Plan de cuidados de enfermería post distocia de hombros. Caso clínico

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Marina Becas Azagra. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Inés Blasco Lázaro. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. María del Carmen Caballero Rodríguez. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Andrea Fernández Sancho. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrica-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Mónica Gregorio Jordán. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Claudia Salete García. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La distocia de hombros es una urgencia obstétrica no prevenible que consiste en la salida espontánea de los hombros de manera dificultosa y que necesita la ayuda de maniobras obstétricas para poder sacar al feto tras la salida de la cabeza.

El 50% de distocias de hombros ocurren en partos de fetos con peso normal (<4000g).

Algunas de las complicaciones graves que pueden aparecer tras una distocia en el neonato son: fractura de una o ambas clavículas, parálisis del plexo braquial, fractura de húmero, incluso el fallecimiento.

Paciente de 29 años, primigesta, 39+6 semanas de gestación, acude a urgencias de maternidad por sensación de pérdida de líquido de 4 horas de evolución. Peso fetal estimado: 3.800g hace 4 días, diagnosticado de Grande para la edad gestacional (GEG).

Se decide ingresar en planta para dejar evolucionar, al ver que sigue sin contracciones uterinas se decide empezar pre inducción al parto con método farmacológico con prostaglandinas (propess).

En paritorio una vez puesta la analgesia epidural, se coloca el monitor para tener un registro cardio-tocográfico de manera continua.

Se observa que las contracciones siguen siendo irregulares y espaciadas, se decide comenzar con la perfusión de oxitocina intravenosa según protocolo.

Tras 7 horas de dinámica regular y registro tranquilizador, la gestante se encuentra en dilatación completa, OIDA y en I plano de Hodge.

Se empiezan con los pujos dirigidos con la matrona y tras un par de horas sale la cabeza fetal, presentando una retracción de la misma hacia atrás, lo que se le llama “signo de la tortuga”.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, hombro, emergencia obstétrica, parálisis plexo braquial

ABSTRACT

Shoulder dystocia is a non-preventable obstetric emergency that consists of the spontaneous emergence of the shoulders in a difficult manner and that requires the help of obstetric maneuvers to be able to remove the fetus after the exit of the head.

50% of shoulder dystocias occur in deliveries of fetuses with normal weight (<4000g).

Some of the serious complications that can appear after dystocia in the newborn are: fracture of one or both clavicles, brachial plexus paralysis, fracture of the humerus, and even death.

A 29-year-old patient, primigravida, 39+6 weeks of gestation, went to the maternity emergency room due to a sensation of fluid loss that had been going on for 4 hours. Estimated fetal weight: 3,800g 4 days ago, diagnosed as Large for Gestational Age (LEG).

It was decided to enter the ward to let it evolve, seeing that there were still no uterine contractions, it was decided to start pre-induction of labor with a pharmacological method with prostaglandins (propess).

In the delivery room, once epidural analgesia is administered, the monitor is placed to have a continuous cardio-tocographic record.

It was decided to enter the ward to let it evolve, seeing that there were still no uterine contractions, it was decided to start pre-induction of labor with a pharmacological method with prostaglandins (propess).

It is observed that the contractions continue to be irregular and spaced apart, it is decided to begin the intravenous oxytocin infusion according to protocol.

After 7 hours of regular dynamics and reassuring recording, the pregnant woman is in complete dilation, OIDA and in Hodge plane I.

They begin with pushing directed by the midwife and after a couple of hours the fetal head emerges, presenting a retraction of it backwards, which is called “turtle sign”.

KEY WORDS

Pregnancy, shoulder, obstetric emergency, brachial plexus palsy.

INTRODUCCIÓN

La distocia de hombros es una urgencia obstétrica no prevenible que consiste en la salida espontánea de los hombros de manera dificultosa y que necesita la ayuda de maniobras obstétricas para poder sacar al feto tras la salida de la cabeza.

No hay un consenso claro acerca de cuántos son los minutos que deben separar la salida de la cabeza con la salida de los hombros para que se hable de distocia de hombros, así que se define como cualquier caso en el que incluso con tracción mantenida no salgan los hombros y tengas que utilizar maniobras adicionales.

Es más frecuente que se impacte el hombro anterior en la sínfisis púbica que la del hombro posterior en el promontorio del sacro1.

Algunos de los factores de riesgo para una distocia de hombros son:

Factores de riesgo anteparto:

  • Antecedente de distocia de hombros.
  • Diabetes gestacional.
  • Feto grande para la edad gestacional (<p97).
  • Gestación prolongada.
  • Obesidad materna (IMC>30).
  • Feto masculino.
  • Anomalía pélvica.
  • Ganancia ponderal excesiva (>20kg).

