Plan de cuidados de enfermería para una mujer de 60 años con sospecha de infección de reservorio subcutáneo.

AUTORES

1. Elena Torres García. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Francisco Javier Gómez Vicente. Graduado en Enfermería. Servicio Pool localizado. Hospital Materno-Infantil (Zaragoza).
3. Rebeca Carrillo López. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Natalia Aguilera Enguita. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Alicia Amor Loscertales. Graduada en Enfermería. Servicio de Quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Los sistemas de acceso venoso central mediante reservorios de implantación subcutánea constituyen un sistema eficaz y seguro, sin necesidad de utilizar de forma directa las vías venosas periféricas. Progresivamente, se están teniendo más en cuenta como primera opción en la administración de ciertos fármacos o tratamientos, al conseguir un acceso a una vena central que se puede mantener durante mucho tiempo. Su principal ventaja es evitar la trombosis de parte del sistema venoso superficial cuando se necesita realizar repetidas y frecuentes punciones en algunos tipos de pacientes, y por otro lado, evitar la búsqueda y punción de las venas periféricas que puede resultar con frecuencia dolorosa y difícil, provocando frustración al paciente y al personal de enfermería.

En este artículo, tratamos el caso de una paciente portadora de Reservorio, actualmente en desuso, que acude a urgencias por fiebre, siendo el Reservorio el principal sospechoso de la aparición de infección.

 

PALABRAS CLAVE

Acceso venoso central, fiebre, ventajas, complicaciones.

 

ABSTRACT

Central venous access systems using subcutaneous implantation reservoirs constitute an effective and safe system for vascular access without the need to directly use peripheral venous lines. Progressively, they are being taken into account as the first option in the administration of certain drugs or treatments, by achieving access to a central vein that can be maintained for a long time. Its main advantage is to avoid thrombosis of the superficial venous system when repeated and frequent punctures were needed in some types of patients, and on the other hand, to avoid searching for and puncturing peripheral veins, which can often be painful and difficult. causing frustration to the patient and nursing staff.

In this article, we discuss the case of a patient with a Reservoir, currently in disuse, who comes to the hospital with fever, with the Reservoir being the main suspect in the appearance of infection.

 

KEY WORDS

Central venous accesses, fever, advantages, complications.

 

INTRODUCCIÓN

Un Acceso Venoso Central Subcutáneo o Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS), o AVC-rs también conocido como Port-A-Cath®, es un dispositivo totalmente implantable interno tunelizado de larga duración, llamado de forma general y habitual en el ámbito hospitalario como “Reservorio” ¹.

Tanto su implantación como retirada, es quirúrgica y ambulatoria en servicios de radiología vascular o quirófano. Puede tener distintas localizaciones, aunque lo más frecuente es que se encuentre alojado en un bolsillo debajo de la piel, en fosa infraclavicular (3a o 4a costilla).

Los catéteres centrales son aquellos cuyo extremo se alojan en el interior de grandes vasos venosos (cava superior, cava inferior, aurícula derecha). Son considerados catéteres de larga duración o permanentes los que tienen una duración de más de treinta días.

El acceso venoso se realiza a través de la vena yugular o subclavia y se sitúa sobre plano muscular.

Existen diferentes clases de dispositivos, aunque el más utilizado es el sistema Port-a-cath, formado por un catéter de silicona o poliuretano pegado a un reservorio o puerto de titanio, acero inoxidable o polisulfona, con un septum de silicona con autocierre, que, en su base, posee orificios para su fijación en el tejido celular subcutáneo, es radio opaco².

La primera publicación sobre catéteres venosos de acceso central la realizó Aubaniac en el año 1952. Desde entonces, se ha estado utilizando con distintas funciones y se han realizado diferentes modificaciones tanto en su fabricación, como en su colocación o funcionalidad.

Sin embargo, los primeros y más modernos catéteres de silicona no se introdujeron hasta la década de los años 70, siendo pionero Broviac en 1973 y posteriormente Hickman en 1979. Es a partir de entonces cuando se inicia el verdadero desarrollo de su empleo, lográndo el tratamiento de diferentes patologías que, anteriormente, la dificultad de acceder al sistema venoso de forma continuada modifica la actitud terapéutica³.

