Plan de cuidados de un recién nacido pretérmino que ingresa en UCIN por patología materna

 

AUTORES

1. Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España.
5. Daniel Sánchez Moyano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Recién nacido de 36+6 semanas de gestación. Segundo gemelo nacido de madre con graves complicaciones durante el embarazo, incluyendo preeclampsia y síndrome de HELLP, que llevaron a un parto asistido por ventosa. Al nacer, mostró una buena adaptación inicial, aunque requirió soporte respiratorio con ventilación asistida y CPAP debido a una taquipnea intermitente y a la necesidad ocasional de oxígeno elevado.

Durante su estancia en la unidad neonatal, desarrolló complicaciones gastrointestinales que incluyeron una perforación en el ciego con salida de líquido fecaloideo, lo cual requirió una laparotomía con apendicectomía y formación de ileostomía. Además, se sospechó de enfermedad de Hirschsprung y se realizó una biopsia de la pared intestinal.

Tras la cirugía, experimentó mejoras progresivas en la función respiratoria y la estabilidad hemodinámica. La alimentación inicial fue a través de nutrición parenteral y luego leche materna por sonda nasogástrica, con control estricto de la glucemia debido a episodios de hipoglucemia.

Actualmente, se encuentra en proceso de recuperación con una evolución favorable. Se ha retirado progresivamente el soporte respiratorio y la nutrición parenteral, con una buena tolerancia a la alimentación enteral. Los cuidados de su ileostomía y el manejo de complicaciones postquirúrgicas, como la función renal alterada, están siendo vigilados de cerca.

Para toda la evolución del paciente, enfermería crea un plan de cuidados orientado a la mejora de los cuidados de la ileostomía y del aprendizaje de la familia, apoyado todo esto por psicólogos profesionales.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, prematuro, ileostomía.

ABSTRACT

Newborn at 36+6 weeks of gestation. Second twin born to a mother with serious complications during pregnancy, including preeclampsia and HELLP syndrome, leading to vacuum-assisted delivery. At birth, showed good initial adaptation, though required respiratory support with assisted ventilation and CPAP due to intermittent tachypnea and occasional need for elevated oxygen.

During stay in the neonatal unit, developed gastrointestinal complications including perforation in the cecum with fecaloid fluid leakage, necessitating laparotomy with appendectomy and creation of an ileostomy. Additionally, suspected Hirschsprung’s disease led to intestinal wall biopsy.

Post-surgery, experienced progressive improvements in respiratory function and hemodynamic stability. Initial feeding was via parenteral nutrition and later breast milk through nasogastric tube, with strict glucose control due to episodes of hypoglycemia.

Currently, in recovery with favorable progression. Respiratory support and parenteral nutrition have been gradually withdrawn, with good tolerance to enteral feeding. Care for ileostomy and management of post-surgical complications like altered renal function are closely monitored.

For the entire patient’s evolution, nursing creates a care plan aimed at improving ileostomy care and family learning, all supported by professional psychologists.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, premature, ileostomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recién nacido pretérmino 36+6 semanas de gestación (SEG). Se trata de un segundo gemelo que ingresa procedente del despertar por ingreso materno en UCI. Durante su estancia en despertar presenta aumento de necesidades de oxigenoterapia hasta 0,23 de forma puntual con taquipnea intermitente. Además, un par de días después se le realiza una laparotomía supra-infraumbilical. Se objetiva perforación puntiforme a nivel de ciego y salida de líquido fecaloideo. No se observa malrotación ni vólvulo. Colon distendido, con coloración pálida, se objetiva cambio de calibre no obstructivo a nivel de sigma. Se realiza biopsia de pared total a nivel de ángulo esplénico (sospecha de Hirschsprung). Se cierra la perforación. Se realiza apendicectomía e ileostomía.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: Fue un embarazo controlado con ecografías maternas polihidramnios (34+5SEG) O’Sullivan negativo. Prueba de Tolerancia de la Glucosa Oral (PTGO) negativa. Serologías realizadas en el primer y tercer trimestre. Cultivo Viral Respiratorio (CVR) negativo. Madre con preeclampsia y síndrome de HELLP. Este último se trata de una afectación poco frecuente pero que pone en riesgo la vida del feto, provocando la descomposición de los glóbulos rojos de la sangre¹.

