Plan de cuidados en el paciente intervenido de rotura de aneurisma aórtico abdominal. Presentación de un caso clínico

 

AUTORES

1. Teresa Granada González. Graduada en Enfermería, Servicio de Urgencias de Atención Primaria, 061 Aragón.
2. Raquel Abad Callejas. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Ana Valero Martínez. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ángel Pueyo Diarte. Graduado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Paula Sánchez Parra. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Martínez Aso. Graduada en Enfermería, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

El aneurisma aórtico abdominal es una patología vascular que consiste en la dilatación progresiva de la pared vascular, normalmente asintomática, que si no se recibe tratamiento puede conllevar la rotura de la misma. La rotura de un aneurisma aórtico abdominal supone una emergencia médica que implica un elevado riesgo de mortalidad. Su prevención, tratamiento y seguimiento son clave para disminuir los riesgos y complicaciones que conlleva la fase prequirúrgica, perioperatoria y postquirúrgica. Actualmente esta patología precisa de intervención quirúrgica cuando el diámetro de la arteria supera los 5,5 cm.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma, aorta, shock, hipovolemia, emergencia

ABSTRACT

Abdominal aortic aneurysm is a vascular pathology that consists of the progressive dilation of the vascular wall, normally asymptomatic, which if not treated can lead to its rupture. The rupture of an abdominal aortic aneurysm is a medical emergency that carries a high risk of mortality. Its prevention, treatment and monitoring are key to reducing the risks and complications that come with the pre-surgical, perioperative and post-surgical phase. Currently this pathology requires surgical intervention when the diameter of the artery exceeds 5.5 cm.

KEY WORDS

Aneurysm, aorta, shock, hypovolemia, emergency.

INTRODUCCIÓN

La rotura de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una situación clínica de elevada emergencia ya que está asociada a una alta mortalidad con cifras de mortalidad global del 70-90%. Los avances en cirugía endovascular, anestesia y cuidados pre y postoperatorios han conseguido disminuir la tasa de mortalidad por estos eventos pero aun así la mortalidad continúa siendo elevada^1,2.

Clínica:

La rotura de AAA suele presentarse con la siguiente clínica: síncope, hipotensión transitoria, pérdida de consciencia, mareos, dolor abdominal o lumbar y/o masa abdominal pulsátil. En cambio, no todos los pacientes presentan la misma clínica en a menudo esta es sutil y confusa^1,2.

Diagnóstico:

Actualmente, el TAC y el angio-TAC son las prueba diagnósticas clave ante la sospecha de la rotura de un AAA. La guía española del manejo del AAA recomienda la realización del angio-TAC como prueba imprescindible en pacientes estables pero también en pacientes inestables. En cambio, si el paciente tiene una inestabilidad hemodinámica con pérdida o disminución del nivel de conciencia y/o una presión sistólica por debajo de 80 mmHg el paciente será intervenido inmediatamente en quirófano por cirugía abierta o se le realizará una aortografía intraoperatoria (con o sin balón de oclusión) en vez de realizarle el angio-TAC^1,2.

Tratamiento:

Existen dos tipos de tratamientos, en primer lugar existe la cirugía de reparación endovascular (REVAR), la cual se realiza en pacientes hemodinámicamente estables con con una anatomía aortoiliaca favorable y en aquellos pacientes que a pesar de estar hemodinámicamente inestables, se les pueda realizar una aortografía y la anatomía aortoiliaca resulte favorable.

El segundo tratamiento que existe es la cirugía abierta, la cual se realiza a pacientes hemodinámicamente inestables en los cuales no se le pueden realizar una aorografía o en el caso que la aortografía indique que la anatomía aortoiliaca es hostil.

Complicaciones:

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son el shock hipovolémico, la insuficiencia renal crónica, la bronconeumonía, las arritmias, la insuficiencia cardiaca y el fallecimiento^3,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 78 años ingresó en la planta de medicina interna tras haber estado ingresado en UCI 8 días. Ingresó por riesgo de rotura de aneurisma aórtico abdominal y a los 4 días sufrió un shock hipovolémico por rotura del aneurisma. Fue operada de urgencia e ingresó en Medicina Interna el día 18 de junio de 2022 a las 17:15h.

El paciente a pesar de haber estado ingresado en UCI necesitaba atención constante y control de las constantes vitales para prevenir una posible nueva rotura del aneurisma y su correcta evolución.

• Antecedentes médicos: HTA, arteriosclerosis, insuficiencia cardiaca, DM2, insomnio, operada de apendicitis en 1960, cirugía de rotura de fémur en 2010.
• Alergias: no conocidas
• Hábitos tóxicos: Exfumador (2018), enolismo.
• Medicación habitual domiciliaria: Furosemida e insulina Lantus

 

Ingresó en planta con los siguientes dispositivos: Catéter venoso periférico (CVP) derecho por donde se le transfunde sangre, CVP izquierdo para mantener la volemia y sonda vesical. La paciente estaba monitorizada (presión arterial, Sat02 y Tª). La paciente salió de quirófano con una herida quirúrgica en el abdomen de 8 cm con grapas.

