Manejo de la vía subcutánea en paciente adulto en atención primaria

 

AUTORES

1. Lorena Auría Soro. Enfermera centro de salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza, España.
2. Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Beatriz Vives Bermúdez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
5. Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Natalia Moriche Conde. Enfermera hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El cáncer según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la segunda causa de muerte a nivel mundial. A lo largo de los tiempos, se han ido elaborando una serie de orientaciones que nos ayudan a establecer un control y abordaje del cáncer comprendiendo entre ellas actividades de prevención primaria, detección precoz, abordaje curativo, alivio del dolor y cuidados paliativos. El alivio del dolor y los cuidados paliativos oncológicos constituye uno de los tres programas prioritarios de la O.M.S. en el mundo, donde la enfermería tiene un papel imprescindible.

La enfermería oncológica entiende que al paciente y familia hay que tratarlo como un todo integral a los cuales garantizar una asistencia y cuidados de calidad ofreciéndoles un soporte emocional adecuado. La medicina paliativa ha experimentado en nuestro país un notable crecimiento y a través de los cuidados paliativos se ha intentado dignificar el final de la vida humana y atender las necesidades psicosociales de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, cuidados paliativos, fármacos.

ABSTRACT

Cancer, according to the World Health Organization (WHO), is the second cause of death worldwide. Over time, a series of guidelines have been developed that help us establish control and approach to cancer, including primary prevention activities, early detection, curative approach, pain relief and palliative care. Pain relief and oncological palliative care constitutes one of the three priority programs of the WHO. in the world, where nursing has an essential role.

Oncology nursing understands that the patient and family must be treated as an integral whole to which quality assistance and care must be guaranteed, offering them adequate emotional support. Palliative medicine has experienced notable growth in our country and through palliative care an attempt has been made to dignify the end of human life and address the psychosocial needs of these patients.

KEY WORDS

Cancer, palliative care, drugs, primary care.

INTRODUCCIÓN

Los cuidados paliativos son definidos como la asistencia total y activa a los pacientes y a sus familias por un equipo multiprofesional, cuando no hay esperanza de curación y el objetivo esencial del abordaje terapéutico ya no consiste en prolongar la vida sino en asegurar la máxima calidad de vida posible. El concepto incluye la satisfacción de necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales para el enfermo y la familia. Son tratamientos económicos en relación con su coste, sencillos, eficaces y fáciles de administrar en los domicilios¹.

El paciente paliativo puede ser atendido en Hospital o de manera ambulatoria en domicilio, proporcionándole así una mayor calidad del paciente y de la familia.

La mayoría de pacientes que son manejados desde atención primaria se encuentran en situaciones terminales, entendiendo por ello, la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable, con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, presencia de numerosos problemas o manifestaciones intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que generan un gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte y un pronóstico de vida inferior a 6 meses².

La atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón de ser de los cuidados paliativos. La enfermera de atención primaria (AP) se constituye como uno de los principales pilares del cuidado de este tipo de paciente y la familia, para conseguir el objetivo final tanto en el paciente como en la familia, que es la aceptación a la muerte.

Una de las principales labores de la enfermera de AP es conocer los cuidados requeridos en este tipo de paciente y familia y conocer la amplia gama de dispositivos para control del dolor entre otros³.

VÍA SUBCUTÁNEA:

La vía subcutánea (SC) supone la introducción directa de fármacos en el tejido subcutáneo. Este tejido goza de: alta biodisponibilidad (90%) y una abundante irrigación.^4,5 La vía subcutánea tiene una absorción similar a la IM (pico plasmático 15-30′ tras administración), pero la absorción dependerá del lugar de inserción y la zona de administración, de las características del fármaco y del volumen administrado^2,6,7,8.

Esta vía cuenta con varias ventajas entre las que se encuentran:

• Poco agresiva y dolorosa, de fácil manejo.
• Utilización en domicilio: ni vigilancia ni hospitalización. Vía muy segura.
• Mayor autonomía paciente y familia, por lo que se produce una mayor aceptación.
• Facilita el control de síntomas cuando la vía oral (VO) no es suficiente.
• Menos efectos secundarios que la vía IV.
• Evita inyecciones frecuentes.
• No necesita heparinización.

 

A su vez, cuenta con varios inconvenientes:

• Irritación local, habría que cambiar el lugar de punción.
• Infección local: ocasiona dolor y eritema.
• Edema, disminuyendo la absorción.
• Hematoma y/o induración.
• Rechazo del paciente y/o cuidador.
• Errores de dosificación.

