Plan de cuidados de enfermería para paciente con sonda nasogástrica permanente

AUTORES

1. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
2. Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Ctra. de Sagunto-Burgos, s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Juan Lorenzo Sanz. Enfermero. Hospital Universitario de Navarra. C/Irunlarrea, 3, 31008, Pamplona (Navarra).
6. Nerea Fernández Guitlein. Enfermera. Hospital clínico universitario “Lozano Blesa”. C/ San Juan Bosco 15, 50009, Zaragoza.

RESUMEN

El presente trabajo detalla el plan de cuidados de enfermería para un paciente con sonda nasogástrica permanente, basado en la valoración de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Se identifican los diagnósticos de enfermería según la clasificación NANDA, y se establecen intervenciones (NIC) y resultados esperados (NOC). Este plan tiene como objetivo prevenir complicaciones, mantener la integridad del sistema gastrointestinal y garantizar una nutrición adecuada.

PALABRAS CLAVE

Nutrición enteral, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The present work details the nursing care plan for a patient with a permanent nasogastric tube, based on the assessment of Marjory Gordon’s Functional Patterns. Nursing diagnoses are identified according to the NANDA classification, and interventions (NIC) and expected results (NOC) are established. This plan aims to prevent complications, maintain the integrity of the gastrointestinal system, and ensure adequate nutrition.

KEY WORDS

Enteral nutrition, nursing, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La realización de un sondaje nasogástrico tiene diversas indicaciones como: drenaje del contenido o hemorragia gástrica, lavados gástricos, extraer muestras gástricas, administración de alimentos y medicamentos en pacientes con riesgo de broncoaspiración¹.

Una sonda de alimentación es un tubo que lleva la comida hasta el estómago o intestino^1,2,3.

Una sonda siempre tiene que ser blanda, flexible, atóxica y que no se deteriore, siendo la silicona y el polivinilo los materiales que mejor cumplen estas características. En cuanto al diámetro y longitud varían dependiendo de la situación de cada persona².

Esta nutrición enteral se puede realizar de dos maneras diferentes: De manera intermitente (es la más parecida a la alimentación normal) y de forma continuada (usando una bomba de infusión )³.

Para saber que hemos colocado correctamente la sonda podemos aspirar con una jeringa y comprobar que si sale contenido gástrico o inyectar un poco de aire a través de la sonda y mediante un fonendoscopio en la zona epigástrica oiremos el ruido de este aire¹.

Entre los problemas más comunes al colocar una sonda nasogástrica podemos encontrar los siguientes³:

• Si la persona tiene náuseas, se pide que abra la boca ya que puede estar allí enrollada³.
• Si la persona tiene dificultad para respirar o color azulado, se puede haber ido a pulmón y debemos retirar de forma inmediata³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Motivo de la Consulta:

Paciente masculino de 75 años, quien acude a la consulta acompañado por su esposa debido a la pérdida significativa de peso, dificultades para tragar y un reciente episodio de neumonía aspirativa. El médico tratante decidió la colocación de una sonda nasogástrica permanente para garantizar una nutrición adecuada y prevenir futuros episodios de aspiración.

Historia Clínica:

• Datos personales: Paciente de 75 años de edad, masculino, jubilado, vive con su esposa, quien es su cuidadora principal. No tiene hijos.
• Antecedentes personales patológicos:
  • Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico hace 6 meses, que resultó en una hemiparesia derecha y disfagia severa.
  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años, en tratamiento con enalapril 10 mg diarios.
  • Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 15 años, en tratamiento con metformina 850 mg dos veces al día.
  • Neumonía aspirativa hace un mes, tratada con antibióticos y soporte respiratorio.
• Antecedentes personales no patológicos:
  • Tabaquismo: Fumador durante 40 años, actualmente no fuma desde hace 5 años.
  • Alcoholismo: Bebedor social, consume alcohol ocasionalmente.
  • Alergias: No se reportan alergias conocidas a medicamentos ni alimentos.
• Antecedentes familiares: Historia familiar de hipertensión arterial (padre) y diabetes mellitus tipo 2 (madre).
• Historia de la enfermedad actual: Después del ACV, el paciente desarrolló disfagia severa, lo que dificultó la deglución de alimentos sólidos y líquidos. Esto resultó en una pérdida de peso progresiva y malnutrición. La reciente neumonía aspirativa llevó a la decisión de colocar una sonda nasogástrica para la alimentación enteral. Desde la colocación de la sonda, el paciente ha mostrado una tolerancia moderada a la alimentación enteral, con episodios ocasionales de vómitos y distensión abdominal.