 

Factores de riesgo intraparto:

  • Progresión anormal del trabajo de parto.
  • Parto instrumentado.
  • Uso de oxitocina.
  • Parto precipitado.

 

El 50% de distocias de hombros ocurren en partos de fetos con peso normal (<4000g)1,3.

Algunas de las complicaciones graves que pueden aparecer tras una distocia en el neonato son: parálisis del plexo braquial, fractura de clavícula y húmero, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica y mortalidad perinatal2,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años, primigesta, 39+6 semanas de gestación, acude a urgencias de maternidad por sensación de pérdida de líquido de 4 horas de evolución.

No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: amigdalectomía en 2012, transfusión sanguínea tras cirugía.

No dinámica uterina, no metrorragia. Movimientos fetales positivos. Controles normales por su tocólogo de área. Se le realiza tacto vaginal: cérvix posterior, largo, no permeable. Fluye líquido amniótico claro.

Exudado vagino-rectal en Streptococcus Agalactiae negativo. Serologías negativas.

Peso fetal estimado: 3.800g hace 4 días, diagnosticado de Grande para la edad gestacional (GEG).

Se realiza una ecografía para valorar el bienestar fetal en urgencias y se ingresa en planta por Bolsa rota para dejar de evolucionar.

En planta sigue sin contracciones por lo que se decide empezar a pre inducir el parto colocando un método farmacológico con prostaglandinas (propess).

La paciente refiere empezar con contracciones y las matronas de planta van acompañándola y realizando tactos vaginales. Cuando ya comienza a estar de parto activo (TV: centrándose, borrado 80%, 2-3 cm de dilatación, Cef SES. Fluye LA claro) y al desear analgesia epidural, se traslada a la paciente a paritorio.

En paritorio una vez puesta la analgesia epidural, se coloca el monitor para tener un registro cardio-tocográfico de manera continua . Se canaliza vía venosa periférica en extremidad superior izquierda con suero fisiológico al 0,9%.

TA: 130/79 mmHg y 78 latidos por minuto.

Se observa que las contracciones siguen siendo irregulares y espaciadas, se realiza un tacto vaginal: cérvix borrado, 3cm de dilatación, fluye líquido amniótico claro, cefálica sobre estrecho superior. Se decide comenzar con la perfusión de oxitocina intravenosa según protocolo.

Tras 7 horas de dinámica regular y registro tranquilizador, la gestante se encuentra en dilatación completa, OIDA y en I plano de Hodge.

Se empiezan con los pujos dirigidos con la matrona y tras un par de horas y viendo que no alcanza un IV plano de Hodge se traslada a quirófano para realizarle una ventosa. Una vez sale la cabeza se observa una retracción de la misma hacia atrás, lo que se le llama “signo de la tortuga”.

Se avisa a ginecólogo de guardia, y se resuelve la distocia de <2 minutos con las siguientes maniobras:

  • Pedir a la mujer que no empuje.
  • Maniobra McRobert.
  • Presión suprapúbica.
  • Maniobra de desprendimiento de hombro posterior.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

RESPIRACIÓN:

Patrón respiratorio normal, 12 respiraciones por minuto, no presencia de disnea. No presenta tos ni ruidos anormales. No hábito tabáquico ni uso de medicación.

TA: 130/79 y 78 latidos por minuto.

 

ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN:

Paciente autónoma para alimentarse. No presenta ningún tipo de alergia alimentaria, no presenta dificultad para la deglución. No náuseas ni vómitos.

 

ELIMINACIÓN:

Paciente autónoma para la eliminación urinaria y fecal. No estreñimiento, no gases ni sangrado ni dolor.

 

MOVILIZACIÓN:

Paciente con ninguna limitación para moverse en el momento que es ingresada en planta por bolsa rota. Esta necesidad se va modificando a lo largo del caso clínico ya que con el uso de analgesia epidural, puede moverse en la cama sin ningún problema pero no puede colocarse de pie ni deambular.

 

REPOSO/SUEÑO:

Esta necesidad se encuentra alterada en el momento que empieza con las contracciones, pues con el dolor es imposible conciliar el sueño.

 

VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Paciente con limitaciones para vestirse de forma autónoma causado por el peso sobreañadido en el embarazo y el cambio de punto de gravedad que padecen las gestantes. En la última parte del caso clínico está limitada por el uso de analgesia epidural pues no puede moverse como lo haría sin ella.

 

TERMORREGULACIÓN:

No presenta en ningún momento del parto febrícula ni fiebre.

 

HIGIENE/PIEL:

Paciente con buena higiene corporal. Buen estado de piel y mucosas, así como higiene bucal.

 

SEGURIDAD:

Paciente no refiere alergias medicamentosas hasta la fecha.

