Enfermería

Plan de cuidados de enfermería: paciente pluripatológico. Caso clínico

23 agosto 2025

AUTORES

Paul Chereches Ghergheluca. Graduado en Enfermería. UCI HUMS, Zaragoza, España.
Marta Azpeitia Calvo. Graduada en Enfermería. Psiquiatría Infanto-Juvenil HCULB, Zaragoza, España.
Sofía Ariño Marín. Graduada en Enfermería. Cardiología HCULB, Zaragoza, España.
Arantxa Oñate Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.
Esther Cambra Aso. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Llunch, Calatayud, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 83 años con pluripatología (Párkinson avanzado, hernia de hiato, estreñimiento crónico, gastritis crónica atrófica, ateromatosis calcificada aortoilíaca, insuficiencia renal crónica, colelitiasis y cervicoartrosis) que acude a su centro de salud acompañado de su mujer, por disminución del estado de salud general y de la calidad de vida. Se presenta el caso clínico, se realiza una anamnesis integra abarcando todas las esferas del paciente, la valoración de enfermería según las necesidades básicas de Virginia Henderson y el plan de cuidados conforme a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Parkinson, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A clinical case of an 83-year-old male patient with multiple pathologies (advanced Parkinson’s disease, hiatus hernia, chronic constipation, chronic atrophic gastritis, calcified aortoiliac atheromatosis, chronic renal failure, colelitiasis and cervicoartrosis) who goes to his health centre accompanied by his wife, because of a decline in the general state of health and quality of life.

The clinical case is presented, an integral anamnesis is carried out covering all areas of the patient, nursing assessment according to the basic needs of Virginia Henderson and the care plan according to the nursing diagnoses detected by the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Parkinson, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 83 años perteneciente al Cupo 5 del Centro de Salud Soria Norte. Diagnosticado de Párkinson avanzado, hernia de hiato, estreñimiento crónico, gastritis crónica atrófica, ateromatosis calcificada aortoilíaca, insuficiencia renal crónica, colelitiasis y cervicoartrosis. Presenta 3 úlceras por presión en total, localizadas en las extremidades inferiores. Sin alergias conocidas, dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), deterioro cognitivo y diabetes tipo II. En cuanto a antecedentes quirúrgicos, se ha sometido a una hemorroidectomía y una dacriocistorrinostomía. Vive con su mujer, la cual le cuida; y acude todos los días entre semana a un centro de día.

Tiene prescrito el siguiente tratamiento:

Ácido Acetilsalicílico 100 mg (comprimidos): 1 c/24h

Cianocobalamina 1000 mcg (ampolla bebible): 1 c/28 días
Dapagliflozina 10 mg (comprimidos): 1 c/24h
Motilium® 1 mg/ml 200 ml (suspensión): 1 c/8h
Toujeo® 300 UI/ml (pluma precargada): 22UI c/24h
Sinemet Plus Retard® 25/100 mg (comprimidos): 1 c/24h
Sinemet Plus® 25/100 mg (comprimidos): 1 c/8h
Lisinopril 5 mg (comprimidos): ½ – 0 – 0
Janumet® 50 mg/1000 mg (comprimidos): 1 c/12h
Metronidazol 250 mg (comprimidos): 2 c/12h
Mycostatin® 10000 UI/ml (suspensión): 5ml c/8h
Opicapona 50 mg (cápsulas): 1 c/24h
Safinamida 100 mg (comprimidos): 1 c/24hExploración física:TA: 157/74 mm/Hg
FC: 77 ppm
SpO2: 93%
IMC: 18,42 Kg/m2Valoración inicial del paciente:

Para la valoración del paciente se hizo una revisión de la historia clínica, escucha activa dando mucha importancia a los silencios, para favorecer la expresión de sentimientos y observación del lenguaje no verbal.

La metodología empleada fue el Modelo de V. Henderson debido a su contemplación del paciente de manera holística, mostrar coherencia con nuestros valores culturales y emplear una terminología de fácil comprensión¹.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar (independiente).

Necesidad de beber y comer.

Dependencia: No puede comer ni beber por sí mismo. Necesita ayuda.

Necesidad de eliminar.