Exploración Física:

• Signos vitales:
  • Tensión arterial: 140/85 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto, rítmica.
  • Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
  • Saturación de oxígeno: 95% en aire ambiente.
  • Temperatura: 36.8°C.
• General: Paciente consciente, orientado en persona, tiempo y espacio. Habla con dificultad debido a la afasia residual del ACV. Moviliza de forma limitada la extremidad superior derecha debido a la hemiparesia. Presenta aspecto frágil y pérdida de masa muscular notable.
• Cabeza y cuello:
  • Cabeza: Normocéfalo, sin signos de trauma.
  • Cuello: Sin adenopatías palpables. Presencia de sonda nasogástrica correctamente colocada sin signos de irritación o infección en la narina de inserción. Ruidos respiratorios presentes, sin ronquidos ni estridor.
• Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni otros sonidos anormales. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
• Respiratorio: Auscultación con ruidos respiratorios normales, sin estertores ni sibilancias. Expansión torácica simétrica. No presenta signos de dificultad respiratoria en reposo.
• Abdomen:
  • Inspección: Abdomen plano, sin cicatrices quirúrgicas visibles.
  • Palpación: Blando y depresible, con ligera sensibilidad en el epigastrio. No se palpan masas ni organomegalias. No hay signos de defensa o rebote.
  • Auscultación: Ruidos intestinales presentes y normales en frecuencia.
• Extremidades: Extremidades inferiores sin edema ni signos de trombosis. Hemiparesia derecha evidente con disminución del tono muscular en extremidades superiores e inferiores derechas. Pulsos distales presentes y simétricos.
• Neurológico: Orientado en persona, tiempo y lugar. Afasia de expresión moderada. Hemiparesia derecha residual del ACV con fuerza muscular 3/5 en extremidades derechas y 5/5 en extremidades izquierdas.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1. Percepción y manejo de la salud: El paciente tiene un entendimiento limitado de su condición debido a deterioro cognitivo. El cuidador principal es su esposa, quien necesita orientación sobre el manejo de la sonda.
2. Nutricional-metabólico: El paciente recibe nutrición enteral a través de la sonda. Se observan signos de deshidratación leve y pérdida de peso.
3. Eliminación: No presenta problemas en este patrón. Uso de pañal debido a incontinencia urinaria.
4. Actividad y ejercicio: El paciente es completamente dependiente para la movilidad y la realización de ejercicios.
5. Sueño y descanso: Presenta un patrón de sueño fragmentado, con despertares frecuentes durante la noche.
6. Cognitivo-perceptual: El paciente tiene dificultades para comunicarse debido a afasia, lo que complica la valoración del dolor y otras molestias.
7. Autopercepción y autoconcepto: El paciente muestra signos de frustración y depresión debido a la pérdida de autonomía.
8. Rol y relaciones: Su esposa es su principal cuidadora. La dinámica familiar está afectada por la situación de dependencia total del paciente.
9. Sexualidad-reproducción: No es aplicable en este caso clínico debido a la condición del paciente.
10. Adaptación y tolerancia al estrés: El paciente muestra signos de ansiedad y estrés debido a su situación.
11. Valores y creencias: No se identifican problemas en este patrón.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC

1. (00004) Riesgo de infección relacionado con la presencia de sonda nasogástrica permanente.

Intervenciones (NIC):

• Control de infecciones (6540):
  • Realizar técnica aséptica durante el manejo de la sonda nasogástrica.
  • Limpiar el área de inserción de la sonda con solución antiséptica diariamente.
  • Monitorizar signos y síntomas de infección (enrojecimiento, calor, inflamación, secreción purulenta).
• Cuidados del sondaje nasogástrico (1874):
  • Comprobar la colocación de la sonda antes de cada alimentación o administración de medicamentos.
  • Cambiar el sistema de alimentación enteral según el protocolo del hospital (cada 24 horas o según se indique).

Resultados (NOC):

• Control de la infección (1924):
  • Ausencia de signos y síntomas de infección (192401).
  • Ausencia de secreciones purulentas en el sitio de inserción (192414).
• Función gastrointestinal (1015):
  • Función intestinal dentro de los límites normales (101504).
  • Ausencia de distensión abdominal (101508).

2. (00002) Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales relacionado con la disminución de la ingesta oral y la dependencia de la nutrición enteral manifestado por pérdida de peso significativa y disminución de los niveles séricos de albúmina.

Intervenciones (NIC):

• Manejo de la nutrición enteral (1056):
  • Verificar la tolerancia del paciente a la alimentación enteral observando signos de distensión abdominal, diarrea o vómitos.
  • Asegurar que la fórmula enteral sea adecuada para las necesidades nutricionales del paciente y consultar con un dietista si es necesario.
• Monitorización nutricional (1160):
  • Monitorizar el peso corporal semanalmente.
  • Realizar un seguimiento de los niveles de albúmina y otros parámetros nutricionales.