La paciente se encontraba en estado de vigilia y las constantes eran estables:

• PA: 115/79 mmHg
• FC: 108 lpm
• FR: 18 rpm
• Tº: 36,2 ºC
• SatO2: 95%

 

La medicación del paciente en su ingreso en Medicina Interna fue:

• Insulina Lantus
• Heparina
• Furosemida
• Suero fisiológico 0,9%

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente.

Disnea de esfuerzo. Saturación de oxígeno adecuada. Frecuencia respiratoria adecuada. Exfumador de 8 cigarrillos/día (2018). No lleva dispositivos respiratorios.

 

Alimentarse e hidratarse adecuadamente.

Independiente para comer. Realiza 5 comidas al día. Cocina él la comida. No sabe qué alimentos son mejores para mantener su estado de salud y cuáles no. Come verdura y legumbres dos veces a la semana, lácteos cada día, carne blanca 2 veces a la semana y carne roja 4 veces a la semana. Come embutidos cada día. Ha aumentado su peso 8 kilos en 2 años. Actualmente tiene un IMC de 29,38 kg/m2 (sobrepeso). Normalmente come en casa, pero se toma un vermut todos los días en el bar con una o dos cervezas. El fin de semana se bebe 1-2 copas de vino. Bebe 1-1,5L de agua al día.

Tiene DM2 con nivel de glucemia controlado. No tiene dificultad para masticar. No lleva prótesis dental. Tiene una adecuada higiene bucal.

 

Eliminar por todas las vías corporales.

Sin alteraciones.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Independiente para caminar. No utiliza dispositivos para caminar. Necesita ayuda para subir y bajar escaleras. Mantiene la fuerza de las extremidades. Sale todos los días de casa. Se fatiga cuando camina. No realiza ninguna actividad física.

 

Dormir y descansar.

Sueño alterado. Duerme unas 5 horas al día ya que le cuesta conciliar el sueño. Se levanta con sensación de no haber descansado lo suficiente.

 

Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Independiente para vestirse y desvestirse. Escoge la ropa adecuadamente de acuerdo con la temperatura del ambiente. Utiliza un calzado seguro.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Adecua la ropa y modifica el ambiente cuando es necesario.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Independiente para hacerse la higiene corporal. Mantiene la integridad cutánea.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

No tiene disposición para mejorar el autocuidado ya que considera que lleva un buen estilo de vida. No presenta riesgo de caídas.

Tiene hábitos tóxicos (enolismo) y no tiene alergias. No es violento. Independiente para seguir el régimen terapéutico.

 

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Comunicación verbal adecuada. Pide ayuda a su familia cuando la necesita.

Se relaciona con sus amigos cada día. Toma con ellos el vermut y juegan a las cartas por la tarde.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No es consciente de su estado de salud. Tiene dificultades para tomar decisiones relacionadas con su estado de salud. No es religioso.

 

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

• Situación laboral: jubilado.
• Situación social: mantiene relaciones sociales.
• Situación familiar: ve a su hijo pequeño dos días a la semana y a su hija y nietos los fines de semana.
• Situación económica: llega bien a fin de mes.

 

Participar en actividades recreativas.

Está jubilado y dispone de mucho tiempo libre. La mayor parte del tiempo lo invierte en hacer recados, cocinar y estar con sus amigos. No realiza actividad física. Estaría dispuesto a buscar nuevos pasatiempos.

 

Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Nivel de estudios: carpintero. Le hubiera gustado ser arquitecto pero por necesidades económicas no pudo estudiar una carrera. Sabe leer pero no sabe escribir. No tiene alteraciones en la memoria. Está orientado. Está satisfecho con su imagen corporal. No realiza ninguna actividad de aprendizaje para su edad pero si estaría dispuesto a involucrarse en alguna.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

El plan de cuidados propuesto es el siguiente:

NANDA: Dominio 2: Nutrición. Clase 5: Hidratación. Diagnóstico 00195: Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con desequilibrio de líquidos⁵.

• NOC: Dominio 1: Salud funcional. Clase G: Líquidos y electrolitos. 0601: Equilibrio hídrico⁶.
• 060107: Entradas y salidas diarias equilibradas (3: moderadamente comprometido 5: no comprometido).
• 060116: Hidratación cutánea (3: moderadamente comprometido 5: no comprometido).
• NIC: Campo 2: Cuidados que apoyan la regulación homeostática. Clase G: Control de electrolitos y acidobásico. Intervención 2080: Manejo de líquidos/electrolitos ⁷. Actividades:
• Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales.
• Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
• Pesar a diario y evaluar evolución.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.

 

NANDA: Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 1: Sueño/reposo. Diagnóstico 00095: Insomnio relacionado con ansiedad, temor, factores del entorno y sueño interrumpido manifestado por dificultad para conciliar el suelo y insatisfacción con el sueño (habitual)⁵.