Dependencia: Presenta estreñimiento y es incontinente fecal y miccional funcionales. Lleva pañal y no está sondado.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

Dependencia: No puede mantenerse de pie. Sentado, no mantiene la espalda recta y apoyada y tampoco los brazos apoyados. Acostado, no mantiene una posición adecuada. El paciente permanece la mayor parte del tiempo encamado o en la silla de ruedas. Lleva sujeción abdominal sin antivuelco colocado.

Necesidad de dormir y descansar (independiente).

Necesidad de vestirse y desvestirse.

Dependencia: La elección de la ropa no es personal, tiene limitaciones físicas para vestirse y desvestirse, no lleva objetos significativos, y no exige intimidad debido a su deterioro cognitivo. No le da igual su intimidad porque no se entera, sino que no es consciente de ella.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales (independiente).

Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

Dependencia: Ojos con legañas verdosas y boca con micosis. En cuanto a los hábitos de aseo, necesita ayuda para el baño o ducha. Además, presenta 3 úlceras, 2 de ellas localizadas en el talón y maléolo derecho, y una en el talón izquierdo. La higiene es diaria, aunque realizada por su mujer, y tiene la piel correctamente hidratada.

Necesidad de evitar peligros.

Dependencia: En cuanto a la seguridad sociológica, no es salubre en el medio, ya que tiene poca relación con el entorno debido a sus capacidades físicas y psicológicas disminuídas. Además, en cuanto a la seguridad física, presenta riesgo de caídas debido a que tiene inestabilidad al andar, con falta de equilibrio y fuerza para ello.

Necesidad de comunicar.

Dependencia: No tiene buena agudeza visual. No tiene una actitud de receptividad y confianza con los demás. No muestra tener sentido de pertenecer a un grupo, aunque sí vive con su mujer y recibe alguna visita familiar, aunque la relación no siempre es armónica con estos. Está en un centro de día. En definitiva, su comunicación verbal y no verbal está alterada, sin ser capaz de expresarse, con desconexión del medio.

Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores (independiente).

Necesidad de ocuparse para realizarse (independiente).

Necesidad de recrearse.

Dependencia: No le gusta escuchar la radio, ni ver la televisión. Tampoco lee, ni escucha música. No muestra placer y tranquilidad con estas actividades. No tiene actividades recreativas que le generen tranquilidad.

Necesidad de aprender:

Dependencia: No expresa deseos de aprendizaje.

PAE (Proceso de Atención de Enfermería).

Además de la valoración por necesidades se le realizaron también 3 escalas sistemáticas para valorar diferentes riesgos y condiciones de la paciente:

Índice de Barthel 1: Dependencia total (0 pts.).
Test mini-mental 2: Deterioro cognoscitivo (17 pts.).
Escala de J.H. Downton (Riesgo de caídas) 3: Riesgo alto de caídas (4 pts.)^2,3.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO

[00312] Lesión por presión en el adulto r/c presión sobre prominencia ósea, disminución de la actividad física y disminución de la movilidad física m/p dolor en los puntos de presión y pérdida del espesor total del tejido en ambos talones, y maléolo derecho.

NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención.
- Indicador:
  - [110321] Disminución del tamaño de la herida (1-5 en 1 mes).
- NIC relacionados:
  - [6550] Protección contra las infecciones.
    - Observar los signos y síntomas de infección localizada.
    - Mantener la asepsia en los procedimientos de curación.
    - Fomentar un aumento de la movilidad, si es preciso y tolera.
  - [1410] Manejo del dolor: agudo.
    - Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
    - Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en ancianos.
    - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad.
NOC: [1101] Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.
- Indicadores:
  - [110113] Integridad de la piel (0-5 en 2 meses).
  - [110115] Lesiones cutáneas (0-5 en 2 meses).
- NIC relacionados:
  - [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
    - Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
    - Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
    - Aplicar los apósitos según corresponda.
  - [3590] Vigilancia de la piel.
    - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, como el uso de un colchón antiescaras, y cambios posturales.
    - Utilizar una herramienta como la escala de Braden, por si hay riesgo de pérdida de integridad de la piel.
    - Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  - [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
    - Realizar cambios posturales al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
    - Aplicar soluciones y apósitos según las características de las úlceras de ambos talones y el maléolo.
    - Aplicar protectores para los talones.

