Plan de cuidados de enfermería: úlcera por presión de tercer grado tras ingreso en unidad de cuidados intensivos

25 junio 2023

AUTORES

Irene León Romera. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Noemí Martín Aznar. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Patricia Santos Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Sara Monzón Martín. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Javier Vicente Guillén. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Alejandro Valero Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

Uno de los riesgos del paciente encamado en una estancia hospitalaria prolongada es sufrir úlceras por presión. Una úlcera por presión es una lesión que se produce en un área de la piel, causada por presión constante en esa zona durante mucho tiempo. Generalmente se produce en zonas donde existen prominencias óseas. Esta presión disminuye el flujo de sangre en el área afectada, lo que produce daño y destrucción del tejido.

Se realiza un plan de cuidados para la cura de úlcera por presión de tercer grado en un paciente que acude a la enfermera del servicio de atención primaria, tras ser dado de alta en el hospital Royo Villanova tras una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos por diagnóstico de neumonía.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

One of the risks of the bedridden patient in a prolonged hospital stay is pressure ulcers. A pressure ulcer is a lesion in an area of the skin, caused by constant pressure on that area for a long time. It generally appears in areas where there are bony prominences. This pressure decreases blood flow to the affected area, resulting in tissue damage and destruction.

A nursing care plan for the cure of a third degree pressure ulcer is carried out in a patient who comes to the primary care service nurse, after being discharged from the Royo Villanova hospital, after a prolonged stay in the intensive care unit. by diagnosis of pneumonia.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El PAE es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera; es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería.

Su objetivo es construir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, familia y comunidad; identificar las necesidades reales y potenciales, establecer planes de cuidados individuales.

Las úlceras por presión son lesiones temidas por el personal sanitario y los pacientes debido a las complicaciones que ocasionan. Su incidencia en los hospitales es extremadamente alta y más en unidades como cuidados intensivos. Los posibles factores asociados a padecer este tipo de lesiones son la imposibilidad de comunicación por parte del paciente, ya sea por deterioro cognitivo o por sedación o respiración asistida en caso de pacientes en UCI, edad avanzada, uso de dispositivos asistenciales, humedad por micción espontánea o similares, desnutrición del paciente, o la propia fricción de la piel del paciente con según que tejidos en un periodo de hospitalización prolongado.

Esto hace que sea necesario buscar por parte del personal sanitario medidas efectivas que reduzcan la incidencia y prevalencia de las úlceras por presión. Y, en el caso de que el paciente presente este tipo de lesiones, encontrar la manera más eficaz de tratarlas para su pronta recuperación y la minimización de complicaciones¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años que es ingresado en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza el día 16 de enero de 2017 por presentar infección causada por neumococo. Tras varias semanas en planta, el paciente entra en un coma inducido debido a esta infección. Finalmente, el paciente es derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.) para llevar un control más exhaustivo de su situación.

Tras el despertar del paciente el día 8 de marzo de 2017, se le da el alta una semana más tarde, el día 17 de marzo de 2017. El paciente presenta una úlcera de tercer grado debido a su larga estancia en U.C.I., por lo que es derivado a la enfermera de Atención Primaria para la cura diaria de la misma.

VALORACIÓN CLÍNICA:

El paciente presenta úlcera de tercer grado en cuadrante inferior izquierdo del glúteo derecho, debido a su prolongada estancia en U.C.I en posición decúbito supino. Necesidad de cura diaria.

Datos recogidos tras la exploración física:

Temperatura: 36,5ºC.
Tensión arterial (T.A.): 181/100 mmHg.
Frecuencia cardiaca (F.C.): 95 lpm.
Saturación de oxígeno: 99%.
Diagnóstico principal: úlcera de tercer grado en cuadrante inferior izquierdo del glúteo derecho.
Talla: 1’65 m.
Peso: 68 Kg.
I.M.C. (índice de masa corporal): 24.98.
Alergias conocidas: N/C.
Antecedentes familiares y personales: HTA (hipertenso).
Órdenes médicas al alta: tratamiento con Seguril 40 mg y Captopril 25 sl vía oral; cura de úlcera de tercer grado.