Se trató de un parto por ventosa en la SEG 36+6, de esta forma se ayudó a mover al bebé a través de la vía del parto². SU peso al nacer fueron 2680g. Tuvo un Apgar de 7/9, lo cual refleja que el bebé estaba en buenas condiciones de salud. Aún as,í precisó Ventilación con Presión Positiva Intermitente (IPPV) y CPAP.

Antecedentes familiares: Sin antecedentes conocidos. La madre durante el embarazo desarrolló una preeclampsia y un síndrome de HELLP, lo cual la puso en peligro tanto a ella como a los gemelos. Madre con grupo sanguíneo B+.

Medicación actual: Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ha recibido mucha medicación, entre ellos, antibioterapia con Ampicilina 50mg/kg, Gentamicina 4 mg/kg y Metronidazol 15 mg/kg. También ha tenido tratamiento con Vitamina K cada 8 horas. Para la sedoanalgesia se le ha administrado a través de bombas de perfusión continua, Fentanilo 2 microg/kg/h y de Midazolam 0,1 mg/kg/h. Por último, también tomaba medicación vía oral por SNG como Glutaferro, Cafeína y algunas Vitaminas. Con el paso de las semanas, se fueron retirando. Actualmente, se encuentra en la Unidad de Neonatos tan solo con alguna medicación oral.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Se comenzó con una exploración física. Buen estado general. No signos de distrés respiratorio. Se realiza una auscultación cardiopulmonar. Tonos rítmicos, normoventilacion bilateral. Abdomen blando y depresible, no masas ni megalias. Testes en bolsa. Pulsos femorales y braquiales fuertes y simétricos (++/++). Neurológicamente activo y reactivo, buen tono y movilidad de las cuatro extremidades. Reflejos presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Se le realiza una gasometría capilar: pH 7.39, pCO2 39, HCO3 23.6, EB -1.2. Los resultados son normales. Esto indica que el paciente tiene un equilibrio ácido-base adecuado sin evidencia de acidosis o alcalosis metabólica o respiratoria.

También se le realiza una ecografía pulmonar que evidencia un deslizamiento pleural presente, aunque sin signos de escape aéreo. Patrón intersticial en campos anteriores y laterales, con líneas B confluentes en bases. Esto sugiere una acumulación significativa de líquido y/o inflamación en el tejido pulmonar intersticial, especialmente en las áreas inferiores de los pulmones.

EVOLUCIÓN:

El neonato fue madurando y evolucionando favorablemente en este servicio. Se solía encontrar afebril y con las constantes estables. Con el paso de los días, se le retiró la CPAP, ya no necesitaba oxigenoterapia. Comenzó la ingesta de leche materna a través de una sonda nasogástrica (SNG). Al principio las tomas no fueron muy bien toleradas y realizaba algunos vómitos. Se le realizaban también controles de glucemia cada 3 horas debido a hipoglucemias espontáneas encontradas. El tránsito y la diuresis eran espontáneos. Se realiza una evolución global y una valoración por sistemas:

• Hemodinámico: Estable, sin soporte hemodinámico. TA normal. Los valores durante y tras la intervención fueron significativos. Sin embargo, con el paso de las horas y de los días, todo fue mejorando.
• Diuresis 0,24 cc/kg/h en las últimas 6 horas. Láctico en descenso durante la intervención. Un mes después, diuresis 5,7 cc/kg/h.
• Función renal: Creatinina 2,32 mg/dL; Urea 105 mg/dL. Estos valores están elevados, lo cual indica una posible disminución en la función renal. A las dos semanas la creatinina estaba en 0,19 mg/dl y la urea en 48 mg/dl.
• Respiratorio: para la intervención quirúrgica, el paciente fue intubado. Intubación Orotraqueal (IOT) con tubo 3,5, fijado 9cm. PEEP 5, FiO2 21%. No tiraje ni otros signos de dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar con buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreañadidos. Normoventilado, mejoría de acidosis metabólica.
• 16: pH 7,18; pCO2 43; HCO3 16; BE -12
• 19:30h: pH 7,25; pCO2 41; HCO3 18; BE -8,8

 

Poco a poco, se retiró la intubación y pasamos a CPAP de nuevo. A las dos semanas, retiramos todo soporte respiratorio. No había tiraje ni otros signos de dificultad respiratoria, la auscultación cardiopulmonar indicaba buena entrada de aire bilateral. No había secreciones ni trabajo respiratorio. Le realizaron una ecografía pulmonar, en la que no se veían alteraciones y una gasometría capilar, en la que se evidenciaban unos resultados normales.