En la actualidad, las áreas de la Medicina que de una forma más evidente se han beneficiado del gran desarrollo alcanzado estos sistemas son sobre todo las áreas de cuidados críticos, diálisis, soporte nutricional y oncología, siendo las indicaciones más generalizadas para su utilización la administración de quimioterapia, la nutrición parenteral, los tratamientos antibióticos prolongados, y, con menor frecuencia, las transfusiones, las plasmaféresis, el acceso para hemodiálisis y la analgesia controlada por el propio paciente⁴.

Los reservorios han supuesto un avance muy importante en el manejo de pacientes de determinadas especialidades médico-quirúrgicas que requieren tratamientos prolongados endovenosos, tales como enfermos oncológicos, hematológicos, pacientes VIH y casos específicos que requieren necesariamente nutrición parenteral de larga duración, tales como pacientes con síndrome de intestino corto o síndrome de malabsorción, ya que con estos dispositivos se ha logrando poder realizar una terapia prolongada de forma cómoda y con fácil.

 

Ventajas⁵:

-Acceso venoso fácil y seguro.

– Técnica de punción sencilla.

– Evitan múltiples venopunciones en pacientes con difícil acceso venoso periférico, preservando el capital venoso.

– Minimizan riesgo de infección (sistema cerrado bajo piel).

– Tiempo de permanencia prolongada: 5 años de uso.

– Facilita tratamiento ambulatorio.

– Cómodo para paciente, solo precisa una punción.

– Cuidados de mantenimiento mínimos.

– Mejora la calidad de vida de los pacientes y permite la realización de actividades cotidianas.

 

Inconvenientes:

– Es necesario puncionar la piel para acceder al reservorio.

• Adiestramiento específico para su manejo.
• Necesidad de aguja especial para acceder al reservorio
• Es posible el desplazamiento de la aguja de inyección al reservorio con la extravasación consecuente del líquido a infundir
• Tienen un precio elevado.
• Su colocación requiere un procedimiento quirúrgico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 60 años que acude al servicio de urgencias porque hace cinco días comienza con fiebre acompañada de intensa distermia y escalofríos que mejora con paracetamol pero reaparece a las horas, asociando intensa debilidad y malestar general e hiporexia, pero sin focalidad infecciosa (no clínica respiratoria alta o baja, no dolor torácico ni costal, no vómitos ni dolor abdominal ni diarrea, no dolor lumbar ni clínica urinaria salvo polaquiuria nocturna sin disuria ni urgencia miccional, no cefalea, no clínica articular, no clínica cutánea); hace dos días comenzó a tomar amoxicilina-clavulánico pero ha persistido la fiebre. Porta reservorio intravascular desde 2016; las extracciones de sangre que le hacen las hacen a su través, pero lleva unos seis meses sin utilizarse según dice; está en lista de espera para retirarlo (en radiología intervencionista). Los días previos había notado una sensación muy leve de molestia a nivel del reservorio sin signos inflamatorios locales. Nada epidemiológico destacable.

 

Antecedentes:

• Basal: sin deterioro cognitivo, independiente, vida activa, trabaja como recepcionista en clínica dental, vive con marido en domicilio; tiene un perro.

• Ex-fumadora hace 20 años de 1 paquete al día, no consumo de alcohol.

• Hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2.

• Hipotiroidismo.

• Síndrome de Gorlin con tumoraciones cutáneas múltiples; múltiples intervenciones de basocelulares, en seguimiento por Ser servicio de dermatología.

• Carcinoma de mama diagnóstico en noviembre de 2015, (lobulillar infiltrante pT2N2bMx, triple negativo); tumorectomía diagnóstica, posterior QT neoadyuvante, seguido de tumorectomía estereotáxica en 2016; seguimiento en Unidad de mama libre de enfermedad.

• Enfermedad de Crohn.

• Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía, cesárea, carcinoma basocelular de OD.

• Tratamiento actual: lisinopril, amlodipino, ozempic, metformina, rosuvastatina, eutirox.