VALORACIÓN POR LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON²

Respirar normalmente. Mantiene saturación de oxígeno normal (99%).
Comer y beber adecuadamente. No presenta problemas en la deglución y come adecuadamente, con una dieta sana y variada.
Eliminar los deshechos corporales. No presenta ningún tipo de incontinencia.
Moverse y mantener una buena postura. Era capaz de movilizarse de forma independiente antes del coma, pero actualmente debe ejercitar músculos de extremidades inferiores y superiores para poder recuperar totalmente la movilidad.
Dormir y descansar. No presenta dificultades para conciliar el sueño.
Vestirse y desvestirse. No precisaba ayuda antes del coma, actualmente necesita ayuda al ponerse alguna de las prendas.
Aseo personal. Precisa ayuda a la hora de ducharse, así como para entrar y salir de la bañera o llegar al baño. Independiente en el resto del aseo. En la escala de Barthel obtiene una puntuación de 70 puntos (dependencia leve).
Mantener la temperatura. Mantiene la temperatura correcta.
Prevenir los peligros ambientales. No presenta alergias o intolerancias.

En la escala de Norton para la valoración de UPP (úlceras por presión), obtiene actualmente una puntuación de 19 puntos (no presenta riesgo de una nueva úlcera por presión).

Comunicarse. Se comunica sin problemas.
Vivir según las creencias. No referido.
Trabajo satisfactorio. Actualmente de baja, contento con su trabajo.
Ocio y acciones recreativas. Pasear y quedar con los amigos para jugar al billar.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo. Cuando se jubile quiere aprender a pescar.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN: TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC³

[00004] Riesgo de infección r/c (relacionado con) alteración de la integridad de la piel.

NOC [01101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: L Integridad tisular.

Indicador: [110113] Integridad de la piel. Valoración en la escala a: 1 (gravemente comprometido).

Objetivo: El paciente recuperará la integridad de la piel de la en el plazo aproximado de un año.

NIC [03520] Cuidados de las úlceras por presión. Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.

Controlar color, temperatura, edema, humedad y aspecto de la piel circundante diariamente antes de realizar la cura. Desbridar la herida mediante la aplicación de pomadas: Iruxol y Urgo Hydrogel.^4,5.

NOC [01103] Curación de la herida: por segunda intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: L Integridad tisular. Indicador: [110311] Piel macerada. Valoración en la escala h: 1 (extenso).

Objetivo: El paciente verá reducida la zona de maceración de la herida en un plazo de dos meses.

NIC [06550] Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones valorando la evolución diaria de la úlcera. Aplicar Flamazine pomada en las zonas con maceración.⁶

NOC [01913] Severidad de la lesión física.

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo y seguridad.

Indicador: [191316] Deterioro de la movilidad. Valoración en la escala n: 2 (sustancial).

Objetivo: El paciente será capaz de caminar independientemente en las próximas diez semanas.

NIC [06486] Manejo ambiental: seguridad. Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

Utilizar apósitos de protección como Mepilex⁷, absorbe posible exudado y protege reduciendo el dolor en el cambio de apósito, y Biatain⁸ adhesivo en la zona de la úlcera, en cada cura diaria.

Realizar ejercicios de flexión/extensión de las rodillas y caminar por la casa.

[00043] Protección ineficaz r/c régimen terapéutico m/p (manifestado por) úlceras por presión.

NOC[00208] Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad. Indicador: [20803] Movimiento muscular. Valoración en la escala a: 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: El paciente mejorará su movilidad en las próximas diez semanas.

NIC [03590] Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel, zonas de presión y fricción, así como infección. Aplicar Durafiber⁹ para cura y cicatrización en ambiente húmedo, aplicar Aquacel Ag+¹⁰ para evitar infección y absorber exudado.

NOC [00702] Estado inmune.

Definición: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: H Respuesta inmune.

Indicador: [70208] Integridad cutánea. Valoración en la escala a: 1 (gravemente comprometido).

Objetivo: El paciente lavará y secará correctamente la zona ulcerada diariamente para evitar contacto con posibles antígenos.

NIC[06540] Control de infecciones.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Asegurar una técnica del cuidado de la herida adecuada, manteniendo la esterilidad en todo momento, a base de gasas y apósitos estériles, así como la aplicación de pomadas.

NOC [01902] Control del riesgo.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo y conducta de salud. Indicador: [190207] Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas. Valoración en la escala m: 5 (siempre demostrado).

Objetivo: El paciente controlará y limpiará la herida correctamente tras la retirada de los apósitos protectores diariamente en el momento del baño.

NIC [04480] Facilitar la autorresponsabilidad.

