- Cristina Aréjula Tarongi. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Nuria Ramos Jiménez. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Elena Tambo Lizalde. Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 65 años de edad diagnosticado de cáncer de colon ingresa en urgencias por fuerte dolor abdominal y fiebre de unas horas de evolución. Tras ecografía abdominal se observa perforación de colon y es operado de urgencia realizando colectomía transversa y colocando colostomía. Tras terminar la intervención es derivado a UCI para continuar con cuidados postquirúrgicos.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NIC, NOC, colostomía, neoplasia de colon.
ABSTRACT
A 65-year-old patient diagnosed with colon cancer enters the ER for severe abdominal pain and a fever a few hours of evolution. After abdominal ultrasound, colon perforation is observed and is urgently operated on by performing transverse colectomy and placing colostomy. After completing the intervention he is referred to UCI to continue with post-surgical care.
KEY WORDS
NANDA, NIC, NOC, colostomy, colon neoplasm.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Enfermedad actual:
Paciente de 65 años de edad ingresa en UCI tras ser intervenido de perforación de colon secundaria a neoplasia de colon.
No tiene alergias conocidas
Antecedentes personales: dislipemia, hipertensión, diagnosticado de neo de colon hace unas semanas ( pendiente de cirugía).
Tto farmacológico habitual: simvastatina 40 (cena) bisoprolol 10 mg (1cp/24h) omeprazol 20mg (ce).
La situación del paciente al ingreso es la siguiente:
Hemodinámicamente estable con drogas vasoactivas, manteniendo tensiones medias de 75-80.
Sedorelajado, con NORTON de 7.
Respiratoriamente está IOT, conectado a respirador en modo IPPV al 50%, manteniendo saturaciones de oxígeno en torno a 96-97%.
Portador de drenajes tipo redón con vacio y débito serohemático en flanco derecho e izquierdo y sonda vesical con diuresis de aspecto y cantidad normal.
Portador de colostomía, por ahora no funcionante.
Herida quirúrgica abdominal con apósito limpio.
Se le extrae analitica completa, realiza RX y ECG en ritmo sinusal con FC: 68x, Tª 37,6 ºC.
Tras pasar las primeras horas estable empezamos destete, extubándolo posteriormente con éxito y respirando de forma autónoma con gafas nasales a 4lx min. Pasando a estar consciente y orientado y precisando rescates de analgesia para el dolor.
Posteriormente realizaremos la siguiente valoración de sus necesidades.
NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1.Necesidad de oxigenación:
Estado respiratorio: Portador de gafas nasales a 4lx manteniendo saturación en torno a 96-97% y frecuencia respiratoria de 20 rpm. No presenta secreciones ni ruidos o pitidos a la auscultación. Mucosa bucal hidratada y con buena coloración.
Estado circulatorio: Frecuencia cardiaca de 68 x´ con ritmo sinusal. Tensiones mantenidas con drogas vasoactivas en torno a 130/65. Es hipertenso y cumple con el régimen terapéutico en domicilio.
2.Necesidad de comer y beber:
Al ser intervenido de una cirugía abdominal se encuentra en dieta absoluta. Irá tolerando dieta poco a poco en días posteriores.
Portador de fluidoterapia y nutrición parenteral para asegurar su correcta hidratación y aporte de electrolitos y nutrientes necesarios.
Peso :75 kg y Talla: 1,73 cm. Previo al ingreso llevaba una dieta equilibrada.
3.Necesidad de eliminación:
Portador de sonda vesical Foley nº 14, con una diuresis de aspecto claro y un débito adecuado.
Portador de colostomía, no funcionante por el momento.
4.Necesidad de moverse y mantener la postura:
Se encuentra en reposo absoluto por orden médica.
Moviliza extremidades superiores e inferiores sin problemas.
5.Necesidad de dormir y descansar:
No logra conciliar el sueño, refiere dolor. Está preocupado por cómo va a evolucionar.
6.Necesidad de vestirse y desvestirse:
Precisa ayuda para movilizarse en la cama y acomodarlo.
7.Necesidad de mantener la temperatura corporal:
Afebril Tª: 36,8ºC.
8.Necesidad de estar limpio y aseado y proteger sus tegumentos:
Precisa ayuda para asearse en la cama.
9.Necesidad de evitar peligros:
Subimos las barandillas de la cama para mayor protección.
10.Necesidad de comunicación:
Se expresa sin dificultad. Consciente y orientado.
Demanda información sobre su estado de salud e inquietudes sobre el funcionamiento de la colostomía.
Vive con su mujer.
11.Necesidad para actuar según sus creencias y valores:
No valorable.
12.Necesidad de ocuparse para realizarse:
Demuestra en varias ocasiones la necesidad de levantarse pero debido a su estado ahora mismo le resulta imposible.
13.Necesidad de recrearse:
No valorable.
14.Necesidad de aprender:
Muestra interés por aprender los cuidados de la colostomía.
Una vez observadas las necesidades del paciente elaboramos un Plan de cuidados.
PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNÓSTICO: RIESGO DE INFECCIÓN:
Código diagnóstico: 00004.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Dominio: 11 Seguridad.
Clase: 1 Infección.
Necesidad: 9 Evitar peligros.