 

La vía subcutánea está indicada en las siguientes situaciones:

• Pérdida de VO.
• Obstrucción intestinal.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Confusión, agitación y/o demencia.
• Convulsiones.
• Situación de agonía.
• Necesidad de hidratación (aunque se prefieren otras vías).

 

Estaría contraindicada en las siguientes situaciones:

• Herida quirúrgica.
• Superficie irradiada.
• Piel infectada, inflamada, ulcerada.
• Edema importante.
• Proximidad a la articulación o prominencia ósea.
• Fallo circulatorio y coagulopatías.
• Fluidoterapia rápida o de gran cantidad.

 

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA VÍA SC^2,6,7,8:

Para llevar a cabo la colocación de la vía SC, es necesario una serie de material entre los que se encuentra un catéter o palomilla SC nº21-25G. El antiséptico tópico de elección es la clorhexidina al 2%. También se precisará gasas, guantes, apósito para sujetar y suero fisiológico.

Las zonas de punción son variadas, si se coloca en pared abdominal, esta palomilla está más destinada a hidratación, por el contrario, si se coloca en zonas de menor densidad cutánea como puede ser la escápula, se utilizaría con la finalidad de administrar fármacos.

A la hora de colocarla, llevaríamos a cabo los siguientes pasos:

1. Lavado de manos y colocación de guantes.
2. Desinfección del punto de punción (zona de piel limpia, sin heridas).
3. Coger pellizco de unos 2-2,5 cm de espesor (identificar el tejido celular subcutáneo).
4. Colocación de la palomilla (ángulo de 35º-45º).
5. Fijar palomilla y sujeción (con apósito transparente para vigilar punto de punción.

 

La vía subcutánea tiene una duración aproximada de 7 días. Deberá ser exclusiva para la administración de algunos fármacos como puede ser furosemida o dexametasona. En caso de tener que administrar algún otro habría que coger una segunda vía.

Una vez colocada, la enfermera debe realizar la educación sanitaria al paciente/cuidadores sobre el manejo y cuidados de la misma.

Como todo procedimiento deberá ser registrado en el programa que se disponga en cada centro de salud.

La administración de fármacos que se produce por esta vía puede ser intermitente, a demanda o en pauta fija. El volumen oscila en una cantidad menor a 3cc. Preferiblemente, se usará en dolor agudo y no precisa dilución de fármacos, consiguiéndose así un efecto en picos, suponiendo a su vez un menor coste.

 

ELASTÓMERO:

Con la colocación de este dispositivo se conseguiría la administración de un flujo constante y una concentración mantenida, evitando así el efecto a picos. Para ello hay que realizar el cálculo de dosis de fármaco y el suero fisiológico que sería necesario hasta alcanzar el volumen mínimo que presenta dicho infusor. La carga de dichos productos debe realizarse con una jeringa tipo luer-lock. Esta vía supone una mayor movilidad, accesibilidad y un menor corte e intervención de pacientes y/o cuidadores.

Para llevar a cabo su utilización, se tiene que colocar previamente una vía SC, preparar la dilución previo cálculo de dosis según pauta médica para los días prescritos, conllevando esto a calcular el volumen total de fármaco a administrar y calculando a su vez la cantidad de suero fisiológico necesario hasta completar volumen estipulado en el infusor.

 

INFUSIÓN CONTINUA:

Entre las consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de colocar una infusión continua nos encontramos:

1. Utilizar el < nº de fármacos posible.
2. Protegerlo si los fármacos son fotosensibles.
3. Duración desde 1-7días.
4. Velocidad de 1,5- 2 ml/h (según infusor).
5. Admnistrar una cantidad menor de 3000cc/día/vía (1000-1500cc/24h).
6. Suero fisiológico o glucosalino (si hidratación).
7. Cambiar la zona de punción 48-72 h.
8. Flujo aconsejable: 40-60 ml/h (< 80 ml/h).

 

HIPODERMOCLISIS:

La hipodermoclisis es una técnica eficaz en deshidratación leve o moderada que puede usarse tanto a nivel domiciliario como hospitalario. Consisten en la administración de líquidos de manera continua en la capa subcutánea de la piel donde hay un extenso sistema linfático y vasos sanguíneos a partir de los cuales los líquidos pueden ser absorbidos. La hipodermoclisis es una técnica que genera un poco de controversia en los cuidados paliativos.

