AUTORES
- Isaac Valero Mateo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sandra Alcalá Berjillos. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
- Lucía Díaz Navarro. Graduado en Enfermería. Hospital Militar.
- Raquel Lázaro Alegre. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Mireia Olivan Pujol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Noelia Plou Marco. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Se presenta un caso clínico donde un paciente politraumatizado es admitido en planta tras ser sometido a intervención quirúrgica. Se elabora un plan de cuidados acorde a los diagnósticos de enfermería de la taxonomía NANDA, NOC y NIC, previa valoración de enfermería basada en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
PALABRAS CLAVE
Politraumatizado, enfermería, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Clinical case is presented involving a polytraumatized patient who is admitted to the ward after being surgically intervened. A care plan is created according to the nursing diagnoses of the NANDA, NOC and NIC taxonomy. The nursing assessment is based on 14 basic needs from Virginia Henderson.
KEY WORDS
Polytraumatized, nursing, care plan, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 31 años, tras sufrir un accidente con su ciclomotor es rescatado por los bomberos de la parte inferior del autobús con el que colisionó cuando iba a trabajar, asistido y trasladado por el servicio del 061 al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, donde fue intervenido de urgencia dada la trascendencia de alguna de sus fracturas óseas.
Una vez intervenido es recibido por el equipo de enfermería en la habitación de la planta de traumatología y cirugía para su correspondiente valoración de enfermería y la elaboración de un plan de cuidados específico.
ANAMNESIS:
-Talla: 183 cm.
-Peso: 82 kg.
-I.M.C.: 27.31.
-Alergias: No conocidas.
-Antecedentes familiares: Padre diabético, Madre ACV.
-Procedimientos quirúrgicos previos: Apendicitis año 2009.
-Hábitos tóxicos: Fumador de 15 cigarrillos/día. Bebedor ocasional los fines de semana.
-Grupo sanguíneo: B –.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1.RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.
Respiración: 20 respiraciones por minuto.
Saturación Oxígeno: 97%.
Secreciones: NO.
Pulso: 108 pulsaciones por minuto.
TA: 106 /66 mmHg.
Edemas: NO.
Varices: NO.
Trombosis: NO.
Hemorragias: NO (Apósitos heridas quirúrgicas limpios).
2.ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.
No presenta alergias o intolerancias.
Hábitos dietéticos: Equilibrados.
Obesidad: NO.
Desnutrición: NO.
Masticación: Normal.
Deglución: Buena.
Hidratación: Buena.
Autonomía para alimentarse: Se verá comprometida debido al episodio actual.
3.ELIMINACIÓN.
Anterior al accidente presentaba un patrón de eliminación urinaria y fecal normal, es portador de sondaje vesical. A su llegada al quirófano lo hace nauseoso.
4.MOVIMIENTO.
Permanecerá en reposo absoluto hasta nueva orden, precisará de ayuda para realizar cambios posturales.
5.REPOSO Y SUEÑO.
No presenta problemas.
6.HIGIENE.
Aspecto limpio, uñas de las manos y de los pies cortas y limpias.
En estos momentos se encuentra en la condición de dependiente para la realización de las funciones propias de higiene. Será asistido por el personal de enfermería para proporcionarle unos correctos cuidados.
7.TERMORREGULACIÓN.
Termorregulación normal con adaptación normal a los cambios. Afebril.
8.VESTIRSE DESNUDARSE.
Dependiente. Durante su estancia en el hospital será asistido para vestirse y desnudarse dada su convalecencia.
9.SEGURIDAD.
El paciente se encuentra consciente y orientado, algo dormido y con náuseas.
Se suben las barandillas de la cama, se levanta el cabecero y se permanece a su lado para evitar riesgos si se produjeran vómitos.
10.COMUNICACIÓN.
El paciente durante el momento de su llegada al quirófano muestra dificultades para comunicarse. Es la madre la que facilita la información. A medida que fue despertando de la anestesia y se calmaron las sensaciones nauseosas pudo hacerlo sin complicaciones.
11. ACTIVIDADES LÚDICAS.
Vida social activa.
12. NECESIDAD ESPIRITUAL.
Afirma ser católico, pero no practicante.
13. SENTIDO A SU VIDA.
Se encuentra con trabajo, una relación desde hace dos años, con perspectivas de irse a vivir juntos.
14.APRENDIZAJE.
Necesitará información acerca de las lesiones actuales que padece y de la correspondiente recuperación. Se le irá proporcionando esta información a medida que evolucione el proceso.
VALORACIÓN EPISODIO:
Tras la llegada a la planta de traumatología y cirugía el equipo de enfermería acudió a la habitación a recibir al paciente.
El paciente politraumatizado presentaba fracturas en extremidad 4º y 5º metacarpo de mano derecha + fractura abierta de radio distal y fractura cerrada de fémur derecho de las que había sido intervenido. También presentaba una herida en el labio superior de la boca y una herida en la cadera izquierda por abrasión.
Se encontraba consciente, orientado y con náuseas. Portador de:
Dos vías de acceso periférico:
1ª Catéter nº18 en antebrazo izquierdo un suero Ringer Lactato.
2º Catéter nº18 en flexura izquierda con una dilución en un suero de 100 c.c. de suero salino fisiológico con Tramadol + Metoclopramida hidrocloruro.
Sondaje vesical, nº16 de látex.