Definición: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

Comentar con el paciente el grado de responsabilidad frente a la cura de la úlcera, colaborando en las retiradas de apósito y limpieza diaria; así como animar al paciente a que asuma dicha responsabilidad determinando si posee los conocimientos adecuados sobre la misma.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular m/p disminución de la amplitud de movimientos.

NOC[00200] Ambular.

Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad.

Indicador: [20002] Camina con marcha eficaz. Valoración en la escala a: 1 (gravemente comprometido).

Objetivo: El paciente conseguirá ambular por su casa en el plazo de un mes.

NIC [00226] Terapia de ejercicios: control muscular.

Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios, así como proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o actividades de la vida diaria. El paciente deberá incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, de esta forma conseguirá la ganancia de resistencia, fortaleza y flexibilidad.

NOC [00204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad.

Indicador: [20401] Úlceras por presión. Valoración en la escala n: 1 (grave).

Objetivo: El paciente podrá recuperar la movilidad en las extremidades inferiores en el plazo de 10 semanas.

NIC [ 05612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Definición: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios fundamentados en la realización de movimientos repetitivos (rotatorios, ascendentes y descendentes, así como flexión y extensión de las articulaciones) con las extremidades inferiores y superiores durante 10 minutos.

NOC [00222] Marcha.

Definición: Habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular y con paso firme.

Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad.

Indicador: [22216] Arrastre de los pies. Valoración en la escala n: 2 (sustancial).

Objetivo: El paciente será capaz de caminar flexionando las rodillas correctamente en el próximo mes.

NIC [00221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Definición: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. A su vez, enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado e instruir acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras, potenciando la flexión y extensión de las articulaciones de los miembros inferiores.

[00108] Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para acceder al baño y el secado del cuerpo.

NOC [00001] Resistencia.

Definición: Capacidad para mantener la actividad. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: A Mantenimiento de la energía.

Indicador: [106] Resistencia muscular. Valoración en la escala a: 2 sustancialmente comprometida.

Objetivo: El paciente ganará fuerza muscular para poder acceder al baño en el próximo mes.

NIC [04310] Terapia de actividad.

Definición: Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Ayudar al paciente a identificar y obtener los recursos necesarios para realizar el acceso al baño. A su vez, ayudar al paciente en esta situación hasta que consiga recuperar la independencia.

NOC [00301] Autocuidados: baño.

Definición: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de ayuda. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: D Autocuidado.

Indicador: [30101] Entra y sale del cuarto de baño (bañera). Valoración en la escala a: 2, sustancialmente comprometida. Objetivo: El paciente recuperará la movilidad y fuerza en músculos de extremidades inferiores para acceder sin problema a la bañera en el próximo mes.

NIC [01801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

NOC [01827] Conocimiento: mecanismos corporales.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la alineación corporal, el equilibrio y el movimiento coordinado adecuado. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: S Conocimientos sobre salud.

Indicador: [182709] Ejercicios para aumentar la fuerza muscular. Valoración en la escala u: 3 (conocimiento moderado).

Objetivo: El paciente podrá acceder sin dificultad al baño en las próximas tres semanas realizando la terapia de ejercicios.

NIC [00224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo; así como fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado. Animar al paciente a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.

[00109] Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa.

NOC [00302] Autocuidados: vestir.

Definición: Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: D Autocuidado.

Indicador: [30204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo. Valoración en la escala a: 2 (sustancialmente comprometido).

Indicador: [30205] Se pone la ropa de la parte inferior del cuerpo. Valoración en la escala a: 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: El paciente será capaz de colocarse las prendas de la parte superior del cuerpo en el plazo de tres semanas, y las prendas de la parte inferior en el plazo de un mes.

NIC [01630] Vestir.

Definición: Elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar la actividad por sí misma.

Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse y observar su capacidad para vestirse.

NOC [02102] Nivel del dolor.

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología.

Indicador: [210201] Dolor referido. Valoración en la escala n: 4 leve.

Objetivo: El paciente verá reducido su dolor en una semana.

NIC [01400] Manejo del dolor.

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor, así como enseñar los principios del manejo del dolor. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

NOC [01616] Rendimiento de los mecanismos corporales.

Definición: Acciones personales para mantener la alineación corporal correcta y para prevenir la tensión musculoesquelética. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud.

Indicador: [161613] Mantiene la fuerza muscular. Valoración en la escala m: 2 (raramente demostrado).

Objetivo: El paciente mantendrá una alineación corporal correcta mediante el aumento de fuerza en músculos de extremidades inferiores en las próximas tres semanas con ayuda de la deambulación diaria.