• Metabólico-digestivo: Ileostomizado por perforación en ciego con cuadro de peritonitis fecaloidea. Cuando llegó al quirófano, estuvo en dieta absoluta, alimentándose a través de nutrición parenteral. Se le administraba sueroterapia 70cc/kg/día y se le vigilaban los iones. Tras un mes, ya tenía una tolerancia adecuada de tomas de 100cc de leche materna con pérdidas por ileo de 172cc (aproximadamente 21% de las entradas en 24 horas). Se le realizaron varias gasometrías para vigilar los iones: Na 135, K 5.2, Ca 1.53. Abdomen blando, depresible no doloroso. Aspecto piel periestomal bueno.
• Ileostograma distal-colostograma: neumatización gástrica. Escaso gas en asas intestinales. Ileostograma: Se opacifican varias asas intestinales de íleon de calibre normal. El contraste avanza sin dificultad, por el marco cólico y alcanza el recto, sin apreciar cambios de calibre o stop patológicos.
• Rx abdomen: Sin hallazgos pleuropulmonares significativos. Aumento de la neumatización de cavidad gástrica. Luminograma intestinal inespecífico.
• Ecografía abdominal: estómago neumatizado. Canal pilórico de tamaño y ecoestructura conservada, con un espesor de la capa muscular de 2.5mm (no hay signos ecográficos de Enfermedad de Hirschsprung). No se aprecian signos de distensión intestinal ni engrosamientos intestinales. No hay líquido libre peritoneal. Hígado de tamaño y ecogenicidad normal, sin evidencia de lesiones focales. Vesícula sin litiasis y sin signos inflamatorios parietales. Vía biliar intrahepática no dilatada. Bazo de tamaño normal. Región pancreática y retroperitoneo poco valorables por la interposición de gas intestinal. Riñones de tamaño y ecogenicidad normal.
• Infeccioso: Afebril desde ingreso. Antibioterapia con ampicilina, gentamicina y metronidazol pre y post intervención. PCR preintervencion 7,99 mg/dl.
• Hematológico: hematocrito 39%. Coagulopatía: INR 1,8. Se le transfunde plasma a 15cc/kg previo a cirugía. Continua con un tratamiento de vitamina K cada 8 horas.
• Hemograma (post quirófano): Leucocitos 1120/mm3; segmentados 600/mm3; monocitos 0; linfocitos 300/mm3; hemoglobina 12,4g/dl; hematocrito 34%; plaquetas 132000
• Extensión de sangre periférica: Anisopoiquilocitosis moderada (presencia de glóbulos rojos de diferentes tamaños y formas³). Elementos plaquetares grandes ocasionales. Leucopenia con neutropenia confirmada. Refuerzo de granulación y vacuolización de neutrófilos de aspecto reactivo.
• Neurológico: Tras la intervención se encontraba bajo efectos de sedoanalgesia. Tras un par de semanas, mejora el estado neurológico.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente.

Alterada.

Este neonato ha requerido en varias ocasiones soporte respiratorio invasivo y no invasivo.

Necesidad 2 Comer y beber.

Alterada.

El paciente ha requerido nutrición parenteral y enteral para alimentarse e hidratarse.

Necesidad 3 Eliminación.

Alterada.

El paciente presenta una ileostomía por donde expulsar los desechos debido a una perforación intestinal.

Necesidad 4 Moverse.

Alterada.

El paciente ha estado con sedoanalgesia por lo que la movilidad ha estado muy limitada.

Necesidad 5 Reposo/sueño.

Alterada.

La hospitalización y los problemas de salud afectan al patrón de sueño y al descanso del neonato.

Necesidad 6 Vestirse.

Alterada.

Los neonatos requieren cuidados para vestirse y desvestirse, además de para regular su temperatura corporal.

Necesidad 7 Temperatura.

Alterada.

Los neonatos necesitan ayuda para mantener su temperatura corporal.

Necesidad 8 Higiene/piel.

Alterada.

Requiere cuidados especiales para mantener la higiene corporal y prevenir infecciones.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad.

Alterada.

Los neonatos pretérminos son más susceptibles a infecciones y daños porque su sistema inmunológico no está completamente desarrollado y su piel y tejidos son más delicados. El entorno de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) presenta riesgos que deben ser gestionados con mucho cuidado.

Necesidad 10 Comunicación.

Alterada.