 

Exploración Física:

En el servicio de urgencias fiebre termometrada de 39,2º; se extraen hemocultivos y «cultivo de reservorio». En planta afebril, buen estado general, consciente, orientada, estado general conservado, no ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías, orofaringe normal. Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos a 85 por minuto. Abdomen: blando, sin dolor, sin palpar masas ni visceromegalias. Extremidades inferiores sin edemas. No hay artritis.

Resumen pruebas diagnósticas:

Laboratorio: dentro de los parámetros normales.

Imagen:

Rx de tórax en 2P: sin hallazgos relevantes; Reservorio a nivel de desembocadura de cava superior sin imágenes claramente sugestivas de vegetación a nivel de punta del mismo. Septo interauricular íntegro. Punta de reservorio normoposicionada.

 

– Otras pruebas:

• ECG: ritmo sinusal, hemibloqueo anterior, QRS estrecho, ondas T aplanadas en cara inferior y lateral a 70 por minuto.

• Microbiología:

o Frotis nasofaríngeo: VRS, Covid 19, gripe: negativos.

o Hemocultivos: extraídos en S. Urgencias con fiebre: pendientes.

o Hemocultivos de vía venosa: pendientes en el momento del alta.

o Hemocultivos de reservorio: pendientes en el momento del alta.

 

Evolución y comentarios:

Durante el ingreso ha permanecido afebril, y eupneica, sin datos de infección. Se contacta con intervencionismo, y se programa la retirada del reservorio. A las 48 horas del alta hospitalaria, se le retira el reservorio de forma ambulatoria, sin ninguna incidencia y con evolución muy favorable. No vuelve a presentar fiebre.

 

Diagnóstico Principal:

Síndrome febril agudo sugestivo de infeccioso sin focalidad clínica en paciente portadora de reservorio intravascular; como primera opción infección del reservorio.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respira normalmente: sin alteración.
2. Comer y beber de forma adecuada: sin alteración.
3. Eliminación: sin alteración.
4. Moverse y mantener postura adecuada: sin alteración.
5. Dormir y descansar: sin alteración.
6. Vestido: sin alteración.
7. Mantener la temperatura corporal: presenta fiebre 5 días previos al ingreso.
8. Mantener la higiene corporal: sin alteración.
9. Seguridad: sin alteración.
10. Comunicación: sin alteración.
11. Actuar con arreglo a la propia fe: no valorado.
12. Trabajar para sentirse realizado: trabaja y manifiesta estar muy contenta con su puesto.
13. Participar en actividades recreativas o juegos: sí.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: sin alteración.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC^6-8

(00007) HIPERTERMIA: temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES:

• Piel caliente al tacto.
• Deterioro del estado de salud.

 

NOC: (0802) Signos Vitales.

(2109) Nivel de malestar.

(0703) Severidad de la infección.

NIC: (6540) Control de infecciones.

(3590) Vigilancia de la piel.

(3740) Tratamiento de la fiebre.

 

(00148) TEMOR: respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inminente.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES:

• Expresa temor.
• Aumento del estado de alarma.

 

NOC: (1302) Afrontamiento del problema.

NIC: (5820) Disminución de la ansiedad.

 

CONCLUSIONES

En este caso clínico, tratamos a una paciente a la que se le implantó un reservorio subcutáneo, para la administración de tratamiento quimioterápico en el año 2015. Los años posteriores, solo se usó para extracción de analíticas rutinarias en atención primaria, momento en el que se limpiaba y volvía a sellar según los protocolos. En la actualidad, la paciente estaba en lista de espera para su retirada en el servicio de Radiología Intervencionista desde hacía 3 años. Acudió a urgencias por cuadro febril desde hacía 2-3 días. Tras estudio general detallado en el que no se encontró otra causa que la posible infección del reservorio, se administró tratamiento antibiótico empírico (antes de resultados de cultivos microbianos) y se programó la retirada definitiva del reservorio, que se llevó a cabo tras el alta hospitalaria. El estado general de la paciente fue bueno durante el ingreso una vez desaparecida la fiebre, por lo que pudo realizarse en condiciones óptimas. La paciente ha recuperado totalmente su estado basal y su actividad habitual.

 

BIBLIOGRAFÍA

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