• NOC: Dominio 1. Salud funcional. Clase A: mantenimiento de la energía. 0003: Descanso.
• 00031: Tiempo de descanso (3: moderadamente comprometido 5: no comprometido)⁶.
• NIC⁷:
• Campo 3: Conductual. Clase T: fomento de la comodidad psicológica. Intervención 5880: Técnica de relajación. Actividades:
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Campo 3: Conductual. Clase T: fomento de la comodidad psicológica. Intervención 5820: Disminución de la ansiedad. Actividades:
• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Escuchar con atención.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 

NANDA: Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 1: Infección. Diagnóstico 00004: Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel (procedimientos invasivos. Colocación de catéter intravenoso) y traumatismo tisular, defensas secundarias inadecuadas (disminuciones de la hemoglobina); y procedimientos invasivos⁵.

• NOC: Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud. Clase T: Control del riesgo y seguridad. 1924: Control del riesgo: proceso infeccioso⁶.
• 192405: identifica signos y síntomas del proceso infeccioso (2: raramente demostrado 4: siempre demostrado).
• 192408: Identifica conductas personales de factores asociados al riesgo de infección (1: nunca demostrado 4: siempre demostrado).
• NIC: Campo 4: Seguridad. Clase V: control de riesgos. Intervención 6540: Control de infecciones⁷. Actividades:
• Poner en práctica precauciones universales.
• Aislar a personas expuestas a enfermedades transmisibles.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

 

NANDA: Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Diagnóstico 00206: Riesgo de sangrado relacionado con aneurisma y efectos secundarios del tratamiento (cirugía)⁵.

• NOC: Dominio 2: Salud fisiológica. Clase E: cardiopulmonar. 0413: Severidad de la pérdida de sangre⁶.
• 041303: sangre manifiesta por el ano (5: ninguno 5: ninguno).
• 04135: hematemesis (5: ninguno 5: ninguno).
• 041308: Hemorragia postoperatoria (5: ninguno 5: ninguno)
• 041309: Disminución de la presión arterial sistólica (5: ninguno 5: ninguno).
• 041310: Disminución de la presión arterial diastólica (5: ninguno 5: ninguno).
• NIC: Campo 4: Seguridad. Clase V: Control de riesgos. Intervención 6680: Monitorización de los signos vitales ⁷. Actividades:
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
• Observar si hay pulso alternante.
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.

 

NANDA: Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Diagnóstico 00205: Riesgo de Shock relacionado con hipovolemia, hipotensión e infección⁵.

• NOC: Dominio 2: salud fisiológica. Clase E: cardiopulmonar. 0419: Severidad del shock: hipovolémico⁶.
• 041903: Disminución de la presión arterial sistólica (5: ninguno 5: ninguno).
• 041904: Disminución de la presión arterial diastólica (5 ninguno 5: ninguno).
• 041910: Aumento de la frecuencia respiratoria (5: ninguno 5: ninguno).
• 041920: Disminución de la diuresis (5: ninguno 5: ninguno).
• NIC: Campo 2: Fisiológico: complejo. Clase N: Control de la perfusión tisular. Intervención 4260: prevención del shock ⁷. Actividades:
• Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock.
• Administrar líquidos endovenosos mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas.

 

CONCLUSIÓN

La intervención quirúrgica de rotura de aneurisma aórtico abdominal supone un alto riesgo para la salud del paciente debido a las posibles complicaciones intraquirófano y postquirófano. La enfermería juega un papel fundamental en la valoración de las necesidades que el paciente tiene o pueda tener a lo largo de su estancia hospitalaria y domiciliaria, fijar unos objetivos y llevar a cabo una serie de actividades para asegurarnos que se cumplen los objetivos planteados. En este caso poniendo especial atención al control de infecciones, equilibrio hídrico, equilibrio de electrolitos, descanso y el riesgo de sangrado se ha conseguido dar de alta al paciente sin que se desarrollen complicaciones peri y postquirúrgicas con lo que hemos minimizado su estancia hospitalaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Esteban C, Lahoz C, Bellmunt Montoya S, et al. SEACV/SEA 2015: Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del Aneurisma de Aorta Abdominal. Angiología 2015;67(Supl.1):7-56.
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4. Hondares MC, Tuero CE, Triana ME, Hernández A, Viña H. Complicaciones postquirúrgicas en pacientes con aneurisma de la aorta abdominal operados electivamente. Rev Cubana Angiol Cir Vasc [internet]. 2021 [consultado 5 junio 2024]; 22 (2): 1-19. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372021000200006
5. Herdman, T.H. NANDA Internacional Diagnosticos enfermeros Definiciones y Clasificación. Barcelona: Elsevier, 2012-2014.
6. Sue Moorhead, Marion Jonhnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 5o ed. Barcelona: Elsevier, 2014.
7. Gloria M. Bulechek, Howard K.Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M.Wagner. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6o ed. Barcelona: Elsevier, 2014.