Poner en práctica precauciones universales. Uso de guantes, lavado de manos.

Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos.

COMPLICACIONES POTENCIALES:

CP: Shock cardiogénico secundario a progreso de la insuficiencia cardiaca.

NIC:

4260 Prevención del shock: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente 694.

Actividades:

Comprobar las respuestas tempranas de descompensación del shock (p. ej. Presión arterial normal, presión de pulso estrecha, hipotensión ortostática leve [15-25 mmHg], relleno capilar ligeramente retrasado, piel pálida/fría o piel enrojecida).

Comprobar el estado circulatorio: Presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmo cardiaco, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar.

Controlar el peso, la ingesta y eliminación a diario.

Controlar el ECG, la temperatura y el estado respiratorio.

Anotar y vigilar la existencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas mucosas.

Administrar los agentes antiarrítmicos, si procede.

Administrar hematíes y/o plasma fresco congelado, según proceda.

Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.

CP: Híper/Hipoglucemia secundario a diabetes mellitus y tratamiento con insulina.

NIC:

6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de híper/hipoglucemia.

Realizar controles de glucemia capilar siempre que sea necesario y sobre todo antes de las comidas principales del día coincidiendo con la administración de insulina subcutánea.

Administrar la cantidad de insulina siguiendo las indicaciones de la pauta 2 de insulina rápida Actrapid del Hospital San Jorge.

CP: Retención urinaria/Infección secundaria a sondaje vesical.

NIC:

1876 Cuidados del catéter urinario: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario (p262).

Actividades:

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.

Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.

Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).

Utilizar bolsas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.

Mantener la permeabilidad del sistema.

En caso de que fuera necesario el pinzamiento de la sonda (traslado o movilización del paciente) evitar que su duración sea mayor de 2 horas.

Observar si hay distensión vesical.

Instruir al paciente sobre los cuidados adecuados del catéter.

Administrar los antibióticos pautados (en paciente con enfermedad cardiaca como profilaxis de endocarditis ante sondaje vesical).

Vigilar la aparición de signos de alarma como dolor, presencia de globo vesical.

CP: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción, infección secundaria a procedimientos invasivos / colocación de PICC y tratamiento intravenoso.

NIC:

4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente: Inserción y mantenimiento de un catéter central insertado periféricamente, ya está situado en la línea media o central 258.

Actividades:

Irrigar la vía después de cada uso con solución salina.

Heparinizar la luz del catéter de acuerdo con el protocolo del centro (cada vez que deje de usarse para perfundir algún tratamiento).

Observar si hay signos de flebitis (Dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).

Usar técnica estéril para cambiar el apósito y dispositivos de fijación del catéter.

Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección (fiebre, temblores, drenaje en el sitio de introducción).

Cambiar los sistemas, microclaves y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.

EVALUACIÓN

Véase en anexos tabla 1.

CONCLUSIONES

Cabe resaltar que en ningún momento se pretende estandarizar este plan de cuidados aplicado, puesto que tanto el paciente como su evolución durante el caso se alejan notablemente de cualquier estándar.

El próximo punto en la evolución de este paciente recae sobre los profesionales de atención primaria que serán quienes podrán evaluar con precisión si realmente el paciente integró los hábitos de vida saludables y mejoró su capacidad de autocuidado. Pues solamente es necesaria una visita domiciliaria para ver la calidad de su alimentación, por ejemplo. Esto a su vez resalta la importancia de la continuidad de los cuidados que es en lo que se basa el modelo conceptual usado (Virginia Henderson).

La implicación para la práctica clínica del caso reside en recalcar la importancia de dos pilares fundamentales para la consecución del autocuidado, por parte del paciente: Una buena educación para la salud, directa sencilla y recalcando conceptos clave y estrategias sencillas y funcionales que el paciente pueda aplicar a su vida diaria. Pues se vio mucha mejor respuesta por su parte cuando utilizamos trucos fácilmente aplicables que pueden ser usados de manera cotidiana como el método del plato: Usar platos para medir cantidad de comida en vez de pesar todos los alimentos; etc.

Para futuras investigaciones podría plantearse de qué manera influye en la capacidad de autocuidado del paciente; el tiempo que se dedica a: la educación para la salud y el autocuidado y la discusión con el paciente de las metas a alcanzar (siempre con objetivos realistas).

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