Resultados (NOC):

• Estado nutricional: ingesta de nutrientes (1004):
  • Mantenimiento del peso corporal (100401).
  • Ausencia de signos de desnutrición (100409).
  • Adecuación de la ingesta calórica diaria (100413).
• Estado nutricional: determinaciones bioquímicas (1005):
• Prealbúmina sérica (100502).
• Albúmina sérica (100501).

3.(00045) Deterioro de la integridad de la mucosa oral relacionado con la presencia de la sonda y la disminución de la higiene oral manifestado por enrojecimiento, sequedad y fisuras en la mucosa oral.

Intervenciones (NIC):

• Mantenimiento de la salud bucal (1710):
  • Realizar higiene oral con solución salina o antiséptica suave cada 4 horas.
  • Aplicar lubricante en los labios para evitar la sequedad y agrietamiento.
• Restablecimiento de la salud bucal (1730):
  • Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solución de bicarbonato de sodio, solución salina normal o solución de peróxido de hidrógeno.
  • Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.

Resultados (NOC):

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101):
  • Mucosa oral intacta (110102).
  • Ausencia de signos de irritación en la mucosa oral (110105).
• Hidratación (0602):
  • Membranas mucosas húmedas (060202).
  • Piel tersa (060201).

4. (00039) Riesgo de aspiración relacionado con la colocación de la sonda nasogástrica.

Intervenciones (NIC):

• Precauciones para evitar la aspiración (3200):
  • Mantener la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados durante y después de la alimentación enteral por al menos 30-60 minutos.
  • Verificar la colocación de la sonda antes de administrar cualquier sustancia a través de ella.
• Aspiración de las vías aéreas (3160):
  • Monitorizar signos de aspiración, como tos, dificultad para respirar, o cambios en el patrón respiratorio.
  • Estar preparado para realizar maniobras de succión si es necesario.

Resultados (NOC):

• Control del riesgo: aspiración (1935):
  • Evita factores de riesgo (193502).
  • Identifica factores de riesgo (193501).
• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410):
  • Saturación de oxígeno dentro de los rangos normales (041001).
  • Ausencia de dificultad respiratoria (041003).

5. (00293) Disponibilidad para mejorar la autogestión de la salud relacionado con la necesidad de educación del cuidador principal sobre el manejo de la sonda manifestado por expresión verbal del cuidador de interés en aprender y mejorar su capacidad para manejar la sonda nasogástrica.

Intervenciones (NIC):

• Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602):
  • Proporcionar información clara y sencilla sobre el manejo de la sonda nasogástrica, incluyendo cómo limpiar el área de inserción y cómo administrar la alimentación enteral.
  • Ofrecer materiales educativos escritos o visuales para reforzar la enseñanza.
• Apoyo al cuidador principal (7040):
  • Involucrar al cuidador en la planificación y toma de decisiones respecto al cuidado del paciente.
  • Proporcionar orientación sobre la identificación de signos de complicaciones y la forma de actuar ante ellos.

Resultados (NOC):

• Conocimiento: régimen terapéutico (1813):
  • Identificación de signos y síntomas de complicaciones (181301).
  • Participación activa en el cuidado del paciente (181310).
• Preparación del cuidador familiar domiciliario (2202):
  • Adecuada realización de las tareas de cuidado (220205).
  • Conocimiento de recursos de apoyo disponibles (220207).

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez, Zaplana I. Sonda nasogástrica. Revista ROL de enfermería [Internet]. [Citado el 17 de agosto de 2024]; 117: 61-65. Disponible en: https://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/126888/1/126888.pdf
2. Álvarez Hernández J., Peláez Torres N., Muñoz Jiménez A.. Utilización clínica de la Nutrición Enteral. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2006 [citado el 17 de Agosto de 2024] ;  21: 87-99. Disponible en:
3. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112006000500009#:~:text=La%20Nutrici%C3%B3n%20Enteral%20se%20define,parciales%20de%20los%20mismos11.
4. Gomez-Lopez L, Pedrón-Giner C, Martinez-Costa C. Guia para la administración y los cuidados de la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. NestleHealScience, Editorial Glosa, S.L, 2013 [consultado el 18 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.seghnp.org/sites/default/files/2017-05/guia-sonda-nasogastrica.pdf
5. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed, Takao C ed. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and CLassification, 2024-2026. 13th edition. Thieme; 2024.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
7. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.