NIC [01805] Ayuda con el autocuidado: AIVD.

Definición: Ayudar y enseñar a una persona a realizar las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) necesarias para funcionar en el hogar o en la comunidad.

Determinar las necesidades de ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria y enseñar al individuo los métodos adecuados de desechar apósitos sucios.

EJECUCIÓN

Se ha realizado la cura diaria de la úlcera con:

Iruxol pomada (Desbridamiento de tejidos necrosados).
Urgo Hydrogel (desbridamiento de tejido necrótico seco, hidratación del tejido seco, liberación continua de agua y alto grado de viscosidad).
Durafiber (cura en ambiente húmedo, favorece la cicatrización al gelificar en contacto con el exudado).
Aquacel Ag+ (acción antimicrobiana, liberación controlada de plata iónica mientras absorbe el exudado).
Flamazine pomada (aplicada en zonas de maceración, con acción antimicrobiana).
Mepilex (absorbe exudado, protege y reduce el dolor en el cambio de apósito).
Biatain adhesivo (apósito protector de silicona).

A su vez, se ha indicado al paciente el tipo de rutina de ejercicios a realizar: ejercicios de flexión/extensión de articulaciones de miembros inferiores y superiores, ejercicios rotatorios de las mismas y deambulación.

EVALUACIÓN

Tras analizar los distintos objetivos que propone el plan de cuidados, se observan los siguientes resultados.

[00004] Riesgo de infección.

En cuanto a los tres objetivos propuestos para este diagnóstico, observamos un resultado positivo. Aunque el paciente no ha recuperado la totalidad de la integridad tisular (ha obtenido una puntuación de 2 en la escala a, sustancialmente comprometido), la zona de maceración se ha visto reducida, al igual que la cantidad de exudado, por lo que a su vez se ha reducido la cantidad de Durafiber a la hora de curar la herida (ha obtenido una puntuación de 2 en la escala h, sustancial). La severidad de la lesión física ha mejorado (ha obtenido una puntuación de 3 en la escala n, moderado).

[00043] Protección ineficaz.

Para los objetivos relacionados con este diagnóstico observamos resultados positivos. El paciente ha percibido ganancia de movilidad (obteniendo una puntuación de 3 en la escala a, moderadamente comprometida). A su vez, ha recuperado integridad tisular aunque no la suficiente (obteniendo una puntuación de 2 en la escala a, moderadamente comprometida).

[00085] Deterioro de la movilidad física.
- - En los objetivos propuestos para este diagnóstico observamos que el paciente deambula por su casa de manera eficiente (obteniendo una puntuación de 4 en la escala a, levemente comprometida). En cuanto a las úlceras por presión, el paciente continúa con una puntuación en la escala n de 1 (grave), debido a que todavía no se ha conseguido mejorar la integración cutánea de la úlcera que ya presentaba. Por otra parte, el paciente ha modificado su forma de andar arrastrando los pies, obteniendo una puntuación de 3 en la escala n (moderado).
[00108]Déficit de autocuidado: baño.
- - Para los objetivos propuestos relacionados con este diagnóstico observamos unos resultados positivos. El paciente ha mejorado su resistencia muscular (obteniendo una puntuación de 3 en la escala a moderadamente comprometida), gracias a su conocimiento sobre ejercicios para aumentar la fuerza muscular (consiguiendo una puntuación en la escala de 4, conocimiento sustancial). El paciente es capaz de entrar y salir del baño con necesidad de menos ayuda, obteniendo una puntuación de 3 en la escala a, moderadamente comprometida.
[00109] Déficit de autocuidado: vestido.
- - En cuanto a los tres objetivos propuestos para este diagnóstico, observamos unos resultados positivos. El paciente consigue ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo (obteniendo una puntuación de 4 en la escala a, levemente comprometido), sin embargo, la ropa de la parte superior todavía le requiere esfuerzo debido al impedimento que le supone no poder subir los brazos más allá del pecho (obteniendo una puntuación de 2, sustancialmente comprometido).

En cuanto al nivel de dolor que presenta el paciente, este no ha sufrido modificaciones (obteniendo, por tanto, la puntuación de 4 en la escala n, leve).

Además, el paciente ha conseguido mantener una mejor alineación corporal, obteniendo una puntuación de 4 en la escala m, frecuentemente demostrado.

BIBLIOGRAFÍA