Los neonatos prematuros no pueden comunicarse verbalmente y pueden tener respuestas menos evidentes debido a su inmadurez. Es crucial interpretar señales no verbales como el llanto y los movimientos, aunque esto es más difícil.

Necesidad 11 Creencias/valores.

No alterada.

En la UCIN se involucra a los padres en el cuidado de su hijo y se respetan los valores y creencias.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse.

No alterada.

Necesidad difícilmente aplicable en la UCIN. Se realiza un gran estímulo sensorial e interacción afectiva en esta unidad.

Necesidad 13 Recrearse.

No alterada.

Necesidad difícilmente valorable en neonatos.

Necesidad 14 Aprender.

No alterada.

Aunque es difícil de valorar esta necesidad en un neonato, se realiza una buena estimulación neurológica en UCIN.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

CÓDIGO: 00046.

EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2

DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea.

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

FOCO DIAGNÓSTICO: integridad cutánea.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 2 Lesión física.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

CÓDIGO: 1101.

EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2013.

RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

Indicadores:

[110101] Temperatura de la piel.

[110115] Lesiones cutáneas.

NIC [0480] Cuidados de la ostomía.

CÓDIGO: 0480.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004.

INTERVENCIÓN: Cuidados de la ostomía.

DEFINICIÓN: Asegurar la evacuación a través de un estoma y los cuidados del tejido circundante.

DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.

CLASE: B Control de la eliminación.

Actividades:

• Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
• Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como obstrucción intestinal, íleo paralítico, fístula de la anastomosis o separación mucocutánea.
• Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, según corresponda.

 

NANDA [00074] Afrontamiento familiar comprometido.

CÓDIGO: 00074.

EDICIÓN: Aprobado: 1980 Revisado 1996, 2017.

DIAGNÓSTICO: Afrontamiento familiar comprometido.

DEFINICIÓN: Una persona de referencia que habitualmente brinda apoyo (familiar, persona significativa o amigo íntimo), proporcionando confort, ayuda o estímulo, o una asistencia o estímulo necesario para que el paciente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su cambio en la salud, lo hace de manera insuficiente o ineficaz, o dicho apoyo se ve comprometido.

FOCO DIAGNÓSTICO: afrontamiento.

DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.

NECESIDAD: 10 Comunicación.

PATRÓN: 10 Afrontamiento-tolerancia del estrés.

NOC [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

CÓDIGO: 1803.

EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008, 2013.

RESULTADO: Conocimiento: proceso de la enfermedad.

DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.

Indicadores:

[180307] Curso habitual de la enfermedad.

[180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad.

[180316] Grupos de apoyo disponibles.

NOC [3001] Satisfacción del paciente/usuario: Cuidados.

CÓDIGO: 3001.

EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008.

RESULTADO: Satisfacción del paciente/usuario: cuidados.

DEFINICIÓN: Grado de percepción positiva de la preocupación del personal de enfermería por el usuario/paciente.

DOMINIO: 5 Salud percibida.

CLASE: EE Satisfacción con los cuidados.

Indicadores:

[300103] El personal ha demostrado amabilidad.

[300108] Relación con el personal de enfermería.

[300112] Apoyo emocional proporcionado.

[300119] Información proporcionada sobre las opciones de cuidados.

NOC [1500] Lazos afectivos padres-hijo.

CÓDIGO: 1500.

EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008.

RESULTADO: Lazos afectivos padres-hijo.

DEFINICIÓN: Conductas del padre y del hijo que demuestran un vínculo afectivo perdurable.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial.

CLASE: P Interacción social.

Indicadores:

[150004] Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante.

[150008] Sonríen al lactante.

[150006] Tocan, acarician y dan palmaditas al lactante.

NIC [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

CÓDIGO: 5440.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013.

INTERVENCIÓN: Aumentar los sistemas de apoyo.

DEFINICIÓN: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

DOMINIO: 3 Conductual.

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.

Actividades:

• Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
• Identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador.
• Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

 

NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.

CÓDIGO: 5230.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013.

INTERVENCIÓN: Mejorar el afrontamiento.

DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

DOMINIO: 3 Conductual.

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.

Actividades:

• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Estimular la implicación familiar, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. HELLP Syndrome [Internet]. Stanfordchildrens.org. [citado el 17 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=hellp-syndrome-90-P05564
2. Parto con ventosa [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 17 de junio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000514.htm
3. Anisopoiquilocitosis [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 17 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/anisopoiquilocitosis
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 7 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/146