Plan de cuidados de paciente con diverticulitis

AUTORES

1. María Ginés Sancho. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. María Pilar González González. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova.
3. Irene Lozano Ustero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Andrea Ruiz Martinez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Miriam Tramullas Samprieto. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Andra Costina Baciu. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente de 62 años que ingresa para realizar una sigmoidectomía (liberación del sigma de sus adherencias). Tras la operación aparecen síntomas como dolor, hinchazón y náuseas. Añadido a estos síntomas aparece dificultad para dormir debido al nuevo estado de salud. Se llevan a cabo una serie de pruebas en las que se diagnostica diverticulitis. Se hace la valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Diverticulitis, diagnósticos NANDA, NOC, NIC, insomnio, estreñimiento, dolor.

ABSTRACT

A 62-year-old patient admitted to undergo a sigmoidectomy (release of the sigma from its adhesions). After the operation symptoms such as pain, swelling and nausea appear. Added to these symptoms is difficulty sleeping due to the new state of health. A series of tests are carried out in which diverticulitis is diagnosed. The nursing assessment is made according to the needs of Virginia Henderson and a care plan.

KEY WORDS

Diverticulitis, NANDA diagnoses, NOC, NIC, insomnia, constipation, pain.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se realiza una entrevista con la paciente, se revisa la historia clínica y con ello los antecedentes personales, y por último una exploración general y la realización de distintas pruebas diagnósticas.

Sexo: Mujer.

Edad: 62 años.

Estado civil: casada.

Situación laboral actual: parada.

Persona con la que convive: marido.

Diagnóstico médico: Diverticulosis de sigma.

IQ: Sigmoidectomía: liberación del sigma de sus adherencias.

Problemas de salud: HTA, DM2, hipotiroidismo, cólicos nefríticos.

1. Datos clínicos:
   • Alergias: nifedipino.
   • Hábitos tóxicos: no conocidos.
   • Medicación actual: Levotiroxina sódica (EUTIROX 75mg) (De)terapia de reemplazo o sustitutiva cuando la función tiroidea está disminuida o falta por completo: hipotiroidismo, Canaglifzolina (INVOKANA) (De) tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, IECA (ENALAPRIL)(De) tratamiento cardiopatía isquémica , lorazepam (ORFIDAL) (si precisa para poder dormir).
   • Antecedentes familiares: Madre DM tipo 1.
   • Antecedentes personales: deconstrucción de vagina y esfínter.
2. Valoración física inicial:
   • Signos vitales: TA 136/96 mmHg FC: 68 Sat de O₂ 98% basal Tª axilar: 36.6ºC.
   • Exploración física: Talla: 1,66 Peso: 66 Kg.

 

Paciente consciente y orientada, dolor e hinchazón abdominal, náuseas, no alteraciones en el ECG y en EEII: pulsos presentes, no edemas.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de oxigenación.

Respira normalmente. Saturación de oxígeno 98% basal y FR: 14 rpm.

 

Necesidad de nutrición e hidratación.

Talla: 1,66 Peso: 66 Kg.

Autónoma para la alimentación e hidratación.

En el hospital se deja en dieta absoluta.

 

Necesidad de eliminación.

Diuresis normal, pero sufre de estreñimiento.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Autonomía para moverse. En el hospital se pauta reposo cama.

 

Necesidad de descanso y sueño.

En casa le cuesta conciliar el sueño, tiene si precisa alprazolam 1mg. Duerme de media 7 horas.

En el hospital explica que no puede dormir y se despierta 4-5 veces durante la noche.

 

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Autónoma para vestirse y desvestirse.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Normotermia, 36.6º axilar.

 

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Autónoma en las funciones de higiene. Piel hidratada y sin heridas.

 

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Consciente y orientada.

 

Necesidad de comunicarse.

No tiene ningún problema, mantiene actitud positiva, y está en contacto son su marido por teléfono.

 

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No hay conocimiento de esto.

 

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Actualmente se encuentra en paro.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Le gusta ir a su apartamento de la playa casi todos los findes, además de dar paseos con su marido.

 

Necesidad de aprendizaje.

Se preocupa e interesa por su estado de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC Y NIC^1-3

NANDA:

 

00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad, ansiedad, cirugía m/p dificultad para defecar, dolor abdominal, náuseas y vómitos.

NOC:

Resultados:

• 0501 Eliminación intestinal formación y evacuación de heces.
• 1015 Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

 

Indicadores:

50101 Patrón de eliminación.

50102 Control de movimientos intestinales.

50110 Estreñimiento.

50110 Tono muscular para la evacuación fecal.

101501 Tolerancia alimentos/alimentación.

101503 Frecuencia de deposiciones.

101513 Dolor abdominal.

101232 Náuseas.

101533 Vómitos.

 

NIC:

Intervenciones:

430 Control intestinal.

Actividades:

• Anotar la fecha de la última defecación.
• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen, color, según corresponda.
• Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
• Evaluar la incontinencia fecal.
• Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
• Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia en las heces.
• Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.

 

00011 Estreñimiento r/c aporte insuficiente de fibras m/p cambios en el patrón intestinal, esfuerzo excesivo para defecar.

NOC:

Resultados:

• 0501 Eliminación intestinal.

 

Indicadores:

050101 Patrón de eliminación.

050102 Control de movimientos intestinales.

050103 Color de las heces.

050112 Facilidad de eliminación de las heces.

NIC:

Intervenciones:

0440 Entrenamiento intestinal.

0450 Manejo de estreñimiento.

Actividades:

• Valorar hábitos de evacuación del paciente y registrar la frecuencia, volumen y consistencia de las heces.
• Enseñar al paciente acerca de alimentos ricos en fibra.
• Establecer un plan de ejercicios moderado para aumentar el tono muscular abdominal.
• Tener intimidad.
• Vigilar la aparición de síntomas y signos de estreñimiento.
• Explicar la utilización de laxantes, si precisa.

 

Insomnio r/c estimulación excesiva m/p dificultad para conciliar el sueño.

NOC:

Resultados:

• 00004 Sueño.

 

Indicadores:

0401 Horas de sueño.

0404 Calidad del sueño.

0406 Sueño ininterrumpido.

NIC:

Intervenciones:

A. 01850 Fomentar el sueño.

B. 06482 Manejo ambiental: confort.

Actividades:

A.

• Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente.
• Ajustar el ambiente (ruido, luz, temperatura y cama) para favorecer el sueño.
• Establecer una rutina a la hora de irse a la cama.

B.

• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Controlar o evitar ruidos indeseables.

 

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

NOC:

Resultados:

• 01605 Control del dolor.
• 02102 Nivel del dolor.

 

Indicadores

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.

210201 Dolor referido.

210203 Frecuencia del dolor.

NIC:

Intervenciones:

A. 2210 Administración de analgésicos.

B. 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

A.

• Administrar los analgésicos a la hora adecuada.
• Para potenciar la analgesia administrar fármacos complementarios.

 

B.

• Proporcionar información acerca del dolor: causas, tiempo que durará y molestias que se esperan debido a los procedimientos.
• Explicar al paciente a vigilar su propio dolor.

 

EVALUACIÓN

Tras 3 semanas aproximadamente de haber puesto en marcha el plan de cuidados los resultados fueron buenos.

Ya que la valoración de las necesidades fue adecuada, y se siguieron las actividades en el plan de cuidados, la paciente ha mejorado su estreñimiento, tiene menos dolor y ya es capaz de dormir mejor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.