Para prevenir infecciones se realizan los menos tactos vaginales posibles, ya que tiene la bolsa amniótica fisurada.

 

COMUNICACIÓN:

Paciente con buena comunicación verbal tanto con los profesionales como con su acompañante en el parto.

 

CREENCIAS Y VALORES:

Paciente con buen grado de conocimiento de la situación en la que se encuentra y ayuda en todo lo posible para que avance con normalidad el proceso.

 

TRABAJAR/REALIZARSE:

La paciente refiere haber tenido muy buen embarazo y buen desarrollo de su trabajo actual hasta el momento de la baja.

 

OCIO:

Paciente comenta haber participado en grupos de preparación al parto, así como de lactancia materna y crianza en su correspondiente centro de salud.

También comenta haberse preparado a nivel físico con un profesional adecuado para ello.

 

APRENDER:

Paciente con buen grado de información sobre el proceso del parto y el postparto, debido al haber sido integrante en grupos de preparación al parto impartidos por una matrona.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

(00146) Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p verbalización de los sentimientos negativos sobre sí mismo.

NOC(1402) Control de la ansiedad. Indicadores:

  • (140207) Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • (1402014) Refiere dormir de forma adecuada.

 

NIC (5802) disminución de la ansiedad. Actividades:

  • Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante el procedimiento.
  • Animar a los padres a permanecer con el niño, si es el caso.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 

(00132) Dolor agudo r/c manipulación quirúrgica m/p informa de las características del dolor usando un instrumento estandarizado de valoración del dolor.

NOC: (1608) Control de síntomas. Indicadores:

  • (160803) Reconoce la intensidad del síntoma.
  • (160807) Utiliza medidas de alivio del síntoma.

 

NIC: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. Actividades:

  • Instruir al paciente acerca de la administración adecuada de cada medicamento.
  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.

 

(00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c traumatismo mecánico m/p incontinencia.

NOC( 0502) Continencia urinaria. Indicadores:

  • (050211) Ausencia de pérdidas de orina al aumentar la presión abdominal (estornuda, levantar pesos, etc.).
  • (050207) Ausencia de pérdidas de orina entre micciones.

 

NIC(0610)Cuidados de la incontinencia urinaria. Actividades:

  • Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia.
  • Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, volumen y color.

 

CONCLUSIONES

El parto, para toda mujer gestante, es el momento de mayor vulnerabilidad de todo el embarazo. No solo porque van a conocer a sus bebés sino además, porque muchas de ellas acuden al hospital con unas expectativas que en algunos casos no son posibles de corresponder y porque existen unos riesgos. Y es cuando se dan situaciones como la de este caso clínico, cuando queda claro la necesidad y la importancia que tiene crear y tener estandarizados planes enfermeros.

La distocia de hombros es una emergencia poco predecible y poco previsible, en la cual el tiempo de reacción y tener claras las acciones que tienes que realizar supone un cambio drástico en el desenlace final, no solo para los cuidados de la madre sino también para el feto.

Recalcar la importancia de realizar entrenamientos en distocia de hombros en los servicios de obstetricia para obstetras y matronas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Marques JB, Reynolds A. Distócia de ombros: uma emergência obstétrica [Shoulder dystocia: an obstetrical emergency]. Acta Med Port. 2011 Jul-Aug;24(4):613-20. Portuguese. Epub 2011 Dec 12. PMID: 22521019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22521019/
  2. Salvador López R, Cruz Melguizo S, Sanz Lorenzana A, Diez de Los Ríos Quintanero B, Malalana Martinez A, de la Cruz Conty ML, Martínez Pérez O; en representación del Grupo Multiprofesional de Simulación Obstétrica PDH. Incidence of obstetric brachial plexus palsy after a training program in shoulder dystocia. An Pediatr (Engl Ed). 2022 Dec;97(6):415-421. doi: 10.1016/j.anpede.2022.06.011. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36266188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36266188/
  3. Marinetti E, Zanini A, Caglioni PM, Limona Ghezzi GV, Bellini P, Doria V, Locatelli A. Fattori di rischio ed esiti neonatali della distocia di spalle [Risk factors and neonatal outcomes in shoulder dystocia]. Minerva Ginecol. 2000 Mar;52(3):63-8. Italian. PMID: 10905078. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10905078/
  4. Sentilhes L, Sénat MV, Boulogne AI, Deneux-Tharaux C, Fuchs F, Legendre G, Le Ray C, Lopez E, Schmitz T, Lejeune-Saada V. Dystocie des épaules : recommandations pour la pratique clinique–Texte court [Shoulder dystocia: Guidelines for clinical practice–Short text]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015 Dec;44(10):1303-10. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2015.09.053. Epub 2015 Nov 2. PMID: 26541561 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26541561/

 

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