Drenaje redón c/vacío (muslo derecho) con 75 c.c. de volumen de sangre en el interior.
Los apósitos se encontraban secos y sin signos de sangrado.
El paciente refirió tener dolor de un nivel 8 en la escala de EVA y encontrarse algo nervioso.
Con el objeto de fomentar el descanso y favorecer la tranquilidad fue necesario desalojar la habitación de familiares y amigos dado que el accidente tuvo gran trascendencia emocional en ellos y enseguida acudieron al hospital a interesarse.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION), NOC, NIC1,2,3
NANDA 00132 DOLOR.
r/c agentes lesivos físicos m/p informe verbal de dolor y cambios en la respiración.
NOC 1605 Control del dolor.
Indicador: 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
NIC 221001 Administración de analgésicos.
Actividades:
221001 Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
221004 Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
NIC 2380 Manejo de la medicación.
Actividades:
140016 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
238006 Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimento del régimen de medicación prescrito.
NANDA 00004 RIESGO DE INFECCIÓN.
r/c Traumatismo, Procedimientos invasivos y Alteración de las defensas primarias.
NOC 1102 Curación de la herida por primera intención.
Indicadores: 110213 Aproximación de los bordes de la herida y 110215 Contusión circundante.
NIC 3440 Cuidados en el sitio de incisión.
Actividades:
360011 Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
344002 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
344009 Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
344010 Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
344013 Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
344015 Cambiar el vendaje a intervalos adecuados.
344020 Retirar el drenaje según protocolo del centro.
244014 Observar signos de flebitis/extravasación. (catéter venoso periférico).
NIC 3660 Cuidado de las heridas.
Actividades:
366019 Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión.
366018 Limpiar con jabón antibacteriano.
366009 Aplicar un vendaje oclusivo.
366021 Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
366024 Proporcionar cuidados en el sitio de incisión.
NIC 3590 Vigilancia de la piel.
Actividades:
359002 Inspeccionar el estado del sitio de incisión.
NIC 6550 Protección contra las infecciones.
Actividades:
344006 Enseñar al paciente a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
560215 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador.
3440011 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
NANDA 00004 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
r/c deterioro músculo esquelético m/p fracturas óseas y lesiones musculares.
NOC 0208 Nivel de movilidad.
Indicadores: 020805 Realización de traslado y 020803/04 Movimiento muscular/articular.
NIC 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
Actividades:
180304 Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, si procede.
180310 Colocar al paciente en una posición cómoda.
180324 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
NIC 1802 Ayuda con los autocuidados: Vestir /arreglo personal.
Actividades:
180202 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
180204 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
180217 Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista, si es necesario.
NIC 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación).
Actividades:
180403 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
180402 Ayudar al paciente en la eliminación (cuña) a intervalos específicos.
180405 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.
NIC 1801 Ayuda con los autocuidados: baño /higiene.
Actividades
180108 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
180112 Realizar arreglo de cama.
NIC 6482 Manejo ambiental: confort.
Actividades:
648202 Limitar las visitas.
648203 Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
648213 Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
NANDA 00146 ANSIEDAD
r/c cambio repentino en el entorno y el estado de salud m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales.
NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores: 140204 Busca información para reducir la ansiedad y 140206 Utiliza estrategias de superación efectivas.
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
Actividades:
582003 Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante los mismos.
582015 Animar a la expresión de sentimientos, percepciones y miedos.
582012 Escuchar con atención.
NIC 5380 Potenciación de la seguridad.
Actividades:
538006 Permanecer con el paciente para promover la seguridad.
538002 Mostrar calma.
NANDA 00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
r/c actividad física insuficiente y factores farmacológicos.
NOC 0501 Eliminación intestinal
Indicadores: 050101 Patrón de eliminación en el rango esperado.
NIC 0450 Manejo del estreñimiento / impactación.
Actividades:
045001 Vigilar la aparición y síntomas de estreñimiento.
045010 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
045025 Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
EVALUACIÓN
Al día siguiente de ser intervenido se le retiró el sondaje vesical el cual portaba desde que fue intervenido en quirófano, realizando micciones espontáneas. Las analíticas para controlar el hematocrito tras intervención quirúrgica y las radiografías para controlar el material de osteosíntesis que se le había implantado se encontraban satisfactoriamente según lo esperado.
Al segundo día comenzaron las pertinentes curas tanto del labio como del muslo de la pierna por abrasión, las cuales no presentaban signos de infección. Estas curas junto con el resto de heridas quirúrgicas se realizarían cada 48 horas, salvo encontrarse los apósitos manchados.
Es al cuarto día de estar ingresado cuando el paciente nos comunicó que sus niveles de ansiedad habían disminuido ligeramente, la última noche ya no había precisado de medicación pautada si insomnio, en general se encontraba algo más motivado con el proceso de recuperación. Hizo referencia a que había variado la consistencia y disminuido la frecuencia con la que realizaba sus deposiciones, así que se comenzó a administrar unos sobres de lactulosa y modificamos la dieta, proporcionando una dieta rica en fibra para prevenir el posible estreñimiento, el cual podría aparecer por la inmovilidad del paciente, agravado por la incomodidad de falta de intimidad en la habitación. Es en el quinto día cuando se retiró el drenaje redón c/v de la extremidad inferior izquierda. Al décimo día tanto las heridas quirúrgicas como el resto evolucionaban favorablemente.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.