Patrón: I Percepción- Control de la salud.
NOC:
Control del riesgo: proceso infeccioso (1924).
Conocimiento: control de la infección (1842).
NIC:
Cuidados del catéter urinario (1876).
Control de infecciones (6540).
Protección contra las infecciones (6550).
ACTIVIDADES:
Vigilar el estado del catéter urinario, evitar que se acode o quede pinzado.
Tomar medidas de asepsia (lavado de manos, uso de guantes).
Cambio de apósito del catéter venoso de manera programada y/o siempre que lo observemos en mal estado.
Cura de zona de punción de catéter venoso de manera programada.
Evitar desconexiones innecesarias.
Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida, así como de cualquier enrojecimiento, edema, calor extremo, drenaje de la piel y membranas mucosas.
Vigilar el estado del estoma, coloración, temperatura y aspecto.
DIAGNÓSTICO: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C FACTORES MECÁNICOS:
Código diagnóstico: 00047.
Definición: Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis.
Dominio: 11 Seguridad protección.
Clase: 2 Lesión física.
Necesidad: Moverse y mantener buena postura.
Patrón: I Percepción-control de la salud.
NOC:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
NIC:
Vigilancia de la piel (3590).
Cuidados de la piel. Tratamiento tópico (3584).
Cuidados del paciente encamado (0740).
Manejo de presiones (3500).
Cuidados de la ostomía (0480).
ACTIVIDADES:
Mantener la piel periostomal limpia, seca y bien hidratada.
Evitar presiones cutáneas prolongadas favoreciendo la movilidad lo antes posible.
Cambios posturales si fueran precisos.
Observar la curación de la incisión/estoma.
DIAGNÓSTICO: AFRONTAMIENTO INEFICAZ:
Código diagnóstico: 00069
Definición: Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles
Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
Necesidad: 9 Seguridad
Patrón: X Afrontamiento/tolerancia al estrés
NOC:
Aceptación: estado de la salud (1300).
Autocuidado de la ostomía (1615).
NIC:
Administración de medicación oral (2304).
Apoyo emocional (5270).
Asesoramiento (5240).
Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801).
Control del estado de ánimo (5330).
ACTIVIDADES:
Ayudar al paciente a realizar los autocuidados.
Proporcionar apoyo mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Administrar medicación para disminuir el grado de ansiedad si fuera necesario.
DIAGNÓSTICO: DOLOR AGUDO:
Código diagnóstico: 00132.
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos.
Dominio: 12 Confort.
Clase: 1 Confort físico.
Necesidad: IX Seguridad.
Patrón: VI Cognitivo-perceptivo.
NOC:
Control del dolor (1605).
Nivel de dolor (2102).
Conocimiento: manejo del dolor (1843).
NIC:
Administración de analgésicos (2210).
Manejo del dolor (1400).
Apoyo emocional (5270).
ACTIVIDADES:
Observar claves no verbales de molestias.
Realizar valoración exhaustiva del dolor (localización, frecuencia, intensidad, duración).
Asegurarse de que el paciente recibe la medicación analgésica necesaria.
Proporcionar al paciente información sobre el dolor, sus causas, su frecuencia, du duración.
Monitorizar los signos vitales ante la presencia de dolor.
DIAGNÓSTICO: HIPERTERMIA:
Código diagnóstico: 00007.
Definición: Elevación de la temperatura por encima de lo normal.
Dominio: 11 Seguridad/protección.
Clase: 6 Termorregulación.
Necesidad: VII Temperatura.
Patrón: II Nutricional/metabólico.
NOC:
Control del riesgo: hipertermia (1922).
Hidratación (0602).
Termorregulación (0800).
NIC:
Administración de medicación (2300).
Aplicación de calor o frío (1380).
Manejo ambiental: confort (6482).
Monitorización de los signos vitales (6680).
Regulación de la temperatura (3900).
ACTIVIDADES:
Administración de antitérmicos.
Aplicar medios físicos.
Evitar abrigar en exceso al paciente y crear un ambiente confortable.
Vigilar constantes vitales y registrarlas.
CONCLUSIÓN
Los pacientes colostomizados tras la intervención quirúrgica requieren de un apoyo importante ya que supone un cambio que les afecta físico como emocionalmente. Es preciso comenzar con una buena educación sanitaria desde los primeros días. Valorando las necesidades de cada paciente y abordando un plan de cuidados individualizado. Manteniéndolo informado en todo momento de cuál será su evolución, acompañándolo y guiándose en los momentos del aseo, cambio de bolsa, en el control del dolor y ante cualquier incidencia que pueda surgir.
Estos pacientes suelen estar sometidos a un gran nivel de estrés por lo que el apoyo emocional es imprescindible, siendo en muchas ocasiones un gran olvidado. La enfermería tiene un gran trabajo que debe abordar en este aspecto. En el momento del alta es importante derivar a su enfermera del centro de salud para continuar con la educación sanitaria y apoyo emocional favoreciendo así una adaptación más eficaz a su nuevo día a día.
BIBLIOGRAFÍA
- North American nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones. 2009-2011. Elselvier. Madrid 2010.
- Moorhead S., Johnson M.; Mass M.; Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Bulecheck G.; Butcher H.; Dochterman J. y Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