FÁRMACOS^2,6,7,8:

Los fármacos más utilizados a través de esta vía son haloperidol, buscapina, escopolamina y metoclopramida. La morfina se usa para el dolor y la disnea y nunca podría administrarse a la vez con tramadol.

Nunca mezclaríamos el fortecortín, el ketorolaco, el diclofenaco, el sinogán o el rohipnol.

El midazolam se encuadraría dentro de las benzodiacepinas de vida corta (4h), con él se consigue una sedación superficial y profunda. Está indicado en:

• • Delirio.
  • Sedación: – Agonía.
  • Estridor agudo severo.
  • Hemorragia masiva. Muerte inminente.
  • Anticonvulsivante.
• DOSIFICACIÓN:
  • En la agonía: 5-10 mg/4-6 h bolos/30- 60 mg/24h.
  • En delirio y sedación profunda hasta 100 mg/24h.

 

La morfina es un opioide potente, usado en depresión respiratoria excepcional si hay dolor y que no genera dependencia psíquica en pacientes terminales. Está indicada en:

• • Dolor moderado- severo.
  • Disnea terminal.
  • Sedación en fase agónica.
• DOSIFICACIÓN:
  • Vía SC ½ dosis VO.
  • Inicio acción 15-30 min /vía IV 1 min.).
  • Dosis de inicio : 5 mg/ 4h.
  • Rescates 1/6 de dosis total.

 

El haloperidol es un neuroléptico que presenta acción antipsicótica, antiemética central y sedante. Es usado para:

• Vómitos centrales, hipo.
• Disnea con ataque de pánico.
• Delirio.
• Altas dosis de opiáceos, con riesgo de delirio.

 

Hay que iniciarlo a dosis bajas (< a 20 mg/día ) max 100 mg /día.

Metoclopramida o primperan:

Presenta acción procinética y está indicado en:

• Vómitos periféricos.
• No en obstrucción intestinal.
• El mecanismo de producción puede ser mixto.
• Se pueden asociar.
• Antieméticos de diferente acción.

 

Su dosificación es de 10 mg/6-8h consiguiendo un máximo de 120 mg/día. Hay que recordar que es un potente irritante local.

La buscapina es antisecretora, antiespasmódica, antiemética y está indicada en:

• Estertores premortem.
• Obstrucción intestinal.

 

Los estertores precisan inicio precoz de tratamiento y dosis altas de 20 mg/6-8 horas (Max. 120 mgs/día).

La dexametasona está indicada como Coadyuvante oncológico, mejora apetito, estado general y ánimo (4 sem.). También se usa en hipertensión craneal, S. vena cava superior, disnea por infiltración tumoral, disfagia (por obstrucción tumoral), fiebre y/o sudoración terminales. Su dosificación como coadyuvante oncológico es 2-4-8 mg/24h.

Otros fármacos usados en menor proporción son el sinogan usado como sedante y antiemético en agitación, delirio y vómitos. Los AINES como el diclofenaco y el ketorolaco usados para dolor y la furosemida usada en insuficiencia cardíaca terminal.

 

CONCLUSIONES

Formar correctamente a enfermeras que comprendan la adecuada colocación de los dispositivos y manejo de los mismos influirá directamente en el estado del paciente, consiguiendo así una educación sanitaria exitosa con la que la familia y/o incluso el propio paciente se hagan cargo del manejo de los mismos. Con ello, nos encontraremos un paciente y núcleo familiar que gozará de una mayor calidad de vida en sus últimos días consiguiendo una satisfacción adecuada de sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. RIAL CARRILLO, Inés; MARTINEZ-SANTOS, Alba-Elena  y  RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Raquel. Características del empleo de la vía subcutánea para la administración de medicamentos en pacientes en cuidados paliativos. Index Enferm [online]. 2020, vol.29, n.1-2 [citado  2024-08-29], pp.37-41. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113212962020000100009&lng=es&nrm=iso>.  Epub 19-Oct-2020. ISSN 1699-5988.
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4. 0. Millet M, García R. Utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos [Internet]: Fisterra; 2013 [Disponible en: http://www.fisterra.com guias-clinicas/utilizacion-via-subcutaneacuidados-paliativos
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6. Matoses Chirivella C, Rodríguez Lucena FJ, Sanz Tamargo G, Murcia López AC, Morante Hernández M, Navarro Ruíz A. Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Farm Hosp. 2015;39(2):71-9. PubMed PMID: 25817086.
7. Organización Médica Colegial (OMC) y Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de sedación paliativa. Madrid; 2011
8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.