[00035] Riesgo de lesión r/c barreras físicas y sistema de transporte inseguro.

NOC: [0210] Realización de transferencia.
- Indicadores:
  - [21001] Traslado de la cama a la silla (3-5 en 1 semana).
  - [21005] Traslado desde el vehículo hasta la silla de ruedas (3-5 en 1 semana).
- NIC relacionados:
  - [1806] Ayuda con el autocuidado: Transferencia.
    - Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
    - Mantener la alineación corporal del paciente correcta durante los movimientos y utilizar una mecánica corporal adecuada.
    - Realizar una demostración de la técnica de traslado correcta para evitar las lesiones.
  - [0140] Fomentar la mecánica corporal.
    - Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal.
    - Instruir a los familiares y cuidadores sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado.
    - Monitorizar la mejora de la postura/mecánica corporal del paciente.
  - [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
    - Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
    - Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio.
    - Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
NOC: [0201] Ambular: silla de ruedas.
- Indicador:
  - [20103] Se le impulsa la silla de ruedas con seguridad (3-5 en 1 semana).
- NIC relacionados:
  - [6490] Prevención de caídas.
    - Proporcionar dispositivos de ayuda como un cinturón para evitar caídas, así como colocar los frenos de la silla de ruedas.
    - Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, y si lo precisa, proporcionarle un timbre de llamada para que alguien le ayude a moverse.
    - Retirar barreras físicas del entorno.
  - [0846] Cambio de posición: silla de ruedas.
    - Proteger las piernas en el cambio de silla/cama/sillón, a la silla de ruedas por riesgo de lesión debido a las pedalinas.
    - Vigilancia postural del paciente para evitar escurrimientos y presión excesiva en el sacro.
    - Fomento del movimiento en la silla de ruedas.

[00053]Aislamiento social r/c deterioro en la comunicación, disminución cognitiva y deterioro de la movilidad física m/p inexpresividad e interacción mínima con otros.

NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad.
- Indicadores:
  - [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales (1-5 en 2 meses).
  - [130812] Acepta la necesidad de ayuda física (1-5 en 2 meses).
- NIC relacionados:
  - [5230] Mejorar el afrontamiento.
    - Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
    - Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
    - Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
  - [5270] Apoyo emocional.
    - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados, sin ser uno de estos, por ejemplo, la disminución de la expresión.
    - Proporcionar ayuda en la toma de las decisiones.
    - No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo.
  - [7180] Asistencia en el mantenimiento del hogar.
    - Proporcionar información sobre la ayuda social a los que cuidan a los miembros de la familia.
    - Sugerir y solicitar servicios de una asistenta.
    - Ayudar a los miembros de la familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en la relación de sus papeles.
NOC: [1504] Soporte social.
- Indicadores:
  - [150411] Refiere una red social estable (1-5 en 2 meses).
  - [150407] Refiere la existencia de personas que pueden ayudarle cuando lo necesita (3-5 en 2 meses).
- NIC relacionados:
  - [5340] Presencia.
    - Escuchar las preocupaciones del paciente.
    - Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.
    - Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
  - [7100] Estimulación de la integridad familiar.
    - Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación.
    - Asesorar a los miembros de la familia sobre habilidades de afrontamiento adicionales eficaces para su propio uso.
    - Colaborar con la familia en la resolución de problemas y en la toma de decisiones.
  - [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
    - Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
    - Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.
    - Identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador.

Evolución del paciente después de las intervenciones:

Presenta una mejoría de las úlceras de las extremidades inferiores, aunque siguen abiertas y con exudado, aunque menor.

Actualmente no presenta ninguna lesión en las extremidades inferiores debidas a la mala transferencia o movilidad en silla de ruedas.

Es capaz de mantener una comunicación simple y breve, mostrando pensamientos y sentimientos, aunque de estos últimos, menos. La mujer (conviviente) del paciente ayuda en la comunicación con este.

BIBLIOGRAFÍA

Riopelle L, Grondin L, Phaneuf M. Cuidados de enfermería. Un proceso centrado en las necesidades de la persona. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1999
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2004. CUESTIONARIOS, TEST E ÍNDICES PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE. Sevilla: orbis Pictus. [Internet] Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf